燃?xì)夤艿揽⒐べY料模板

1、附錄A：交工技術(shù)文件表格模板序號文件名稱1封面2卷內(nèi)目錄3圖紙會審記錄4設(shè)計交底會議紀(jì)要5施工組織設(shè)計（方案）報審表6工程開工報審表7開工報告8技術(shù)、安全及文明施工交底記錄9工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報審表10材料、構(gòu)配件及設(shè)備檢查記錄11合格證匯總表12材料、構(gòu)配件及設(shè)備合格證粘貼單13特種工登記表14特種工上崗證復(fù)印件粘貼單15施工測量放線記錄16工序質(zhì)量報驗單17閥門試驗記錄18溝槽開挖驗收記錄19溝槽回填、示蹤線及警示標(biāo)志施工檢查記錄20管道焊縫分布單線圖21PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄22PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄23全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表24鋼制管道焊接檢查記錄25鋼制管道焊縫返修

2、檢查記錄26焊口無損檢測情況統(tǒng)計表27埋地鋼質(zhì)管道補口、補傷及防腐層質(zhì)量檢查記錄28隱蔽工程驗收記錄29管道除銹、刷漆檢查記錄30管道、管件及附屬設(shè)施安裝檢查記錄31調(diào)壓裝置及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄32設(shè)備及附件防雷接地測試記錄33管道系統(tǒng)吹掃記錄34室外燃?xì)夤艿缽姸仍囼炗涗?5室外燃?xì)夤艿绹?yán)密性試驗記錄36室內(nèi)燃?xì)夤艿缽姸仍囼炗涗?7室內(nèi)燃?xì)夤艿绹?yán)密性試驗記錄38犧牲陽極埋設(shè)檢查記錄39測試樁安裝記錄40犧牲陽極電參數(shù)測試記錄41交工設(shè)備及材料一覽表42定向鉆測量成國圖43定向鉆測量成果表44工程竣工報驗單45竣工驗收單46變更洽商單47現(xiàn)場簽證單48竣工報告49工程交接單50工程托管單（適

3、用于未通氣項目） 華潤燃?xì)庥邢薰痉?面案卷號： 第 / 卷 第 / 冊工程名稱：工程編號：卷 名：歸檔時間：保存期限：施工單位（蓋章）：簽字：日期：年 月 日監(jiān)理單位（蓋章）：簽章：日期：年 月 日建設(shè)單位（蓋章）：簽字：日期：年 月 日卷 內(nèi) 目 錄第 頁/共 頁序號資料名稱數(shù)量頁次備注編制人： 年 月 日審核人：年 月 日圖紙會審記錄（共 頁）工程名稱工程編號會審地點會審時間會審范圍項目情況會審意見記錄序號會審意見會審確定1設(shè)計方案中的燃?xì)庠O(shè)施、設(shè)備布置是否符合業(yè)主單位的用氣需求。是 否2設(shè)計方案是否可行、經(jīng)濟合理、便于后期安裝操作、維修。是 否3氣源引入方案是否切實可行，預(yù)留燃?xì)夤艿朗?/p>

4、否合理。是 否4燃?xì)夤艿馈⑷細(xì)夤芗?、燃?xì)庹{(diào)壓器、燃?xì)庥嬃勘砭?、支架等燃?xì)庠O(shè)施、設(shè)備選型是否合理。是 否5燃?xì)夤艿馈⑷細(xì)夤芗?、燃?xì)庹{(diào)壓器、燃?xì)庥嬃勘砭摺⒅Ъ艿热細(xì)庠O(shè)施、設(shè)備，在設(shè)計圖紙中設(shè)計的位置是否科學(xué)、合理。是 否6其他：是 否與會人員單位名稱姓名本項目中的職責(zé)參加會審人員施工單位監(jiān)理單位設(shè)計單位建設(shè)單位業(yè)主單位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日設(shè)計交底會議紀(jì)要工程名稱工程編號交底地點交底時間交底范圍會議紀(jì)要1、設(shè)計意圖、設(shè)計特點、設(shè)計工藝布置與工藝要求介紹；2、設(shè)計圖紙預(yù)留孔洞、管位等設(shè)置正確且符合業(yè)主單位要求；3、設(shè)計圖紙內(nèi)的燃?xì)夤芫€與業(yè)主單位建設(shè)的其他管線或設(shè)備或建構(gòu)筑

5、物安全間距符合規(guī)范要求，且施工過程中竣工驗收前，業(yè)主單位應(yīng)確保燃?xì)夤芫€與其他管線或設(shè)備或建構(gòu)筑物的安全間距；4、設(shè)計內(nèi)容滿足業(yè)主單位的生產(chǎn)、檢修需求； 5、施工過程中燃?xì)夤芫€遭遇第三方破壞時，由業(yè)主單位承擔(dān)相關(guān)維修費用；其他：參加設(shè)計交底人員設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位業(yè)主單位 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱： 工程編號：我方已根據(jù)施工合同及其他有關(guān)規(guī)定完成了 的施工組織設(shè)計（方案）編制，本次申報內(nèi)容系第 次申報，申報內(nèi)容已經(jīng)我公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：施工組織設(shè)計/施工方案項目部（章）項目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)

6、理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見：項目監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見：建設(shè)單位（章）工程管理員： 日 期： 工程開工報審表工程名稱： 工程編號：我方承擔(dān)的 工程，已完成了開工前各項工作，具備了開工條件，申請于 年 月 日開工，請核準(zhǔn)。附件： 項目部 (章）項目經(jīng)理： 日 期： 審核意見：項目監(jiān)理單位(章)總監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見：建設(shè)單位（章）工程管理員： 日 期： 開工報告工程名稱工程編號建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位設(shè)計單位計劃開工日期計劃竣工日期工期（日歷日）工程概況開工條件具備性審查o 施工組織設(shè)計和技術(shù)方案已審批o 設(shè)計交底及圖紙會審已完成

7、o 施工放線已報驗o 材料、勞動力、機械設(shè)備已按計劃進(jìn)場o 施工管理人員配備到位o 施工現(xiàn)場道路、水、電、通訊等已達(dá)到開工條件o 安全措施、文明施工措施已建立建全o 開工前的建設(shè)手續(xù)已辦妥o 其他： 施工單位意見：施工單位（蓋章）簽字：年 月 日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理單位（蓋章）簽字年 月 日建設(shè)單位意見：建設(shè)單位（蓋章）簽字：年 月 日技術(shù)、安全及文明施工交底記錄工程名稱工程編號施工單位日 期交底內(nèi)容：結(jié)合本工程特點，特做如下設(shè)計技術(shù)交底。1、工程項目概況；2、設(shè)計意圖、設(shè)計思路及設(shè)計方案；3、現(xiàn)場危險源辨識及控制措施，現(xiàn)場安全管理相關(guān)注意事項；4、關(guān)鍵工序、特殊工序、質(zhì)量控制點的相關(guān)注意事項；

8、5、施工單位、監(jiān)理單位應(yīng)按設(shè)計圖紙及相關(guān)規(guī)范進(jìn)行施工和監(jiān)理；6、業(yè)主單位應(yīng)為設(shè)計方案實施協(xié)調(diào)解決施工現(xiàn)場相關(guān)困難事項；7、施工人員未經(jīng)安全知識教育及培訓(xùn)，不得進(jìn)行施工現(xiàn)場；8、進(jìn)入施工現(xiàn)場必須穿戴好勞保用品。如：安全帽、安全帶、防滑鞋等；9、在操作中，應(yīng)堅守工作崗位，嚴(yán)禁酒后操作；10、特種工（電工、電焊工、起重工等）必須持證上崗；11、其他未盡事宜，參照城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計規(guī)范（GB 50028-2006）等規(guī)范執(zhí)行；12、其他： 交底人（設(shè)計單位、建設(shè)單位）接受交底人（監(jiān)理單位、施工單位、業(yè)主單位）工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報審表工程名稱： 工程編號：致： （監(jiān)理機構(gòu)）于 年 月 日運抵現(xiàn)場，擬用于工

9、程 部位的 （工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備），經(jīng)我方檢驗合格，現(xiàn)將相關(guān)資料報上，請予以審查。附件：£ 工程材料、構(gòu)配件或設(shè)備清單£ 質(zhì)量證明文件£ 自檢結(jié)果£本次報審內(nèi)容系第 次報審項目部（章）項目經(jīng)理： 日 期： 審查意見： 經(jīng)檢查，上述 （工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備）， （符合/不符合）設(shè)計文件和規(guī)范的要求， （準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許）進(jìn)場， （同意/不同意）使用于擬定部位。項目監(jiān)理單位（章）專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見：建設(shè)單位（章）工程管理員： 日 期： 材料、構(gòu)配件及設(shè)備檢查記錄工程名稱工程編號序號名稱規(guī)格型號數(shù)量單位生產(chǎn)廠家檢查記錄檢查方式檢查結(jié)果施工單

10、位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日合格證匯總表工程名稱工程編號匯總?cè)掌谛蛱栔鞑募霸O(shè)備名稱規(guī)格型號單位數(shù)量生產(chǎn)廠名出廠日期及批號施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日材料、構(gòu)配件及設(shè)備合格證粘貼單工程名稱工程編號粘貼處：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日特種工登記表工程名稱工程編號施工單位序號姓名合格證號項目（代號）有效期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年

11、月 日特種工上崗證復(fù)印件粘貼單工程名稱工程編號粘貼處：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日施工測量放線記錄工程名稱工程編號放線部位放線班組儀器名稱及型號放線日期放線記錄（附圖）：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日工序質(zhì)量報驗單工程名稱： 工程編號：茲報驗： 1設(shè)備安裝 2溝槽開挖 3管道組對、焊接 4樓幢立管、戶內(nèi)安裝 5陰級保護 6管道除銹、刷漆 7電氣、儀表安裝 8管道吹掃、通球、干燥 9管道試壓、氣密 10溝槽回填 11警示帶（樁）、示蹤線 12設(shè)備及附件防雷接地測試 13 埋地管補口、防腐層檢查 14 子分部/分項/檢驗批名稱： 部位： 驗收時間：

12、 項目部（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及情況記錄：1、收到施工相應(yīng)自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、檢查人： 日 期： 審查意見：可進(jìn)行后續(xù)施工。核驗未通過，不得進(jìn)入下道工序施工，整改后再報。監(jiān)理單位（章）專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 審查意見：建設(shè)單位（章）：工程管理員： 日 期： 閥門試驗記錄工程名稱工程編號名稱型號規(guī)格數(shù)量公稱壓力（MPa）外觀檢查強度試驗嚴(yán)密性試驗試驗結(jié)果試壓介質(zhì)壓力（MPa）時間（分鐘）試壓介質(zhì)壓力（MPa）時間（分鐘）施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日溝槽開挖驗收記錄工程名稱工程編號管溝位置開挖方式地下水位起止點樁號/位

13、置檢查點樁號/位置管徑土質(zhì)類別管溝開挖寬度（米）管溝實際挖深（米）設(shè)計管底埋深（米）支撐、擋板情況起止上口下口管溝檢查情況中心偏移實長溝內(nèi)積水、雜物施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日溝槽回填、示蹤線及警示標(biāo)志施工檢查記錄工程名稱工程編號序號檢查位置或范圍 質(zhì)量情況檢查項目1管道規(guī)格2回填長度（米）3槽底和回填土質(zhì)4示蹤線鋪設(shè)情況檢查5示蹤線帶電檢查結(jié)果6管道兩側(cè)及管頂以上0.5m內(nèi)回填及夯實情況7警示帶鋪設(shè)情況檢查8距管頂0.5m以上的回填及夯實情況9地面標(biāo)志樁/警示牌檢查結(jié)果10地貌或路面恢復(fù)情況11閥井規(guī)格及數(shù)量（個）12閥井處示蹤線檢查情況附注及簡圖：施工單位監(jiān)理單位

14、建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日管道焊縫分布單線圖工程名稱 工程編號 管道材質(zhì)焊接材料焊口數(shù)量繪圖日期示意圖： 施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日注：示意圖應(yīng)按比例畫出單線圖,標(biāo)示出樁號（部位）、焊縫相對位置及焊縫編號。PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規(guī)格加熱電壓（伏特）承插深度（毫米）加熱時間（秒）冷卻時間（秒）質(zhì)量檢查結(jié)果施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規(guī)格對口合格情況加熱時間（秒）冷卻時間(秒)翻邊寬度(毫米)翻邊高度(毫

15、米)錯邊(毫米)表面有無缺陷翻邊切除檢查質(zhì)量檢查結(jié)果施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表工程名稱 工程編號粘貼處：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日鋼質(zhì)管道焊接檢查記錄工程名稱工程編號檢查部位、區(qū)段管道材質(zhì)焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規(guī)格固定或轉(zhuǎn)動焊口焊接方法焊接材料外觀質(zhì)量檢查結(jié)果無損檢測方法焊縫等級無損檢測結(jié)果施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日鋼質(zhì)管道焊縫返修檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號返修日期返修原因返修次數(shù)管道規(guī)格焊接方法焊接材料外觀質(zhì)量檢查結(jié)果無損檢測方法無損檢測結(jié)果施工單位

16、監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日焊口無損檢測情況統(tǒng)計表工程名稱工程編號管線長度（米）焊口總數(shù)（道）探傷比例要求（%）探傷口數(shù)（道）焊工編號或姓名此焊工焊接的焊口總數(shù)一次焊接焊縫返修合格焊口數(shù)焊接一次合格率焊縫等級（數(shù)量）合格焊口數(shù)焊縫等級（數(shù)量）施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日注：探傷報告應(yīng)附在表后。埋地鋼質(zhì)管道補口、補傷及防腐層質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號補口材料補口材料規(guī)格補口材料厚度（毫米）補口搭接寬度（毫米）電火花檢測電壓（kV）補口/補傷位置（焊口編號或范圍）補口位置除銹檢查補口位置外觀檢查補傷材料補傷位置外觀檢查電火花檢測防腐層粘結(jié)力檢測檢查結(jié)論

17、補傷棒補傷片熱收縮帶施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日隱蔽工程驗收記錄工程名稱工程編號隱蔽工程名稱檢查日期隱蔽部位隱蔽方法檢查內(nèi)容與結(jié)果說明或簡圖施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日管道除銹、刷漆檢查記錄工程名稱工程編號除銹除銹方式使用工具及材料檢查的管道規(guī)格及長度除銹質(zhì)量檢查刷漆底漆材料底漆涂刷遍數(shù)面漆材料面漆涂刷遍數(shù)檢查位置/范圍檢查結(jié)果檢查內(nèi)容刷漆前檢查無油污物無氧化皮無浮銹刷漆質(zhì)量檢查涂層均勻，顏色一致涂膜附著牢固，沒有脫落、皺紋、針孔等缺陷涂層完整，沒有損壞、流淌施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日管道、管件及附屬設(shè)施安裝檢查記

18、錄工程名稱工程編號檢查范圍施工及檢查情況檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注管道連接質(zhì)量管道安裝牢固，橫平豎直。支架安裝平整、牢固，排列整齊，緊密接觸。套管安裝套管內(nèi)無接頭，管口平整、固定、牢固，封口光滑，兩端與墻面平齊。引入管安裝安裝位置滿足設(shè)計要求，防腐層表面整齊，搭接均勻、無褶皺。管道和金屬支架涂漆附著良好，色澤一致，無流淌及污染現(xiàn)象。計量表安裝安裝平整，表前閥關(guān)閉。管件、附件及閥門安裝設(shè)計要求和相關(guān)規(guī)范法蘭連接法蘭連接平行度1.5%D且2mm，安裝牢固施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日調(diào)壓設(shè)施及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號調(diào)壓設(shè)施調(diào)壓箱生產(chǎn)廠家數(shù)量規(guī)格型號調(diào)壓柜生產(chǎn)廠家數(shù)

19、量規(guī)格型號安裝檢查記錄序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)論1安裝位置符合圖紙、規(guī)范要求2法蘭連接3管道水平度4管道垂直度5調(diào)壓器安裝高度6放散管高度7基礎(chǔ)檢查8圍欄檢查閥門井規(guī)格型號閥門材質(zhì)數(shù)量 座閥門井檢查記錄序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)論1位置2閥門井砌筑3井內(nèi)閥門安裝施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日設(shè)備及附件防雷接地測試記錄工程名稱測試儀器名稱測試儀器型號測試人監(jiān)測人接地類別及要求接地類型及標(biāo)準(zhǔn)阻值編號接地位置或設(shè)備名稱實測阻值（）季節(jié)系數(shù)測試結(jié)果測試日期備注工作接地412重復(fù)接地1012345防雷接地3012345保護接地412345施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日管

20、道系統(tǒng)吹掃記錄工程名稱工程編號序號起止樁號或位置管道長度(米)管道規(guī)格吹掃壓力（MPa）吹掃介質(zhì)吹掃次數(shù)氣流速度（米/秒）吹掃檢查結(jié)果備注吹掃后管線管件（含墊片、盲板等）復(fù)位情況檢查：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日室外燃?xì)夤艿缽姸仍囼炗涗浌こ堂Q工程編號試壓范圍檢查結(jié)果檢查內(nèi)容試壓日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日分段長度（米）設(shè)計壓力（MPa）試驗壓力（MPa）試壓介質(zhì)試壓用表具壓力表編號(分開寫)壓力表量程壓力表精度等級試壓前檢查壓力表有效期至(分開寫)試壓方案得到批準(zhǔn)管道焊接、清掃合格管道回填情況升至50%試驗壓力時初檢（有無泄漏或管道變形）穩(wěn)壓時間（分鐘）

21、壓力表讀數(shù)（穩(wěn)壓后，開始觀察時）觀察時間（分鐘）壓力表讀數(shù)（觀察結(jié)束時）壓降試驗過程中出現(xiàn)的問題及處理措施試壓結(jié)論施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日室外燃?xì)夤艿绹?yán)密性試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍設(shè)計壓力試壓壓力試壓介質(zhì)壓力表編號壓力表量程壓力表精度等級壓力表有效期至壓力表數(shù)量試驗開始時間年 月 日 時 分試驗開始時大氣壓試驗結(jié)束時間年 月 日 時 分試驗結(jié)束時大氣壓序號時間壓力表讀數(shù)（MPa）管內(nèi)介質(zhì)溫度（）序號時間壓力表讀數(shù)（MPa）管內(nèi)介質(zhì)溫度（）0131142153164175186197208219221023112412修正計算及試壓結(jié)論P=H1+B1）-（H

22、2+B2）×（273+t1)/(273+t2), 當(dāng)P133Pa 時視作合格。施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日室內(nèi)燃?xì)夤艿缽姸仍囼炗涗浌こ堂Q工程編號試壓范圍檢查結(jié)果檢查內(nèi)容試壓日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日設(shè)計壓力（ MPa / Pa ）試驗壓力（MPa）試壓介質(zhì)試壓用表具壓力表類型彈簧壓力表數(shù)字式壓力計彈簧壓力表數(shù)字式壓力計彈簧壓力表數(shù)字式壓力計壓力表編號壓力表量程壓力表精度等級試壓前檢查壓力表有效期至試壓方案得到批準(zhǔn)管道安裝、質(zhì)量滿足規(guī)范要求管道已吹掃干凈與無關(guān)系統(tǒng)隔離，有明顯的標(biāo)識穩(wěn)壓時間（分鐘）壓力表讀數(shù)壓降試驗過程中出現(xiàn)的問題及處理措施試壓

23、結(jié)論施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日室內(nèi)燃?xì)夤艿绹?yán)密性試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍 檢查結(jié)果檢查內(nèi)容試壓日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日設(shè)計壓力（ MPa / Pa ）試驗壓力（MPa）試壓介質(zhì)試壓用表具壓力表類型彈簧壓力表數(shù)字式壓力計U形水壓力計U形水銀壓力計彈簧壓力表數(shù)字式壓力計U形水壓力計U形水銀壓力計彈簧壓力表數(shù)字式壓力計U形水壓力計U形水銀壓力計彈簧壓力表數(shù)字式壓力計U形水壓力計U形水銀壓力計壓力表量程彈簧、電子式壓力表精度等級U形壓力計最小分格值試壓前檢查壓力表有效期至強度試驗已合格穩(wěn)壓時間（分鐘）壓力表讀數(shù)壓降試驗過程中出現(xiàn)的問題及處

24、理措施試壓結(jié)論施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日犧牲陽極埋設(shè)檢查記錄工程名稱工程編號陽極組編號陽極埋設(shè)位置犧牲陽極陽極埋深（米）填包料重量（公斤）各接點質(zhì)量及絕緣情況結(jié)論型號數(shù)量（個）施工說明及簡圖：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日測試樁安裝記錄工程名稱工程編號測試電纜情況電纜型號電纜長度（米）焊點處理焊點防腐焊接形式焊接時間測試樁安裝樁號埋深（米）測試頭固定安裝時間參比電極安裝規(guī)格、型號組合形式位置埋深（米）安裝時間工程內(nèi)容：監(jiān)理檢查意見：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日犧牲陽極電參數(shù)測試記錄工程名稱工程編號陽極組編號陽極埋設(shè)位置管道開路電位（V）管道保護電位（V）陽極開路電位（V）陽極組輸出電流（mA）陽極接地電阻（）陽極埋設(shè)處土壤電阻（·m）測試結(jié)論施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日交工設(shè)備及材料一覽表工程名稱工程編號序號名稱規(guī)格型號單位工程使用量備注施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日定向鉆測量成果圖工程名稱工程編號施工單位工程地點項目負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員司鉆員導(dǎo)向員入土點坐標(biāo)入土角（度）出土點坐標(biāo)出土角（度）平面簡圖：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年 月 日年 月 日年 月 日定向鉆測量成果表工程名稱工程編號施工單位工