第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物

1、 心功障礙 （ 收縮功能，舒張功能） 輸出量 血管收縮 神經(jīng)激素 心肌1受體 （RAA，CA）阻抗 心收縮力順應(yīng)性 水鈉潴留 順應(yīng)性后負(fù)荷 血容量 心肌肥大、重構(gòu) 血管肥厚、重構(gòu) 靜脈淤血 回心血量前負(fù)荷 第一節(jié) 心衰的病生及藥物分類 二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化 四、藥物分類 第二節(jié) 強(qiáng)心苷類 二.藥理作用及機(jī)制 n2減慢心率作用(負(fù)性頻率，negative chronotropic action)治療量的強(qiáng)心苷對(duì)正常心率影響小，但對(duì)心率加快及伴有房顫的心功能不全者則可顯著減慢心率。應(yīng)用強(qiáng)心苷后心輸出量增加，反射性地興奮迷走神經(jīng)，而抑制竇房結(jié)引起心率減慢。強(qiáng)心苷減慢心率的另一個(gè)機(jī)制是增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)

2、的敏感性，故強(qiáng)心苷過(guò)量所引起的心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品對(duì)抗。n 3對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響 3、對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響 強(qiáng)心苷興奮迷走神經(jīng) 心房細(xì)胞 K 外流 心肌細(xì)胞靜息電位心肌細(xì)胞靜息電位 0相除極速率相除極速率 心房傳導(dǎo)加快心房傳導(dǎo)加快 復(fù)極加速 APD ERP竇房結(jié)細(xì)胞 K 外流治療房撲時(shí)轉(zhuǎn)治療房撲時(shí)轉(zhuǎn)為房顫的基礎(chǔ)為房顫的基礎(chǔ)竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo) 房室結(jié)細(xì)胞浦肯野細(xì)胞抑制Na-K-ATP酶 K最大舒張電位 自律性為強(qiáng)心苷中毒時(shí)室為強(qiáng)心苷中毒時(shí)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫性心動(dòng)過(guò)速或室顫的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)其他作用n二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用 中毒劑量的強(qiáng)心苷可

3、興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐，還可興奮交感神經(jīng)中樞，明顯地增加交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放，而引起快速型心律失常。n三)利尿作用 強(qiáng)心苷對(duì)心功能不全患者有明顯的利尿作用。主要是心功能改善后增加了腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能。此外，強(qiáng)心苷可直接抑制腎小管jNa+一K+ATP酶，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收，促進(jìn)鈉和水排出，發(fā)揮利尿作用。n四)對(duì)血管的作用 強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，臨床應(yīng)用n臨床上，強(qiáng)心苷主要用于治療心功不全和房撲、房顫。n慢性心功能不全：強(qiáng)心苷對(duì)多種原因所致的心功能不全都有一定的療效n心房纖顫：強(qiáng)心苷主要是通過(guò)興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用減慢房室傳導(dǎo)n心房撲動(dòng)：強(qiáng)

4、心苷可不均一地縮短心房的有效不應(yīng)期，使撲動(dòng)轉(zhuǎn)為顫動(dòng)。n陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)及防治n心臟反應(yīng)是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)n(1)快速型心律失常：強(qiáng)心苷中毒最多見和最早見的是室性早搏，約占13，也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律及心動(dòng)過(guò)速，甚至發(fā)生室顫。n(2)房室傳導(dǎo)阻滯：n(3)竇性心動(dòng)過(guò)緩：其他不良反應(yīng)n2。胃腸道反應(yīng)是最常見的早期中毒癥狀n3。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)藥物相互作用n奎尼丁能使地高辛的血藥濃度增加一倍，兩藥合用時(shí)，應(yīng)減少地高辛的用量，否則易發(fā)生中毒，尤其是心臟毒性。其他抗心律失常藥胺碘酮、鈣通道阻滯劑、普羅帕酮等也能提高地高辛血藥濃度。地高辛與維拉帕米合用時(shí)，可使地高辛的血藥濃度升高

5、，引起緩慢型心律失常，因?yàn)榫S拉帕米能抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌，減少消除，合用時(shí)，宜減少地高辛用量苯妥英鈉因能增加地高辛的清除而降低地高辛血藥濃度。n擬腎上腺素藥可提高心肌自律性，使心肌對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性增高，而導(dǎo)致強(qiáng)心苷中毒。 鉀利尿藥可致低血鉀而加重強(qiáng)心苷的毒性。呋塞米還能促進(jìn)心肌細(xì)胞K+外流，所以強(qiáng)心苷與排鉀利尿藥合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的腎功能狀況適量補(bǔ)鉀。給藥方法n全效量后再用維持量： 是強(qiáng)心苷經(jīng)典的給藥方法，n每日維持量療法： 對(duì)病情不急的心功能不全，目前傾向于小劑量維持療法第三節(jié) 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥n抑制ACE的活性n抑制心肌及血管重構(gòu)n對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響n抑制交感神經(jīng)活性的作用【臨床應(yīng)用】消除或緩解CHF癥狀，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率。第五節(jié) beta受體阻斷藥n抗交感神經(jīng)作用交感神經(jīng)系統(tǒng)n對(duì)心臟功能與血流動(dòng)力學(xué)的影響n抗心律失常與抗心肌缺血作用臨床應(yīng)用nbe