軀體體誘發(fā)電位SEP對重癥疾病監(jiān)護(hù)

1、軀體體誘發(fā)電位SEP對重癥疾病監(jiān)護(hù)一、記錄電極一、記錄電極按腦電圖國際按腦電圖國際10-2010-20系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)刺激上肢（正中）神經(jīng)時刺激上肢（正中）神經(jīng)時( (下圖下圖) )二、檢測指標(biāo)二、檢測指標(biāo) 潛伏期：峰間潛伏期（潛伏期：峰間潛伏期（IPLIPL）、起）、起始潛始潛 伏期（伏期（OLOL）、雙側(cè)潛伏期）、雙側(cè)潛伏期差。差。 波幅：左右對比波幅：左右對比 波形：左右對比波形：左右對比三、上肢三、上肢SEPSEP各波起源各波起源 N9N9臂叢電位臂叢電位 N11N11后根神經(jīng)沖動到下部頸髓后根神經(jīng)沖動到下部頸髓入口或入口或 楔束的傳導(dǎo)電位即頸髓楔束的傳導(dǎo)電位即頸髓后索非移行電位后

2、索非移行電位 N13N13頸髓后角突觸后近埸電位與頸髓后角突觸后近埸電位與頸延頸延交界處遠(yuǎn)埸電位綜合。交界處遠(yuǎn)埸電位綜合。 P14P14皮層電位：發(fā)生于丘腦及其緊皮層電位：發(fā)生于丘腦及其緊鄰的內(nèi)側(cè)丘系。鄰的內(nèi)側(cè)丘系。N18N18皮層下電位：起源于腦干核團(tuán)、皮層下電位：起源于腦干核團(tuán)、也認(rèn)為內(nèi)側(cè)丘系及丘腦核團(tuán)電位有也認(rèn)為內(nèi)側(cè)丘系及丘腦核團(tuán)電位有關(guān)。關(guān)。P27P27中央后區(qū)：一級體感皮層原生中央后區(qū)：一級體感皮層原生電位（電位（S1S1）有人報道頂葉病變）有人報道頂葉病變N20-P27N20-P27消失。消失。N35N35一級體感皮層（一級體感皮層（S1S1）與細(xì)胞有髓）與細(xì)胞有髓纖維有關(guān)的電位發(fā)

3、生器纖維有關(guān)的電位發(fā)生器P45P45頂葉為主的感覺皮層聯(lián)合區(qū)頂葉為主的感覺皮層聯(lián)合區(qū)N60N60經(jīng)腦干非特異上行突觸通路和經(jīng)腦干非特異上行突觸通路和皮層電位。皮層電位。四、上肢四、上肢SEPSEP對昏迷、對昏迷、 腦死亡監(jiān)測腦死亡監(jiān)測( (一一) )、昏迷、昏迷對昏迷和腦死亡的短潛伏期對昏迷和腦死亡的短潛伏期SEPSEP檢測檢測及監(jiān)測是近年來電生理研究的重及監(jiān)測是近年來電生理研究的重要進(jìn)展。經(jīng)對比研究，要進(jìn)展。經(jīng)對比研究，SEPSEP、BAEPBAEP對腦死亡判斷較對腦死亡判斷較EEGEEG更進(jìn)一步，且更進(jìn)一步，且SEPSEP比比BAEPBAEP更可靠，對預(yù)后不良的判更可靠，對預(yù)后不良的判斷更

4、準(zhǔn)確。斷更準(zhǔn)確。1、判斷昏迷預(yù)后的臨床標(biāo)準(zhǔn)：、判斷昏迷預(yù)后的臨床標(biāo)準(zhǔn)：按按GlasgowGlasgow標(biāo)準(zhǔn)對昏迷者存活的判標(biāo)準(zhǔn)對昏迷者存活的判斷發(fā)病后觀察斷發(fā)病后觀察6 6個月。個月。預(yù)后良好：指病后預(yù)后良好：指病后6 6個月功能恢復(fù)個月功能恢復(fù)良好，無殘疾或輕殘。良好，無殘疾或輕殘。預(yù)后不良：指重殘、植物狀態(tài)或死預(yù)后不良：指重殘、植物狀態(tài)或死亡。亡。2 2、判斷昏迷預(yù)后的短潛伏期、判斷昏迷預(yù)后的短潛伏期SEPSEP指標(biāo)：指標(biāo)：有人報道準(zhǔn)確率達(dá)有人報道準(zhǔn)確率達(dá)88% 88% 。（1 1）N18-P25N18-P25復(fù)合波：雙側(cè)消復(fù)合波：雙側(cè)消失者，無一例預(yù)后良好；一側(cè)消失者，無一例預(yù)后良好；一

5、側(cè)消失者大多數(shù)預(yù)后不良失者大多數(shù)預(yù)后不良。（2 2）N13-N20N13-N20（1818）峰間潛伏）峰間潛伏期：延長者多數(shù)預(yù)后不良、正常者期：延長者多數(shù)預(yù)后不良、正常者預(yù)后好預(yù)后好。（3 3）參考因素）參考因素: BAEP: BAEP保存者優(yōu)于保存者優(yōu)于缺失者；病因（外傷、顱內(nèi)出血優(yōu)缺失者；病因（外傷、顱內(nèi)出血優(yōu)于缺氧性腦病。如：心、肺源性）；于缺氧性腦病。如：心、肺源性）；年齡（青年優(yōu)于老年）年齡（青年優(yōu)于老年）。 備注：昏迷原因：有作者將檢測的備注：昏迷原因：有作者將檢測的昏迷病人分為四類即腦外傷、顱內(nèi)出昏迷病人分為四類即腦外傷、顱內(nèi)出血、急性缺氧性腦?。ㄐ?、肺源性）、血、急性缺氧性腦病

6、（心、肺源性）、其它（腦梗塞、腦積水、腦瘤、癲癇其它（腦梗塞、腦積水、腦瘤、癲癇發(fā)作后等）經(jīng)觀察均可按以上發(fā)作后等）經(jīng)觀察均可按以上N20-N20-P27-P27復(fù)合波觀察預(yù)后。僅有急性復(fù)合波觀察預(yù)后。僅有急性缺氧性腦病（心、肺源性）昏迷例缺氧性腦病（心、肺源性）昏迷例外，即使外，即使N20-P27N20-P27復(fù)合波保存，復(fù)合波保存，預(yù)后也差，存活率低。預(yù)后也差，存活率低。 提醒注意點(diǎn)：提醒注意點(diǎn)：1 1、檢測時間：至少在病后、檢測時間：至少在病后2-32-3天天檢測才有意義（有人報道檢測才有意義（有人報道4848小時）小時）。 2 2、多次隨訪檢測、多次隨訪檢測 3 3、結(jié)合臨床、結(jié)合臨床

7、( (二二) )、腦死亡、腦死亡 定義：指大腦皮層、皮層下和腦定義：指大腦皮層、皮層下和腦干等部位功能完全缺失；腦死亡的干等部位功能完全缺失；腦死亡的確定有主要意義（如確定復(fù)蘇及器確定有主要意義（如確定復(fù)蘇及器官移植術(shù)）官移植術(shù)）。1 1、臨床診斷腦死亡指標(biāo)、臨床診斷腦死亡指標(biāo)（1 1） 昏迷由不可逆腦病引起昏迷由不可逆腦病引起（2 2）無自主運(yùn)動）無自主運(yùn)動（3 3）各項腦干反射消失）各項腦干反射消失（4 4）自主呼吸停止）自主呼吸停止（5 5）血壓急劇下降至）血壓急劇下降至4040以下以下（6 6）腦血管造影）腦血管造影2 2次間隔次間隔2525分分鐘顱內(nèi)血管不顯影鐘顱內(nèi)血管不顯影2、腦死

8、亡的電生理標(biāo)志腦死亡的電生理標(biāo)志（1）EEG：過去認(rèn)為過去認(rèn)為EEG為電靜為電靜息可作為判斷腦死亡的指標(biāo)，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)息可作為判斷腦死亡的指標(biāo)，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)這種見解不夠全面，因為在某些非死這種見解不夠全面，因為在某些非死亡的情況（如大量巴比妥類藥物）亡的情況（如大量巴比妥類藥物）EEG也可電靜息；僅反應(yīng)皮層及皮層也可電靜息；僅反應(yīng)皮層及皮層下功能。下功能。（2）BAEP對腦死亡判斷有一定意對腦死亡判斷有一定意義（以下介紹），但由于義（以下介紹），但由于波往往不波往往不能引出，缺少刺激進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)的標(biāo)能引出，缺少刺激進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)的標(biāo)志，從而使應(yīng)用受一定限制志，從而使應(yīng)用受一定限制。（3）上肢上肢SEP：N9

9、均可引出，且均可引出，且正常（除外有周圍神經(jīng)損害或皮溫正常（除外有周圍神經(jīng)損害或皮溫過低使?jié)摲谘娱L過低使?jié)摲谘娱LN20-P27（N18-P27）復(fù)合波消失復(fù)合波消失。N13保保存（有作者統(tǒng)計達(dá)存（有作者統(tǒng)計達(dá)69%）與與N13神經(jīng)神經(jīng)發(fā)生源一致（可見橋腦廣泛壞死）；發(fā)生源一致（可見橋腦廣泛壞死）；N13消失可見頸髓消失可見頸髓2-3或或5-6水平水平橫貫性病損。橫貫性病損。 上肢上肢SEP在腦死亡時可檢出在腦死亡時可檢出N9，有時可檢出有時可檢出N13。說明刺激沖動已進(jìn)。說明刺激沖動已進(jìn)入軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的周圍或其較入軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的周圍或其較低的中樞部位（脊髓），對腦死亡低的中樞部位（

10、脊髓），對腦死亡的判斷更為可信，但必須結(jié)合臨床的判斷更為可信，但必須結(jié)合臨床。 腦干誘發(fā)電位腦干誘發(fā)電位( (BAEPBAEP) )的的 臨床監(jiān)護(hù)作用臨床監(jiān)護(hù)作用 一一、聽覺誘發(fā)電位分多類：聽覺誘發(fā)電位分多類： 聽覺系統(tǒng)在接受聲刺激從耳蝸聽覺系統(tǒng)在接受聲刺激從耳蝸毛細(xì)胞起至各極中樞都有相應(yīng)的電毛細(xì)胞起至各極中樞都有相應(yīng)的電活動。統(tǒng)稱聽覺誘發(fā)電位。如：耳活動。統(tǒng)稱聽覺誘發(fā)電位。如：耳蝸電位、腦干電位、原發(fā)聽皮層的蝸電位、腦干電位、原發(fā)聽皮層的誘發(fā)電位、耳周圍電位、皮層慢反誘發(fā)電位、耳周圍電位、皮層慢反應(yīng)等。其中潛伏期在應(yīng)等。其中潛伏期在10ms10ms以內(nèi)的一以內(nèi)的一連串電位屬早期反應(yīng)連串電位屬

11、早期反應(yīng), ,稱腦干電位稱腦干電位（BAEPBAEP）。）。二、二、 方法學(xué)方法學(xué)1、電 極 安 放 ： 因 其 振 幅 小 ， 在電 極 安 放 ： 因 其 振 幅 小 ， 在0.1uv 通常疊加千次以上（我們通常疊加千次以上（我們2000次）次）。2、典型者、典型者5個波：個波：各波起源：發(fā)生源在腦干同側(cè)各波起源：發(fā)生源在腦干同側(cè) 波：聽神經(jīng)顱外段動作電位波：聽神經(jīng)顱外段動作電位波：耳蝸核神經(jīng)元的突觸后波：耳蝸核神經(jīng)元的突觸后電位，與聽神經(jīng)顱內(nèi)段電活動電位，與聽神經(jīng)顱內(nèi)段電活動有關(guān)有關(guān) 波：內(nèi)上橄欖核及其場電波：內(nèi)上橄欖核及其場電位，與耳蝸核的電活動有關(guān)位，與耳蝸核的電活動有關(guān) 波：外側(cè)丘

12、系腹核的樹突波：外側(cè)丘系腹核的樹突突觸后電位突觸后電位 波：多數(shù)認(rèn)為下丘部大的波：多數(shù)認(rèn)為下丘部大的中央核團(tuán)區(qū)電活動有關(guān)中央核團(tuán)區(qū)電活動有關(guān) 波波：不穩(wěn)定：不穩(wěn)定3、觀察指標(biāo)：波形、刺激閾觀察指標(biāo)：波形、刺激閾值、潛伏期（絕對、峰間）、值、潛伏期（絕對、峰間）、 特性分析特性分析。三三、腦干誘發(fā)電位的臨床監(jiān)護(hù)腦干誘發(fā)電位的臨床監(jiān)護(hù) （一）、手術(shù)監(jiān)護(hù)（一）、手術(shù)監(jiān)護(hù)1 1、麻醉與術(shù)中其它因素對、麻醉與術(shù)中其它因素對BAEP影響影響文獻(xiàn)報道：苯巴比妥血液濃度文獻(xiàn)報道：苯巴比妥血液濃度增高至腦電圖呈等電位時增高至腦電圖呈等電位時BAEPBAEP正常。硫苯妥鈉正常。硫苯妥鈉（ThiopentalThi

13、opental）使使BAEPBAEP波幅下降，而潛伏期不波幅下降，而潛伏期不影響。氟烷影響。氟烷（HalothaneHalothane）。 氟烷氟烷（HalothaneHalothane）安氟醚安氟醚（EnfluranceEnflurance）用量過大時，對用量過大時，對、IPLIPL延長。體溫下降至延長。體溫下降至32-32-34 BAEP34 BAEP開始有改變，手術(shù)中開始有改變，手術(shù)中一過性高碳酸血癥、低碳酸血癥一過性高碳酸血癥、低碳酸血癥、低氧血癥對、低氧血癥對BAEPBAEP無明顯影響。無明顯影響。2 2、對后顱窩手術(shù)監(jiān)護(hù)、對后顱窩手術(shù)監(jiān)護(hù) 聽神經(jīng)瘤切出術(shù)：聽神經(jīng)瘤手聽神經(jīng)瘤切出術(shù)：

14、聽神經(jīng)瘤手術(shù)后，聽力保存率很低。為了改善術(shù)后，聽力保存率很低。為了改善這種情況，可用這種情況，可用BAEPBAEP監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)。BAEPBAEP改改變多在開始分離腫瘤至切除腫瘤及變多在開始分離腫瘤至切除腫瘤及切除以后。觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)中切除以后。觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)中BAEPBAEP消失消失者，術(shù)后聽力多喪失者，術(shù)后聽力多喪失。 其它后顱窩手術(shù)：如其它腫瘤和其它后顱窩手術(shù)：如其它腫瘤和血管瘤手術(shù)，小腦橋腦角腫瘤手術(shù)。血管瘤手術(shù)，小腦橋腦角腫瘤手術(shù)。發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)BAEPBAEP變化主要發(fā)生于術(shù)中操作，變化主要發(fā)生于術(shù)中操作，乳突后開顱術(shù)所致的頭位改變?nèi)橥缓箝_顱術(shù)所致的頭位改變（19821982年年GrundyGrun

15、dy等用等用BAEPBAEP監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)5454例小腦橋例小腦橋腦角腫瘤手術(shù)）腦角腫瘤手術(shù)）BAEPBAEP在術(shù)中可發(fā)生在術(shù)中可發(fā)生可逆變化，在麻醉中對可逆變化，在麻醉中對BAEPBAEP正?；蛞徽；蛞贿^性變化，此類術(shù)后聽力均保存。過性變化，此類術(shù)后聽力均保存。故認(rèn)為故認(rèn)為BAEPBAEP用于手術(shù)監(jiān)護(hù)可防止聽力用于手術(shù)監(jiān)護(hù)可防止聽力損傷。用于監(jiān)護(hù)相當(dāng)于前損傷。用于監(jiān)護(hù)相當(dāng)于前1- -21- -2代代的心電監(jiān)測，既普遍及必要的心電監(jiān)測，既普遍及必要。（二）（二）、對藥物副作用的監(jiān)測對藥物副作用的監(jiān)測 耳毒性藥物、抗癲癇藥（尤其耳毒性藥物、抗癲癇藥（尤其DPHDPH可使可使-波波IPLIPL延長，服

16、用延長，服用5 5年以年以上上BAEPBAEP異常達(dá)異常達(dá)76%76%）。）。（三）（三）、昏迷病人的監(jiān)護(hù)昏迷病人的監(jiān)護(hù)1 1、對昏迷病因有一定鑒別作用：、對昏迷病因有一定鑒別作用：（藥物中毒或腦干器質(zhì)性疾病）藥物（藥物中毒或腦干器質(zhì)性疾?。┧幬镏卸局卸綛AEPBAEP正常；腦干器質(zhì)性疾病正常；腦干器質(zhì)性疾病BAEPBAEP多異常；代謝性或中毒性昏迷，多異常；代謝性或中毒性昏迷，未引起腦干損傷未引起腦干損傷BAEPBAEP多正常（僅糖多正常（僅糖尿病酮癥高滲性昏迷尿病酮癥高滲性昏迷BAEPBAEP異常）根異常）根據(jù)結(jié)合臨床可判斷據(jù)結(jié)合臨床可判斷。2、對昏迷病人預(yù)后判斷：結(jié)對昏迷病人預(yù)后判斷：結(jié)

17、果表明預(yù)測率為果表明預(yù)測率為97%。多次。多次BAEP異常者，死亡率異常者，死亡率1/3、正常者多存活、消失者多死亡正常者多存活、消失者多死亡。 3、對顱腦外傷昏迷判斷：波對顱腦外傷昏迷判斷：波、缺失，預(yù)后不佳。如僅有缺失，預(yù)后不佳。如僅有PL及及IPL延長，預(yù)后相對較好。延長，預(yù)后相對較好。4、BAEP測試結(jié)合其它臨床研究如測試結(jié)合其它臨床研究如EEG對昏迷預(yù)后判斷對昏迷預(yù)后判斷：EEG為電靜為電靜息而息而BAEP正常提示昏迷可能藥物中正常提示昏迷可能藥物中毒可恢復(fù)，毒可恢復(fù)，EEG、BAEP均異常提示均異常提示昏迷難以逆轉(zhuǎn)昏迷難以逆轉(zhuǎn)。但是BAEPBAEP對昏迷預(yù)后判斷也有其它對昏迷預(yù)后判斷也有其它因素制約：本人因素、外界因素等盡因素制約：本人因素、外界因素等盡量結(jié)合臨床判斷。量結(jié)合臨床判斷。( (四四) )、腦死亡的監(jiān)測、腦死亡的監(jiān)測對臨床符合腦死亡者對臨床符合腦死亡者BAEP表現(xiàn)表現(xiàn)1、BAEP各波均無法引出各波均無法引出: : 多數(shù)多數(shù)2、僅見僅見波，占波