衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管調(diào)查表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)被監(jiān)督單位摸底登記表填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 年 月 日序號單位名稱地址負(fù)責(zé)人所有制形式類別職工人數(shù)醫(yī)師人數(shù)護(hù)士人數(shù)床位或牙椅數(shù)開展的診療科目登記號電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管分戶檔案目錄一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 地 址： 法定代表人或負(fù)責(zé)人： 身份證號碼： 類 別： 所有制形式： 診療科目：（按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證核定目錄填寫）、 職工人數(shù)： 醫(yī)生人數(shù)： 護(hù)士人員數(shù)： 床位數(shù)： 牙椅數(shù) 二、日常監(jiān)督管理情況（一）醫(yī)、護(hù)人員資質(zhì)，執(zhí)業(yè)注冊登記及執(zhí)業(yè)情況提供機(jī)構(gòu)內(nèi)人員花名冊、執(zhí)業(yè)資質(zhì)復(fù)印件；（二）開展診療科目情況（三）臨床用血管理情況；（四）醫(yī)療器械進(jìn)購及使用情況（非用血單位不提供）

2、；（五）醫(yī)療事故處理報(bào)告情況；（六）各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況（七）校驗(yàn)情況（八）醫(yī)療廣告監(jiān)測情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況監(jiān)督檢查表一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息名稱 經(jīng)濟(jì)類型 類別 地址  郵政編碼 注冊地址 郵政編碼 組織機(jī)構(gòu)代碼 聯(lián)系電話 傳真 法定代表人（負(fù)責(zé)人） 身份證號碼 服務(wù)對象  開業(yè)時(shí)間 機(jī)構(gòu)級別 機(jī)構(gòu)等級 批準(zhǔn)文號 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號 有效期起止時(shí)間 批準(zhǔn)時(shí)間 登記診療科目 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證號 經(jīng)營狀態(tài) 二、在崗人員基本信息職工總數(shù) 其中： 醫(yī)生崗位 （執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 鄉(xiāng)村醫(yī)生 無資質(zhì) 已注冊 ）；護(hù)士崗位 （持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 已

3、注冊 ）；醫(yī)技崗位 （ B超 心電圖 放射 檢驗(yàn) 藥劑 ）。（個(gè)人信息見附表）三、檢查內(nèi)容1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否有效并按規(guī)定校驗(yàn) （ 是 否 ；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、招牌是否符合要求 是 否 ；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否懸掛明顯處 是 否 ；4、是否按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動 是  否）審批核準(zhǔn)的診療科目是否都開設(shè)  是  否 超范圍科目 ；5、是否存在出租、外包科室或房屋   （ 是   否 ）；6、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展性病診療活動  &

4、#160;     是       否；7、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展醫(yī)療美容工作   是   否 ；8、是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產(chǎn)的行為     是       否 ；9、是否存在變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、主要負(fù)責(zé)人、名稱未做變更登記（是 否）；10、是否存在外地醫(yī)務(wù)人員來本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事醫(yī)療活動，未對其執(zhí)業(yè)證書變更登記 （有無使用醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與注冊地點(diǎn)不一致的人員從事診療活動的行

5、為） 是 否 ）；11、是否存在使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動 （是 否）；使用雖取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員從事診療活動（是 否）；使用醫(yī)師從事本專業(yè)以外的診療活動 （是 否）；使用未取得護(hù)士資格人員從事臨床護(hù)理工作 （是 否）；出具診斷性報(bào)告的醫(yī)技人員不具有相應(yīng)的資質(zhì)  是     否）；12、是否存在打著醫(yī)學(xué)科研、軍隊(duì)、武警的幌子誘導(dǎo)和欺騙患者（是 否）；13、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備案擅自開展“義診”。 是      否；14、是否存在“坐堂行醫(yī)” 是    

6、;  否；15、是否存在出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件 是      否；16、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自發(fā)布醫(yī)療廣告     是      否；17、廣告內(nèi)容有無虛假，有無禁止使用的內(nèi)容  是    否；18、醫(yī)療相關(guān)制度、診療規(guī)范建立，看病登記，用藥處方，收費(fèi)發(fā)票，轉(zhuǎn)診記錄等一般情況： 。19、本年度是否有臨床用血 是( ) 來源途徑 否( )20、醫(yī)療器械是否索證、驗(yàn)收、登記 是( ) 否( )21、

7、本年度是否發(fā)生醫(yī)療事故 是( ) 否( )被檢查單位陪同人簽名： 檢查人簽名： 檢查時(shí)間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)技人員執(zhí)業(yè)情況一覽表單位名稱： 年 月 日編號姓 名性別身份證號碼資格證書名稱、編碼執(zhí)業(yè)證書名稱、編碼執(zhí)業(yè)范圍實(shí)際崗位渦縣非法行醫(yī)情況巡查表單位名稱(蓋章) 負(fù)責(zé)人姓名： 手機(jī)號碼： 非法行醫(yī)者名稱姓名非法行醫(yī)地點(diǎn)聯(lián)系電話號碼備 注填表人： 聯(lián)系電話： 填表時(shí)間： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防治工作情況檢查表機(jī)構(gòu)名稱 法定代表 地 址 聯(lián)系電話 一、傳染病疫情報(bào)告（一）傳染病疫情報(bào)告制度 有 無（二）負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告人員（名單） （三）對工作人員是否進(jìn)行傳染病疫情報(bào)告工作的培訓(xùn) 有 無（四）疫情報(bào)告方式

8、：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、報(bào)告卡、電話 （五）傳染病防治：門診日志有 無 登記 齊全 不全傳染病疫情登記簿有 無 報(bào)告卡有 無（六）現(xiàn)場檢查門診日志、傳染病報(bào)告登記簿、傳染病報(bào)告卡，并與疫情網(wǎng)絡(luò)核對，發(fā)現(xiàn)：是否有瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào) 有 無二、消毒滅菌及隔離制度執(zhí)行情況（一）消毒管理制度和程序 有 無；（二）專（兼）職消毒人員 有 無；（三）醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測記錄 有 無（四）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測記錄 有 無（五）對消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進(jìn)行索證、驗(yàn)收、登記 是 否 ；三、醫(yī)療廢物管理（一）廢物管理制度 有無（二）是否設(shè)置負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理部門和專（兼）職人員 有無（三）相關(guān)法律及專業(yè)知識培

9、訓(xùn) 有無（四）醫(yī)療廢物包裝物、容器1、是否符合標(biāo)準(zhǔn) 是否2、是否有明顯的警示標(biāo)識和警示說明（中文標(biāo)簽） 是否3、是否將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器 是否（五）醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)有無分類收集方法的示意圖或文字說明 有無 （六）醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)設(shè)施、設(shè)備是否符合衛(wèi)生要求 是 否（七）醫(yī)療廢物登記資料 有無若有，登記內(nèi)容有無以下項(xiàng)目：醫(yī)療廢物的來源 種類 重量（數(shù)量） 交接時(shí)間 處置方法 最終去向 經(jīng)辦人簽名（八）醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝 是否（九）醫(yī)療廢物是否交廢物處理中心處理 是否如：一次性使用的醫(yī)療器械1、是否銷毀 是否2、有無再次使用 是否3、感染性廢物是否進(jìn)行消毒處理

10、 是否 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）： 檢查人員簽名： 年 月 日公共場所衛(wèi)生許可告知書一、項(xiàng)目名稱公共場所衛(wèi)生許可證（申請?jiān)S可項(xiàng)目： ）二、許可依據(jù)1、中華人民共和國行政許可法；2、公共場所管理?xiàng)l例；3、安徽省公共場所衛(wèi)生行政許可監(jiān)督范圍。三、申報(bào)流程1、申請；2、受理；3、資料、現(xiàn)場審查；4、審批；5、發(fā)證。四、申報(bào)材料1、衛(wèi)生許可申請表（到縣行政服務(wù)中心衛(wèi)生窗口報(bào)齊以下材料時(shí)填寫）；2、法人、負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；3、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；4、生產(chǎn)經(jīng)營場所、場地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同、經(jīng)營場所證明）復(fù)印件；5、生產(chǎn)經(jīng)營場所、場地位置示意圖、平面布局圖及衛(wèi)生設(shè)施平面

11、布局圖；6、衛(wèi)生管理制度； 7、從業(yè)人員健康證明原件及復(fù)印件；8、公共場所衛(wèi)生監(jiān)測報(bào)告；9、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。五、咨詢、辦證地點(diǎn)咨詢：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管辦公室辦證：渦陽縣行政服務(wù)中心衛(wèi)生窗口       注：提交的有關(guān)材料、文件、證件應(yīng)真實(shí)、可靠，復(fù)印件與原件一致，并逐頁加蓋公章或法人代表/負(fù)責(zé)人簽字；所交材料均要求用A4紙打復(fù)?。▓D紙除外）。渦陽縣公共場所被監(jiān)督單位摸底登記表填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 年 月 日序號單位名稱地址負(fù)責(zé)人電話號碼許可項(xiàng)目核發(fā)證日期人數(shù)/持證數(shù)量化等級填表說明：1. 單位名稱、

12、地址 均應(yīng)填全稱。2. 許可項(xiàng)目統(tǒng)一規(guī)范為：住宿、沐浴、足浴、美容、美發(fā)、商場、書店、歌舞廳、影劇院、音樂茶座、游泳館、游藝廳、候車室等。3. 量化等級按A、B、C級及“不予評定”填寫，未開展量化分級管理的公共場所空缺。公共場所衛(wèi)生管理情況檢查表一、基本情況單位名稱： 地 址： 法人代表（負(fù)責(zé)人）： 身份證號碼： 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)： 組織機(jī)構(gòu)代碼： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 職工總數(shù)： 從業(yè)人員數(shù)： 營業(yè)面積： 主要經(jīng)營項(xiàng)目：（1）飯館  賓館  旅店  招待所  咖啡館  酒吧  茶座  （2）公共浴室  理發(fā)店 

13、; 美容店  影劇院  錄像室  舞廳  音樂廳 （3）體育場（館）  游泳場（館）  （4）展覽館  博物館  圖書館  美術(shù)館  商場(店)  書店  （5）候車（機(jī)、船）室  公共交通工具  二、從業(yè)人員情況1、從業(yè)人員體檢情況：從業(yè)人數(shù)： , 應(yīng)體檢人數(shù)： , 實(shí)際體檢人： , 檢出病人數(shù)： , 因病調(diào)離人數(shù)： ；2、從業(yè)人員培訓(xùn)情況：應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)： , 實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)： , 培訓(xùn)合格人數(shù)： 。三、衛(wèi)生管理1、亮證經(jīng)營：衛(wèi)生許可證懸掛在大廳、

14、入口等醒目處；（是 否 ）2、衛(wèi)生管理制度：衛(wèi)生管理制度齊全，置于相應(yīng)崗位的墻上；（是 否 ）3、自查記錄：每月至少自查一次，有自查記錄；（是 否 ）4、客用化妝品：無過期產(chǎn)品，產(chǎn)品標(biāo)簽標(biāo)注齊全；（是 否 ）5、公共用品用具：客用物品一客一換（詢問顧客、查記錄）；（是 否 ）是否按要求進(jìn)行清洗消毒（查清洗消毒記錄）；（是 否 ）6、保潔設(shè)施：是否設(shè)有公共飲具保潔柜；（是 否 ）7、機(jī)械通風(fēng)裝置：機(jī)械通風(fēng)裝置是否按要求使用或正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（是 否 ）8、其他情況： 被檢查人： 檢 查 人： 檢查日期：集中供水單位摸底登記表填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 年 月 日序號單 位 名 稱單 位 地 址

15、負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話供水類型供水人口日供水（噸）衛(wèi)生許可證編號發(fā)證曰期職工數(shù)從業(yè)人數(shù)檢測報(bào)告集中供水單位本底資料目錄1、一般情況：（包括現(xiàn)供水人口、原設(shè)計(jì)供水量、現(xiàn)日供水量）；2、業(yè)主個(gè)人身份證復(fù)印件；3、生活飲用水衛(wèi)生許可證復(fù)印件（取得許可證單位提供）；4、衛(wèi)生管理組織、制度等相關(guān)文件建立；5、從業(yè)人員有效健康檢查證明（復(fù)印件存檔）；7、使用凈水劑、供水管材、管件，防護(hù)涂料等涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件（復(fù)印件）；2011年后新增加水表、漂白精衛(wèi)生學(xué)安全評價(jià)；9、管網(wǎng)分布圖（突出標(biāo)示本年度新增管網(wǎng)延伸圖）。集中供水單位衛(wèi)生管理情況檢查表單位名稱： 法定代表人（業(yè)主）姓名： 地 址： 一、預(yù)防

16、性衛(wèi)生監(jiān)督及衛(wèi)生許可情況：1、本年度是否進(jìn)行新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目：否（ ），是（ ）是否經(jīng)過衛(wèi)生部門審查驗(yàn)收：是（ ） 否（ ）2、是否持有有效衛(wèi)生許可證：是（ ），否（ ）二、日常衛(wèi)生組織及管理情況：1、是否建立衛(wèi)生管理制度（查閱文字資料）： 是（ ）否（ ）2、是否設(shè)置專（兼）職衛(wèi)生管理人員：是（ ）否（ ）3、水源衛(wèi)生防護(hù)區(qū)是否標(biāo)示明確：是（ ）否（ ）4、水污染事件防范措施：是否建立水污染事件應(yīng)急預(yù)案是（ ）否（ ）、是否建立水污染時(shí)間報(bào)告制度 是（ ）否（ ）5、是否安排水質(zhì)檢驗(yàn)人員 是（ ）否（ ）三、制水設(shè)施：1、制水工藝流程合理性：是否有水質(zhì)凈化設(shè)施 否（ ），是（ ）水質(zhì)凈化設(shè)施

17、是否運(yùn)行正常 是（ ）、否（ ）；是否設(shè)置水質(zhì)消毒設(shè)施 否( ),是（ ）水質(zhì)消毒設(shè)施是否運(yùn)行正常 是（ ）、否（ ）2、檢驗(yàn)室設(shè)置及運(yùn)行情況：是否設(shè)置檢驗(yàn)室 否（ ），是（ ）水質(zhì)檢測是否正常開展 是（ ） 否（ ）四、供管水人員：1、供管水人員數(shù) 人，持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證 人五、健康相關(guān)產(chǎn)品（參照涉水產(chǎn)品目錄）：1、使用涉水產(chǎn)品種類 種（名稱 ）、批次 次，持有合格批次數(shù) ；其中使用消毒產(chǎn)品種類 種，名稱（ ）、本年度使用批次 ，持有合格批件數(shù) 六、工作檔案：1、制供水設(shè)施設(shè)置、運(yùn)轉(zhuǎn)，水質(zhì)質(zhì)量把關(guān)參照衛(wèi)生法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范是否明確并存檔 是（ ） 否（ ）2、日常水質(zhì)檢測

18、記錄或報(bào)告是否存檔 是（ ）否（ ），是否在規(guī)定時(shí)間向衛(wèi)生部門報(bào)送檢測資料 是（ ）否（ ），被檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督檢查員簽名： 檢 查 日 期 ： 學(xué)校衛(wèi)生被監(jiān)督單位本底情況摸底表填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人：學(xué)校名稱地 址法人/負(fù)責(zé)人電話學(xué)校類別住宿學(xué)校供水形式校醫(yī)室校醫(yī)（人）學(xué)生數(shù)教職員工數(shù)廁所蹲位數(shù)男/女小學(xué)中學(xué)總數(shù)男女學(xué)校衛(wèi)生分戶檔案目錄一、基本情況學(xué)校名稱：學(xué)校地址：法人(負(fù)責(zé)人)： 身份證號：聯(lián)系電話： 教職工人數(shù)： 學(xué)生總?cè)藬?shù)：男 生： 女 生：二、學(xué)校類別三、辦學(xué)性質(zhì)四、校內(nèi)輔助設(shè)施數(shù)1、餐飲單位 2、食品店 3、住宿場所4、沐浴場所 5、游泳場所6、美容美發(fā)場所7、校

19、醫(yī)院(校醫(yī)室) 8、其他五、飲用水衛(wèi)生基本情況六、傳染病防控措施落實(shí)情況學(xué)校衛(wèi)生現(xiàn)場檢查表學(xué)校名稱： 聯(lián)系電話： 負(fù)責(zé)人： 身份證號： 教職工人數(shù)： 學(xué)生人數(shù)： 其中男： 女： 一、傳染病管理1、是否設(shè)置校醫(yī)室（ ）；若設(shè)置，是否符合要求（ ）。2、組織制度：是否有傳染病管理組織、工作制度（ ），是否將傳染病納入學(xué)校年度工作計(jì)劃（ ）學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)是不是傳染病防控工作責(zé)任人（ ）。（書面材料）3、傳染病報(bào)告：是否指定專人或兼職教師負(fù)責(zé)傳染病的報(bào)告（姓名： ）；是否有傳染病登記簿（ ）。4、防治措施：是否按規(guī)定開展健康教育課（ ）。學(xué)校有關(guān)人員是否經(jīng)過傳染病防治知識培訓(xùn)（培訓(xùn)單位 ）；是否對學(xué)生進(jìn)行健康知識和傳染病防治知識的宣傳教育（ ）；有無教案（ ）；學(xué)校是否開展晨檢記錄工作（ ）有無缺勤缺課原因追查與登記制度（ ），是否追查