醫(yī)保經(jīng)辦：建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制 提高基金利用率

1、醫(yī)保經(jīng)辦：建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制 提高基金利用率2010-5-14去年，陜西省神木縣因其在全縣范圍內(nèi)“試水”全民免費(fèi)醫(yī)療，引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。神木僅用不到300元的人均財(cái)政支出，讓全縣人民享受除門診有一定個(gè)人負(fù)擔(dān)外，住院從起付線至30萬(wàn)元內(nèi)費(fèi)用全額報(bào)銷的醫(yī)保待遇。其醫(yī)?；鸬氖褂眯时热珖?guó)高很多。本文中，作者由神木此舉引出對(duì)我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦方式高度壟斷致使現(xiàn)狀不佳的分析，并提出了通過(guò)經(jīng)辦競(jìng)爭(zhēng)，提高經(jīng)辦效率的觀點(diǎn)。雖為一家之言，卻也能給人以啟示。有資料顯示，陜西省神木縣自2009年3月1日推出神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法到今年全國(guó)“兩會(huì)”召開整整一年時(shí)間里，全縣42萬(wàn)人口的財(cái)政預(yù)算是1.5億元，而實(shí)際只花

2、1.2億元，人均財(cái)政支出不到300元。而該縣僅用不到300元的人均財(cái)政支出，就讓全縣人民享受除門診有一定個(gè)人負(fù)擔(dān)外，住院從起付線至30萬(wàn)元內(nèi)費(fèi)用全額報(bào)銷的醫(yī)保待遇。聯(lián)想我國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，2008年全國(guó)城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為19996萬(wàn)，醫(yī)?；鹗杖霝?040億元，人均1520元，是神木人均300元的5倍多；醫(yī)?；鹬С鰹?084億元，人均1042元，是神木人均300元的3倍多。從2008年全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬娜司杖牒椭С觯?009年雖然未見(jiàn)公布數(shù)據(jù)，收入和支出肯定還會(huì)更多）可以看出，全國(guó)城鎮(zhèn)職工完全有條件享受神木的醫(yī)保待遇。然而，現(xiàn)實(shí)情況卻是全國(guó)大多數(shù)城鎮(zhèn)職工的住院報(bào)銷比例僅有60%左右，有

3、些甚至更低。為何醫(yī)?；鸬氖褂眯噬衲颈热珖?guó)高那么多？筆者認(rèn)為，除有財(cái)力支撐外，神木社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）認(rèn)真、科學(xué)、有效的醫(yī)保管理是重要原因之一。那么，如何讓全國(guó)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都能提高醫(yī)?；鹗褂眯?，并長(zhǎng)久保持下去呢？筆者認(rèn)為，惟一辦法就是必須改變長(zhǎng)期以來(lái)的我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦壟斷局面，建立合理、有效、長(zhǎng)久的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。高度壟斷致使現(xiàn)狀堪憂我國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦方式，一直是處于高度壟斷狀態(tài)，主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：首先，我國(guó)醫(yī)保服務(wù)管辦不分，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與政府醫(yī)保主管部門（以下簡(jiǎn)稱主管部門）同樣具有“父子”一樣的特殊關(guān)系。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是主管部門的下屬單位，沒(méi)有獨(dú)立的法人地位，主管部門對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行人、財(cái)

4、、物高度管制。其次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)又代表主管部門高度壟斷醫(yī)保資源，因?yàn)樵诿恳粋€(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)只有一家由主管部門派出的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，即便是醫(yī)保水平再低、服務(wù)質(zhì)量再差，參保人對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)再不滿意，也沒(méi)有選擇第二家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的余地。第三，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本應(yīng)是平等的協(xié)議關(guān)系，雙方都應(yīng)按照協(xié)議約定履行各自的權(quán)利與義務(wù)，如有違約，無(wú)論是哪一方都應(yīng)受到處罰。而現(xiàn)實(shí)情況卻是，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間完全成了監(jiān)管和被監(jiān)管的關(guān)系。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上是代表主管部門監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻無(wú)權(quán)，也不敢監(jiān)督經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第四，中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（簡(jiǎn)稱意見(jiàn)）明確要求“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)

5、辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”?！敖?jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”自然是說(shuō)“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅能經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)保，還能經(jīng)辦基本醫(yī)?！??？涩F(xiàn)實(shí)情況卻是，基本醫(yī)保業(yè)務(wù)基本上全國(guó)都處于“針插不入，水潑不進(jìn)”狀態(tài)。按國(guó)家新醫(yī)改政策，只要是具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，本應(yīng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一樣具有獲得醫(yī)保資源的平等權(quán)利，可是由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與主管部門有“父子”關(guān)系，即便有些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得到了一點(diǎn)醫(yī)保業(yè)務(wù)，也只能做經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“打工仔”。醫(yī)保經(jīng)辦壟斷所導(dǎo)致的后果如下：第一，因醫(yī)保經(jīng)辦壟斷，必然導(dǎo)致在醫(yī)保管理方法創(chuàng)新上沒(méi)有壓力和動(dòng)力?，F(xiàn)在有不少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只會(huì)套用上級(jí)現(xiàn)成的文件和照搬別人已有的做法，不想創(chuàng)新，更不知道如何創(chuàng)新；對(duì)提升醫(yī)保水平和服務(wù)

6、質(zhì)量也完全沒(méi)有緊迫感。這樣，用三倍于神木的醫(yī)?；鹬С觯瑓s只有神木2/3的醫(yī)療保障水平的工作效率也就成了必然。第二，因醫(yī)保經(jīng)辦壟斷，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只重視“向上交差”而輕視“對(duì)下負(fù)責(zé)”。因?yàn)橄嚓P(guān)人員心中清楚，如果醫(yī)?；鸪?，必然會(huì)給政府帶來(lái)巨大的財(cái)政壓力和風(fēng)險(xiǎn)。為此，一種只能防止醫(yī)?；鸪?，卻不能控制醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失的“總額控制”方法也就應(yīng)運(yùn)而生，并在全國(guó)廣泛應(yīng)用。因該方法能有效控制基金超支，能為當(dāng)?shù)卣乇茇?cái)政風(fēng)險(xiǎn)，自然可以“向上交差”?？墒且蛟摲椒ú⒉荒苡行Э刂苹鹄速M(fèi)和流失，并導(dǎo)致推諉病人，必然降低參保人的醫(yī)保水平和質(zhì)量，這種方法也就無(wú)法“對(duì)下負(fù)責(zé)”。同時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只把主要精力用在控制醫(yī)保

7、費(fèi)用上，而對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量很少關(guān)心，只要不出醫(yī)療事故就好。盡管城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資金額每年都有較大增長(zhǎng)，可是醫(yī)保水平和服務(wù)質(zhì)量一直未見(jiàn)明顯提高。參保人雖然對(duì)此有意見(jiàn)，可是由于醫(yī)保經(jīng)辦是獨(dú)家壟斷，參保人也只能默默忍受。也正是因?yàn)榻?jīng)辦機(jī)構(gòu)知道參保人別無(wú)選擇，才敢輕視“對(duì)下負(fù)責(zé)”。第三，因醫(yī)保經(jīng)辦壟斷，不但意見(jiàn)中關(guān)于“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”的醫(yī)改新政策可能得不到落實(shí)，還有可能導(dǎo)致違紀(jì)、違法事件的發(fā)生。隨著社會(huì)醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大和保障力度的不斷提高，留給商業(yè)保險(xiǎn)的空間越來(lái)越??；加之因社會(huì)醫(yī)保資源又被主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“父子”所壟斷，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的日子日趨艱難。為

8、了能在夾縫中求生存，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可能不得不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)玩弄“假委托、真洗錢”的“游戲”：醫(yī)保業(yè)務(wù)表面上已委托給了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，而實(shí)際管理權(quán)依然在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手中，然后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共享管理費(fèi)用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在管理大權(quán)依然在握的同時(shí)又能從中獲利，可謂一舉兩得?？墒?，一方面商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理優(yōu)勢(shì)并未得到應(yīng)有的利用；另一方面醫(yī)療保險(xiǎn)卻無(wú)故增加了運(yùn)行成本。這種“游戲”受益的自然是兩家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，而受損的卻是國(guó)家、用人單位和參保人。這種“游戲”會(huì)使國(guó)家新醫(yī)改政策無(wú)法真正得到落實(shí)，還有可能破壞整個(gè)醫(yī)保行業(yè)的道德和風(fēng)氣。對(duì)此，相關(guān)部門應(yīng)未雨綢繆。第四，因醫(yī)保經(jīng)辦壟斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處于平等地位，醫(yī)

9、療機(jī)構(gòu)無(wú)法也不敢按照醫(yī)保協(xié)議對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的違約行為進(jìn)行監(jiān)督，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只能用更多的醫(yī)保違規(guī)行為來(lái)消極對(duì)抗，導(dǎo)致更加嚴(yán)重的醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失，從而影響參保人的醫(yī)保水平和醫(yī)療質(zhì)量。合理競(jìng)爭(zhēng)提升經(jīng)辦效率那么，如何打破壟斷，為醫(yī)保經(jīng)辦創(chuàng)造合理、有效和長(zhǎng)久的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境呢？筆者認(rèn)為，應(yīng)借鑒世界首創(chuàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的德國(guó)的做法，建立非營(yíng)利、法人化、有競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。具體做法如下：一是實(shí)行醫(yī)保管辦分離，并逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理城鄉(xiāng)一體化。政府主管部門的責(zé)任是制定政策、監(jiān)管，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任是具體操作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須與主管部門脫離“父子”關(guān)系，成為獨(dú)立的法人實(shí)體。二是在一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)必須要有兩家以上的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)供參保人自

10、由選擇。只要參保人能按規(guī)定繳納保費(fèi)（包括政府補(bǔ)貼到位），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕任何參保人投保。三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均可經(jīng)辦基本醫(yī)保和非基本醫(yī)保，由國(guó)家明確界定基本醫(yī)保和非基本醫(yī)保范圍，非基本醫(yī)保主要面向高收入人群，而基本醫(yī)保面向所有人群。對(duì)基本醫(yī)保，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以營(yíng)利為目的，其管理成本（即從事基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的人員工資和相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)）由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的參保人數(shù)、工作質(zhì)量和效率等指標(biāo)進(jìn)行考核后，再由財(cái)政撥付。三是各級(jí)政府在醫(yī)保管辦分離后，在整合現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦資源的基礎(chǔ)上，吸收當(dāng)?shù)赜匈Y質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)展開平等競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保經(jīng)辦的投資主體和方式也可以“多元化”和“多樣化”。根據(jù)中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，參照中國(guó)

11、電信等行業(yè)的做法，最終在全國(guó)建立兩家或兩家以上、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)分布全國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦集團(tuán)：第一家是整合現(xiàn)有全國(guó)各級(jí)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的資源而建立的經(jīng)辦集團(tuán)；第二家是利用現(xiàn)已分布在全國(guó)各地的健康保險(xiǎn)公司的資源建立的經(jīng)辦集團(tuán)；條件成熟還可整合其他有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司的資源建立經(jīng)辦集團(tuán)。為防止資源過(guò)于分散，經(jīng)辦集團(tuán)開始不宜太多。眾所周知，全民醫(yī)保是中國(guó)新醫(yī)改的主要目標(biāo)，所以國(guó)家已將巨額資金投向醫(yī)保，老百姓也已將解決“看病貴”的希望寄托在醫(yī)保上?？墒牵屩袊?guó)13億老百姓真正人人看得起病、吃得起藥，除了逐步加大政府投入外，還必須打破全國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦壟斷，提高醫(yī)?；鹗褂眯省＿@樣，也許神木的醫(yī)療保障水平在全國(guó)的城鄉(xiāng)居民中得到體現(xiàn)會(huì)為期