抗血栓藥物的臨床應(yīng)用與案例分析

1、1抗血栓藥物的臨床應(yīng)用與案例分析抗血栓藥物的臨床應(yīng)用與案例分析山東省千佛山醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院牟燕牟燕2抗栓藥物抗栓藥物n抗血小板藥物抗血小板藥物n抗凝血藥抗凝血藥n溶栓藥溶栓藥腎上腺素腎上腺素膠原膠原凝血酶凝血酶ADP花生四稀酸花生四稀酸血栓烷血栓烷A2GPIIb-IIIa受體受體替羅非班替羅非班抗血小板藥物作用機理抗血小板藥物作用機理氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林阿司匹林作用機制：阿司匹林作用機制：5n小劑量的阿司匹林發(fā)揮的是抗栓作用qCOX-1qCOX-26阿司匹林的臨床應(yīng)用阿司匹林的臨床應(yīng)用n阿司匹林在動脈硬化性心血管病一級預(yù)防中的阿司匹林在動脈硬化性心血管病一級預(yù)防中的應(yīng)用：應(yīng)用：

2、q將10年冠心病風(fēng)險10%的人群具體分為下列三組：nA.高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定(50歲，有靶器官損害，有糖尿病)；nB.2型糖尿病患者，40歲，并一項高危因素（早發(fā)CVD家族史，吸煙，高血壓，超重與肥胖，蛋白尿，血脂異常）；nC.有三項及以上高危因素者（50歲，血脂異常，吸煙，肥胖，早發(fā)CVD家族史）。q建議在上述人群應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防，劑量為75-100 mg/d，長期應(yīng)用。7n在缺血性心臟病患者的應(yīng)用：在缺血性心臟病患者的應(yīng)用：q將需要應(yīng)用阿司匹林治療的CVD患者分為兩種情況：nA.長期應(yīng)用阿司匹林75-150 mg/d（單用一種抗血小板藥）進(jìn)行二級預(yù)防的患者，包括慢性穩(wěn)定型心絞痛

3、、AMI后、冠脈搭橋術(shù)后、外周血管病、糖尿病合并心血管病患者，以及部分心房顫動和部分瓣膜置換術(shù)后的患者；nB.CVD血栓高?；颊呷缂毙怨诿}綜合征（ACS）患者，必須應(yīng)用阿司匹林加氯吡格雷（兩種抗血小板藥）治療，負(fù)荷量為各300 mg/d，維持量為阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。氯吡格雷與阿司匹林短期合用的療效在ACS和PCI患者優(yōu)于阿司匹林單用。不做PCI的ACS患者兩藥合用至少1個月，而在PCI治療的患者,兩藥的合用應(yīng)維持6-12個月。8n在心房顫動患者的應(yīng)用在心房顫動患者的應(yīng)用q根據(jù)情況使用阿司匹林和華法林進(jìn)行抗栓。q心力衰竭、高血壓、年齡75歲、糖尿病、既往卒中或一過性

4、腦缺血發(fā)作（TIA）史為心房顫動患者發(fā)生腦卒中的5種危險因素。n如果沒有上述任何危險因素，心房顫動患者年卒中的發(fā)生率低于1%，可單用阿司匹林75-150mg/d抗栓治療；n如果有前4個危險因素中的一個，年卒中的發(fā)生率約1.5%，可選擇阿司匹林或者華法林鈉抗栓治療；n如果有卒中或一過性腦缺血發(fā)作史或任何兩個以上危險因素，年卒中的發(fā)生率2.5%，均應(yīng)選擇華法林鈉抗栓治療。 9n在深靜脈血栓中的應(yīng)用在深靜脈血栓中的應(yīng)用q目前阿司匹林并不推薦用于靜脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療。10阿司匹林使用中的注意事項使用中的注意事項n阿司匹林主要的不良反應(yīng)有：出血并發(fā)癥，胃腸道刺激癥狀等。因此對于既往有胃腸道出血病史或

5、需要服用較大劑量阿司匹林的患者，加用胃黏膜保護(hù)劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑有助于減少胃腸道出血并發(fā)癥。n對于急性期患者，首劑阿司匹林300mg，如果是腸溶片需要嚼服。n當(dāng)使用低劑量阿司匹林治療的患者需要長期應(yīng)用非甾體類抗炎藥（COX-2 抑制劑）時，應(yīng)注意其可能存在的對心血管的影響。n關(guān)于“阿司匹林抵抗”，目前尚無明確的定義和診斷方法，尚無測定患者血小板功能以評價阿司匹林抗血小板作用的建議。11氯比格雷氯比格雷n作用機制作用機制q氯比格雷為ADP受體拮抗劑，是噻吩吡啶類藥。主要通過選擇性地與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)的ADP受體結(jié)合而不可逆地抑制血小板的聚集。它們并不影響環(huán)氧化酶活性，但能

6、夠減弱其它激活劑通過血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集。q氯吡格雷也可抑制由切變應(yīng)力引起的血小板聚集，對已形成的血小板血栓能夠產(chǎn)生去聚集作用。q由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用強而持久，通常停藥后仍持續(xù)7到10天。12n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用q患有心、腦血管或外周動脈疾病的高危病人，如果對低劑量阿司匹林有禁忌，可以使用氯比格雷替代治療。q2007年美國STEMI指南建議：n無論患者是否進(jìn)行溶栓或再灌注，都應(yīng)給與阿司匹林聯(lián)合氯比格雷75mg/d口服（證據(jù)A），氯比格雷至少應(yīng)用14天（證據(jù)B）；n對已口服氯比格雷計劃CABG術(shù)者，除非出血風(fēng)險超過緊急血運重建，否則應(yīng)給與氯比格雷5-7天（證

7、據(jù)B）；n對于75y者，對已行溶栓或者未進(jìn)行再灌注治療者，300mg復(fù)合劑量的氯比格雷是合理的（證據(jù)C）；n不管是否行溶栓或者行再灌注治療者，口服75mg/d的氯比格雷進(jìn)行維持治療（如1年）是合理的（證據(jù)C）。13藥物藥物 開始治療藥開始治療藥物物 PCIPCI期間期間 PCIPCI后后 出院后出院后 接受開始接受開始治療藥物治療藥物者者 未接受開未接受開始治療藥始治療藥物者物者 阿司匹阿司匹林林 162-325mg腸溶劑口服或者嚼碎 無需額外治療 162-325mg腸溶劑口服或者嚼碎 接受BMS者，162-325mg至少1m，SES至少3m,PES至少6m，然后阿司匹林長期75-162mg/

8、d口服 接受BMS者，162-325mg至少1m，SES至少3m,PES至少6m，然后阿司匹林長期75-162mg/d口服 氯比格氯比格雷雷 300-600mg負(fù)荷量，然后75mg/d維持 300mg負(fù)荷量 300-600mg負(fù)荷量口服 BMS：75mg至少1m，理想1年。DES：75mg至少1年 BMS：75mg至少1m，理想1年。DES：75mg至少1年。 20072007年美國年美國UA/NSTEMIUA/NSTEMI治療指南建議：治療指南建議：14n使用中的注意事項使用中的注意事項q氯吡格雷的耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用，盡管已有血栓性血小板減少性紫癜的個案報道，但多數(shù)可治愈。

9、需要注意的是，應(yīng)避免與其它可引起血栓性血小板減少性紫癜的藥物合用。q關(guān)于“氯比格雷抵抗”，目前尚無明確的定義和診斷方法。15GPIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑n單克隆抗體，Abciximab（阿昔單抗）n肽類抑制劑，Eptifibatide（埃替非巴肽）n非肽類抑制劑，靜脈的Tirofiban（替羅非班）16n作用機制作用機制qGPIIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同通路，阻斷GPIIb/IIIa受體即可消除任何激活劑引起的血小板聚集。17n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用qACS和PCI的高?；颊咧锌梢耘c阿司匹林、氯比格雷聯(lián)合應(yīng)用，可減少冠心病事件發(fā)生率，改善患者癥狀和預(yù)后。q2007國外UA/

10、NSTEMI指南中建議： 藥物 開始治療藥物 PCI期間 PCI后 接受開始治療藥物者 未接受開始治療藥物者 替羅非班 負(fù)荷量0.4ug/kg/min靜滴30分鐘，繼以0.1ug/kg/min維持,腎功不全者減半 繼續(xù)應(yīng)用 負(fù)荷量0.4ug/kg/min靜滴30分鐘，繼以0.1ug/k g /min維持, 腎功不全者減半 連續(xù)至術(shù)后18-24h 18n使用中的注意事項使用中的注意事項q替羅非班經(jīng)腎臟排泄，血漿清除率明顯受腎功能損害的影響。因此應(yīng)用替羅非班要注意腎功能的問題，建議連續(xù)應(yīng)用不要超過24小時。q注意聯(lián)合抗血小板治療后的出血問題。19抗栓藥物抗栓藥物n抗血小板藥物抗血小板藥物n抗凝血藥

11、抗凝血藥n溶栓藥溶栓藥20抗凝血藥物抗凝血藥物n凝血酶直接抑制劑：水蛭素n凝血酶間接抑制劑：肝素和低分子肝素為主要依賴AT的凝血酶抑制劑n維生素K拮抗劑：華法林21肝素肝素n作用機制作用機制精氨酸反應(yīng)中心精氨酸反應(yīng)中心肝肝素素凝凝血血酶酶絲氨酸活絲氨酸活性中心性中心 AT-IIIAT-III賴氨酸賴氨酸22n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用q在臨床上肝素廣泛應(yīng)用于防治血栓栓塞性疾病、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期治療及體外抗凝。23n使用中的注意事項使用中的注意事項q肝素的非特性蛋白結(jié)合作用，可導(dǎo)致與凝血酶的結(jié)合率下降，并易被血小板因子和富含組氨酸的糖蛋白致失活，在臨床上表現(xiàn)為抗凝個體差異大并需要監(jiān)測APTT。q血漿

12、半衰期短，靜脈或皮下注射的生物利用度低，臨床上需要持續(xù)靜脈注射才能維持抗凝作用。q對已經(jīng)附著血塊上的凝血酶相對無效，因此即使普通肝素維持在治療劑量的水平上，仍會增加血塊溶解所繼發(fā)的凝血酶生成，臨床上表現(xiàn)為血栓形成的反彈。q會導(dǎo)致組織因子通道抑制劑耗竭，從而減少了組織因子/因子復(fù)合體的降解，臨床上導(dǎo)致反彈性高凝狀態(tài)。q增加血小板的附著作用，提高免疫原性、增加血小板的激活和對內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，臨床上表現(xiàn)為出血、肝素誘導(dǎo)的血小板減少紫癜和血栓形成的風(fēng)險。q在ACS中不能減少vWF的升高，從而使血栓形成的潛在風(fēng)險增加。24低分子肝素低分子肝素n作用機制作用機制qLMWH與UFH一樣，也是通過增強AT的活

13、性來發(fā)揮抗凝效應(yīng)，它與AT的相互作用也是由獨特的戊糖序列介導(dǎo)的。qLMWH的抗a活性比抗a活性強，活性比值在2：14：1之間。從而導(dǎo)致抗血栓效果不延長aPTT。不需要實驗室監(jiān)測來調(diào)整治療效果。25n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用q在非ST段抬高性ACS的抗凝治療中，LMWH已經(jīng)可以完全取代UFH。第七屆抗栓與溶栓治療循證指南（ACCP7）明確指出：對于NSTEACS患者的急性期治療建議首選LWMH而非UFH（1B級證據(jù)）q對STEMI，目前指南仍推薦患者溶栓時輔以UFH或STEMI后存在全身血栓高危因素的患者予以靜脈UFH或LMWH。q雖然PCI術(shù)前使用低分子肝素并使抗a活性大于0.5U/ml，獲得的臨床安

14、全性和有效性與普通肝素相似，但是最佳的抗凝活性水平尚未確定。PCI中LMWH取代UFH尚需更多的臨床研究來進(jìn)行探索。26n使用中的注意事項使用中的注意事項q因為不同方法降解生成的LMWH在分子量分布、化學(xué)結(jié)構(gòu)、抗a：抗a活性方面均不同，不同的LMWH應(yīng)視為獨立的藥品，其間沒有可交換性。27華法林華法林n作用機制作用機制 、前體前體 、 氫醌型維生素氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素環(huán)氧型維生素KNADH -羧化羧化華法林華法林28n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用q心房顫動n根據(jù)情況選用阿司匹林或華法林抗凝n另外，2006年心房顫動指南中建議，無論采用藥物復(fù)律還是電復(fù)律，如果房顫持續(xù)48h或以上，或房顫持續(xù)的時間不清

15、楚，要在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周給予華法林抗凝治療（INR在2.0-3.0)之間 。29n心臟瓣膜置換術(shù)后q心臟瓣膜置換術(shù)后需要服用華法林抗凝。q美國心臟病協(xié)會（ACC）和美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦不合并心房顫動的主動脈瓣置換術(shù)后（二葉瓣）患者INR維持在2-3，二尖瓣置換術(shù)后或合并心房顫動或存在其他高危因素患者INR維持在2.5-3.5或INR維持在2-3聯(lián)合阿司匹林治療。30n靜脈血栓栓塞qACC推薦深靜脈血栓形成（DVT）患者應(yīng)使用華法林抗凝治療，INR維持在2-3，近段DVT患者華法林抗凝時間要3個月；無明確病因者或復(fù)發(fā)者，華法林抗凝時間6個月。n左心室血栓qACC推薦對于大面積前壁AMI后左

16、心室血栓形成患者，應(yīng)給予華法林抗凝治療3個月以降低血栓栓塞的發(fā)生率。31n使用中的注意事項使用中的注意事項q華法林對已經(jīng)合成的凝血因子、沒有對抗作用，在體內(nèi)需待已合成的上述四種凝血因子耗竭后，才能發(fā)揮作用，所以起效緩慢，用藥早期可以與肝素并用。q華法林治療窗窄，劑量必須個體化。治療期間要定期測定凝血酶原時間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR。服藥最初1-2日的凝血酶原活性，主要反映短壽命凝血因子的消失程度，這時的抗凝作用不穩(wěn)定。約3日后，才能充分顯示抗凝效應(yīng)。q華法林的藥理作用受機體和許多食物、藥物的影響，當(dāng)機體健康狀況改變或開始應(yīng)用、停用某些食物、藥物時，往往需要調(diào)整華法林的用量。表表 華法林與藥物的相

17、互作用華法林與藥物的相互作用 證據(jù)類型證據(jù)類型增強增強抑制抑制無作用無作用I I類類酒精（如合并肝臟疾?。返馔?，酒精（如合并肝臟疾?。?，胺碘酮，促進(jìn)合成代謝的類固醇，西米替丁，促進(jìn)合成代謝的類固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基異惡唑，紅霉素，安妥明，磺胺甲基異惡唑，紅霉素，氟康唑，異煙肼（氟康唑，異煙肼（600mg/d600mg/d）, , 甲硝唑甲硝唑, , 咪康唑咪康唑, , 奧美拉唑奧美拉唑, , 保泰松保泰松, , 炎痛喜康炎痛喜康, , 普羅帕酮普羅帕酮, , 普萘洛爾普萘洛爾, , 苯磺唑酮苯磺唑酮巴比妥酸鹽，巴比妥酸鹽，立痛定，立痛定，利眠寧，消膽胺，利眠寧，消膽胺，灰黃霉素，

18、灰黃霉素，乙氧萘乙氧萘( (胺胺) )青霉素，青霉素，利福平，硫糖鋁，利福平，硫糖鋁，富含維生素富含維生素K K的食物的食物 酒精，制酸劑，酒精，制酸劑，阿替洛爾，阿替洛爾，丁尿胺，丁尿胺，依諾沙星，依諾沙星，氟西汀，氟西汀，痛力克，痛力克，美托洛爾美托洛爾 IIII類類撲熱息痛，水合氯醛撲熱息痛，水合氯醛, , 環(huán)丙沙星，環(huán)丙沙星，右丙氧芬，雙硫醒，依曲康唑，右丙氧芬，雙硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四環(huán)素，流感疫苗四環(huán)素，流感疫苗雙氯青霉素雙氯青霉素布洛芬，布洛芬，酮康唑酮康唑IIIIII類類阿司匹林，雙異丙吡胺，阿司匹林，雙異丙吡胺，5-5-氟尿嘧啶

19、，氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇諾力，甲苯酰吡酸鈉，奇諾力，甲苯酰吡酸鈉，局部用的水楊酸鹽類局部用的水楊酸鹽類硫唑嘌呤，硫唑嘌呤，環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素A A， 芳香維甲酸，芳香維甲酸，曲唑酮曲唑酮 類類頭孢菌素，先鋒霉素頭孢菌素，先鋒霉素，吉非羅齊，肝素，消炎痛，磺胺異惡唑吉非羅齊，肝素，消炎痛，磺胺異惡唑 地爾硫卓，地爾硫卓，煙草，煙草，萬古霉素萬古霉素33比伐盧定比伐盧定n比伐盧定是水蛭素的類似物，是由20個氨基酸組成的多肽。n無論凝血酶處于血循環(huán)中還是與血栓結(jié)合，均可與其催化位點

20、和陰離子結(jié)合位點發(fā)生特異性結(jié)合，從而直接抑制凝血酶的活性。34n2007AHA/ACC和ESC指南中指出了可以根據(jù)最初的抗凝策略選擇水蛭素進(jìn)行抗凝（-B類指征）。n但在2008年ACC會議公布了ISAR-REACT3研究結(jié)論比伐盧定抗凝效果不優(yōu)于普通肝素。ISAR-REACT3研究顯示，比伐盧定在減少主要心臟不良事件發(fā)生率方面，不優(yōu)于普通肝素。因此還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來驗證其療效。35n作用機制作用機制q選擇性與抗凝血酶上的戊聚糖結(jié)合位點結(jié)合，使得AT的構(gòu)象發(fā)生不可逆改變，增強了對Xa因子的滅活，從而在內(nèi)源性和外源性凝血途徑的交匯點處干擾凝集級聯(lián)反應(yīng)。Xa因子的抑制阻礙了凝血酶的形成，繼而

21、阻礙了纖維蛋白的形成以及V，因子和蛋白C的激活，最終抑制了血栓的形成和擴大。 Fondaparinux36Fondaparinuxn2007AHA/ACC和ESC指南都強調(diào)了戊糖的使用：q2007年ESC的NSTE-ACS診治指南中指出：n根據(jù)情況選擇抗凝劑。在非急診情況下，尚未確定采用早期介入或保守治療時，推薦使用戊糖（a類指征）；n鑒于依諾肝素的有效/安全結(jié)果不如戊糖，僅推薦其在出血風(fēng)險較低時使用（a-B類指征）；鑒于其他LMWH或UFH的有效/安全結(jié)果和戊糖比不確定，這些抗凝劑不推薦在戊糖前使用（a-B類指征）。q2007年AHA/ACC不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI處理指南中建議：n對于采

22、用介入治療的患者，可以應(yīng)用戊糖（b類指征）；n對于采用保守治療的患者，可以應(yīng)用依諾肝素或UFH（a類指征）或戊糖（b類指征）。n對于采用保守治療且有增加出血風(fēng)險的患者，優(yōu)先選用戊糖（b類指征）。37抗栓藥物抗栓藥物n抗血小板藥物抗血小板藥物n抗凝血藥抗凝血藥n溶栓藥溶栓藥38溶栓藥溶栓藥n纖維蛋白選擇性溶栓藥：rt-PAn非纖維蛋白選擇性藥物：UK、SK39尿激酶尿激酶n作用機制作用機制q尿激酶為一內(nèi)源性纖溶物質(zhì)，直接作用于機體纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶，從而將纖維蛋白凝塊降解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，使血栓溶解。尿激酶的纖溶作用無特異性，也會使血漿纖維蛋白原和某些其他血漿蛋白降解40n使用中的注意事項使用中的注意事項q冠狀動脈內(nèi)血栓的快速溶解，可發(fā)生再灌注性心律失常，因此溶栓過程中必須嚴(yán)密監(jiān)測，并給予相應(yīng)處理。q溶栓治療會導(dǎo)致嚴(yán)重出血甚至腦出血，嚴(yán)格掌握溶栓禁忌。q溶栓時應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用（缺血性腦卒中例外）。溶栓后可給予肝素或低分子肝素皮下注射，若用肝素靜脈輸注，需要監(jiān)測aPTT。41鏈激酶或重組鏈激酶鏈激酶或重組鏈激酶n作用機制作用機制q不直接激活纖溶酶原，需與纖溶酶原結(jié)合成為鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物，再激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，將血栓中的纖維蛋白溶解成為纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP，而發(fā)揮溶栓作用。纖溶酶原除降解纖