整理炎癥性腸病診治指南匯編

1、炎癥性腸病的概念炎癥性腸病的概念炎癥性腸?。ㄑ装Y性腸病（Inflammatory Bowel Disease, IBD) 病因不清的病因不清的慢性腸道炎癥慢性腸道炎癥，包括，包括潰瘍性結(jié)腸炎（潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC)克羅恩病（克羅恩?。–rohns disease, CD) 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、里急后重，全身及腸外表現(xiàn)腹瀉、腹痛、里急后重，全身及腸外表現(xiàn)結(jié)腸鏡：結(jié)腸鏡： 直腸向上，彌漫分布，連續(xù)病變直腸向上，彌漫分布，連續(xù)病變粘膜活檢：粘膜活檢：病變限于粘膜層病變限于粘膜層鋇灌腸：鋇灌腸： 意義漸小意義漸小化驗(yàn)：化驗(yàn)： 判斷活動(dòng)性判斷活動(dòng)性術(shù)后病

2、理：術(shù)后病理：確診確診潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎緩解疾病癥狀緩解粘膜炎癥維持疾病處于緩解狀態(tài)重建腸道粘膜屏障的平衡減少?gòu)?fù)發(fā)和并發(fā)癥提高患者的生存質(zhì)量診斷是否正確病變的部位和范圍疾病的嚴(yán)重度和活動(dòng)性腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥 Sutherland疾病活動(dòng)性指數(shù)Journal of Gastroenterology and Hepatology， 2006活動(dòng)期活動(dòng)期UCUC治療方案治療方案嚴(yán)重度病變范圍遠(yuǎn)段 左半廣泛輕度 局部GCS/5-ASA局部GCS/5-ASA口服5-ASA +口服5-ASA（+ 局部治療）中度 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA口服GCS （+ 口服5-ASA） + 局部治療（+

3、 局部治療）重度 局部GCS + 口服口服/靜脈GCS靜脈GCS 5-ASA/GCS（+ 局部GCS）（+ 局部GCS） 難治性 加療程、劑量靜脈GCS/環(huán)孢素靜脈GCS/環(huán)孢素 口服GCS外科手術(shù)外科手術(shù)中華內(nèi)科雜志，中華內(nèi)科雜志，2001輕、中度直腸炎： 1.首選局部治療。對(duì)于輕度、中度的直腸炎患者優(yōu)先選用5-ASA栓劑，1g/dEL1b, RG B。另外也可選擇5-ASA泡沫灌腸劑EL1b,栓劑泡沫灌腸劑EL3, RG C 2. 局部應(yīng)用5-ASA聯(lián)合口服5-ASA或局部應(yīng)用類固醇激素的療效明顯優(yōu)于單一應(yīng)用EL1b, RG B 3. 單一口服5-ASA，療效很差EL1b 4. 局部應(yīng)用類

4、固醇激素可以作為二線用藥，用于那些不耐受局部應(yīng) 用5-ASA的患者 輕、中度左半結(jié)腸炎： 1. 口服5-ASA（2g/d）EL1a, RG A局部應(yīng)用氨基水楊酸制劑EL1b, RG B為首選治療方案 2. 局部應(yīng)用5-ASA或類固醇激素也有一定療效，但效果不如聯(lián)合治療EL1b, RG B 3. 單一口服氨基水楊酸制劑，療效很差EL1a, RG A 4. 如果5-ASA不能獲得很好的療效，可以全身應(yīng)用皮質(zhì)激素EL1b, RG C 5-ASA 5-ASA的適宜劑量的適宜劑量:SASP 3-6g/:SASP 3-6g/天天, ,美沙拉嗪美沙拉嗪 4-4.8g/ 4-4.8g/天天, ,巴柳氮巴柳氮

5、6.7g/ 6.7g/天天, ,奧沙拉嗪奧沙拉嗪 2g/ 2g/天天 輕、中度廣泛性結(jié)腸炎： 1. 口服5-ASA（2g/d）EL1a, RG A局部應(yīng)用5-ASAEL1b, RG A 2. 單一口服氨基水楊酸制劑只能誘導(dǎo)少數(shù)患者緩解EL1a, RG A 3.如果5-ASA不能獲得很好的療效或那些已經(jīng)采用適當(dāng)?shù)木S持療法者，可以全身應(yīng)用皮質(zhì)激素EL1b, RG C 4. 重度廣泛性結(jié)腸炎患者，需住院治療EL1b, RG B 重度結(jié)腸炎： 1. 應(yīng)住院靜脈應(yīng)用激素治療（甲強(qiáng)龍60mg/d、氫化可的松400mg/d）EL1b, RG B,于治療的第三天對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)（大便次數(shù)、CRP、腹部平片）E

6、L2b, RGB。療程一般為5天 2. 對(duì)于不耐受激素或激素抵抗型UC患者，可單一靜脈應(yīng)用環(huán)孢素（2-4mg/kg/d）EL1b, RG C 3. Infliximab 5mg/kg 可以作為有效的救援療法EL1b, RG B 4. 如果治療過程中病情惡化或經(jīng)710天的住院治療，病情無明顯緩解者，應(yīng)考慮結(jié)腸切除術(shù)EL5, RG DTherapeutic Pyramid for Active UCSevereModerateMildSurgeryCyclosporineSystemic CorticosteriodsOral SteroidsAminosalicylates治療策略Inflixi

7、mabInfliximabTopical SteroidsAZA/6-MPIV Steroids + CyclosporineAminosalicylates?SurgeryAza / 6-MPReversing the Therapeutic Pyramid Severe Ulcerative colitis有效的控制和維持良好的臨床過程減少并發(fā)癥減少藥物的副作用減少外科手術(shù)率Infliximab 1.中毒性巨結(jié)腸 基本同重度結(jié)腸炎的治療，同時(shí)加用甲硝唑500mg tid。 治療中臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)資料提示病情加重者，應(yīng)盡快手術(shù)治療 2. 穿孔、出血 內(nèi)科治療無效，應(yīng)立即手術(shù)治療MTX抗生

8、素肝素干擾素-白細(xì)胞洗脫術(shù)其它生物制品：Adalimumab、Visilizumab、Alicaforsen、MLN-02、basiliximab、daclizumab靜脈應(yīng)用類固醇激素，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于難治性直腸炎和遠(yuǎn)段結(jié)腸炎，靜脈應(yīng)用類固醇激素明顯快于且優(yōu)于口服藥物或局部藥物治療靜脈應(yīng)用類固醇激素療效不佳時(shí)，可以嘗試應(yīng)用CsA、tacrolimus或 infliximabRefractory distal colitis 口服激素6-8周治療后仍存在癥狀，病變部位局限在直腸或左半結(jié)腸者1. 首選硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。研究發(fā)現(xiàn)硫唑嘌呤誘導(dǎo)激素依賴型活動(dòng)性UC緩解的有效率明顯高于5-ASA

9、2. infliximab 和手術(shù)治療也可考慮Steroid-dependent colitis 停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者，或在維持疾病不復(fù)發(fā)的前提下，3個(gè)月內(nèi)激素用量不能減量至相當(dāng)于10 mg/d強(qiáng)的松的水平 1. 應(yīng)用免疫抑制劑：硫唑嘌呤或6巰基嘌呤EL1b, RG B 2. 靜脈應(yīng)用激素、infliximabEL1b, RG B 或 calcineurin 抑制劑EL3, RG C也可考慮使用 3. 手術(shù)治療也應(yīng)列入考慮范圍Steroid-refractory colitis 強(qiáng)的松0.75 mg/kg/d治療4周，疾病仍處于活動(dòng)狀態(tài)，不能緩解者1. 手術(shù)治療：結(jié)腸切除術(shù)（更合適）2. InfliximabEL1b, RG B：沒有其禁忌癥時(shí)Immunomodulator-refractory colitis 合適劑量的免疫抑制劑（硫唑嘌呤22.5mg/kg/d、6-巰基嘌呤0.751mg/kg/d）治療滿3個(gè)月，疾病仍處于活動(dòng)狀態(tài)或復(fù)發(fā)者對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，通常使用初次誘導(dǎo)緩解的治療方案EL5, RG D對(duì)于早期復(fù)發(fā)者（6w，是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素EL2b, RG B手術(shù)期間，AZA可繼續(xù)安全應(yīng)用EL2b, RG B預(yù)防是關(guān)鍵 EL1, RG A，持續(xù)時(shí)間2年 EL1b, RG B ，所有患者術(shù)后應(yīng)戒煙 EL1a, RG B