衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管調(diào)查表

1、醫(yī)療機構(gòu)被監(jiān)督單位摸底登記表填報單位： 單位負責人： 填表人： 年 月 日序號單位名稱地址負責人所有制形式類別職工人數(shù)醫(yī)師人數(shù)護士人數(shù)床位或牙椅數(shù)開展的診療科目登記號電話醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管分戶檔案目錄一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)療機構(gòu)名稱： 地 址： 法定代表人或負責人： 身份證號碼： 類 別： 所有制形式： 診療科目：（按照醫(yī)療機構(gòu)許可證核定目錄填寫）、 職工人數(shù)： 醫(yī)生人數(shù)： 護士人員數(shù)： 床位數(shù)： 牙椅數(shù) 二、日常監(jiān)督管理情況（一）醫(yī)、護人員資質(zhì)，執(zhí)業(yè)注冊登記及執(zhí)業(yè)情況提供機構(gòu)內(nèi)人員花名冊、執(zhí)業(yè)資質(zhì)復印件；（二）開展診療科目情況（三）臨床用血管理情況；（四）醫(yī)療器械進購及使用情況（非用血單位不提供）

2、；（五）醫(yī)療事故處理報告情況；（六）各項醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況（七）校驗情況（八）醫(yī)療廣告監(jiān)測情況醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況監(jiān)督檢查表一、醫(yī)療機構(gòu)基本信息名稱 經(jīng)濟類型 類別 地址  郵政編碼 注冊地址 郵政編碼 組織機構(gòu)代碼 聯(lián)系電話 傳真 法定代表人（負責人） 身份證號碼 服務對象  開業(yè)時間 機構(gòu)級別 機構(gòu)等級 批準文號 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號 有效期起止時間 批準時間 登記診療科目 母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證號 經(jīng)營狀態(tài) 二、在崗人員基本信息職工總數(shù) 其中： 醫(yī)生崗位 （執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 鄉(xiāng)村醫(yī)生 無資質(zhì) 已注冊 ）；護士崗位 （持護士執(zhí)業(yè)證書 已

3、注冊 ）；醫(yī)技崗位 （ B超 心電圖 放射 檢驗 藥劑 ）。（個人信息見附表）三、檢查內(nèi)容1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否有效并按規(guī)定校驗 （ 是 否 ；2、醫(yī)療機構(gòu)名稱、招牌是否符合要求 是 否 ；3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否懸掛明顯處 是 否 ；4、是否按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準登記的診療科目開展診療活動 是  否）審批核準的診療科目是否都開設  是  否 超范圍科目 ；5、是否存在出租、外包科室或房屋   （ 是   否 ）；6、是否未經(jīng)批準擅自開展性病診療活動  &

4、#160;     是       否；7、是否未經(jīng)批準擅自開展醫(yī)療美容工作   是   否 ；8、是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產(chǎn)的行為     是       否 ；9、是否存在變更執(zhí)業(yè)地點、主要負責人、名稱未做變更登記（是 否）；10、是否存在外地醫(yī)務人員來本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)從事醫(yī)療活動，未對其執(zhí)業(yè)證書變更登記 （有無使用醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點與注冊地點不一致的人員從事診療活動的行

5、為） 是 否 ）；11、是否存在使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動 （是 否）；使用雖取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員從事診療活動（是 否）；使用醫(yī)師從事本專業(yè)以外的診療活動 （是 否）；使用未取得護士資格人員從事臨床護理工作 （是 否）；出具診斷性報告的醫(yī)技人員不具有相應的資質(zhì)  是     否）；12、是否存在打著醫(yī)學科研、軍隊、武警的幌子誘導和欺騙患者（是 否）；13、是否存在未經(jīng)批準或備案擅自開展“義診”。 是      否；14、是否存在“坐堂行醫(yī)” 是    

6、;  否；15、是否存在出具虛假醫(yī)學證明文件 是      否；16、是否未經(jīng)批準擅自發(fā)布醫(yī)療廣告     是      否；17、廣告內(nèi)容有無虛假，有無禁止使用的內(nèi)容  是    否；18、醫(yī)療相關(guān)制度、診療規(guī)范建立，看病登記，用藥處方，收費發(fā)票，轉(zhuǎn)診記錄等一般情況： 。19、本年度是否有臨床用血 是( ) 來源途徑 否( )20、醫(yī)療器械是否索證、驗收、登記 是( ) 否( )21、

7、本年度是否發(fā)生醫(yī)療事故 是( ) 否( )被檢查單位陪同人簽名： 檢查人簽名： 檢查時間：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護技人員執(zhí)業(yè)情況一覽表單位名稱： 年 月 日編號姓 名性別身份證號碼資格證書名稱、編碼執(zhí)業(yè)證書名稱、編碼執(zhí)業(yè)范圍實際崗位渦縣非法行醫(yī)情況巡查表單位名稱(蓋章) 負責人姓名： 手機號碼： 非法行醫(yī)者名稱姓名非法行醫(yī)地點聯(lián)系電話號碼備 注填表人： 聯(lián)系電話： 填表時間： 醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治工作情況檢查表機構(gòu)名稱 法定代表 地 址 聯(lián)系電話 一、傳染病疫情報告（一）傳染病疫情報告制度 有 無（二）負責傳染病疫情報告人員（名單） （三）對工作人員是否進行傳染病疫情報告工作的培訓 有 無（四）疫情報告方式

8、：網(wǎng)絡直報、報告卡、電話 （五）傳染病防治：門診日志有 無 登記 齊全 不全傳染病疫情登記簿有 無 報告卡有 無（六）現(xiàn)場檢查門診日志、傳染病報告登記簿、傳染病報告卡，并與疫情網(wǎng)絡核對，發(fā)現(xiàn)：是否有瞞報、緩報、謊報 有 無二、消毒滅菌及隔離制度執(zhí)行情況（一）消毒管理制度和程序 有 無；（二）專（兼）職消毒人員 有 無；（三）醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測記錄 有 無（四）醫(yī)務人員手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測記錄 有 無（五）對消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記 是 否 ；三、醫(yī)療廢物管理（一）廢物管理制度 有無（二）是否設置負責醫(yī)療廢物管理部門和專（兼）職人員 有無（三）相關(guān)法律及專業(yè)知識培

9、訓 有無（四）醫(yī)療廢物包裝物、容器1、是否符合標準 是否2、是否有明顯的警示標識和警示說明（中文標簽） 是否3、是否將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器 是否（五）醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點有無分類收集方法的示意圖或文字說明 有無 （六）醫(yī)療廢物暫時貯存地點設施、設備是否符合衛(wèi)生要求 是 否（七）醫(yī)療廢物登記資料 有無若有，登記內(nèi)容有無以下項目：醫(yī)療廢物的來源 種類 重量（數(shù)量） 交接時間 處置方法 最終去向 經(jīng)辦人簽名（八）醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝 是否（九）醫(yī)療廢物是否交廢物處理中心處理 是否如：一次性使用的醫(yī)療器械1、是否銷毀 是否2、有無再次使用 是否3、感染性廢物是否進行消毒處理

10、 是否 醫(yī)療機構(gòu)負責人簽名（蓋章）： 檢查人員簽名： 年 月 日公共場所衛(wèi)生許可告知書一、項目名稱公共場所衛(wèi)生許可證（申請許可項目： ）二、許可依據(jù)1、中華人民共和國行政許可法；2、公共場所管理條例；3、安徽省公共場所衛(wèi)生行政許可監(jiān)督范圍。三、申報流程1、申請；2、受理；3、資料、現(xiàn)場審查；4、審批；5、發(fā)證。四、申報材料1、衛(wèi)生許可申請表（到縣行政服務中心衛(wèi)生窗口報齊以下材料時填寫）；2、法人、負責人身份證復印件；3、企業(yè)名稱預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復印件；4、生產(chǎn)經(jīng)營場所、場地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同、經(jīng)營場所證明）復印件；5、生產(chǎn)經(jīng)營場所、場地位置示意圖、平面布局圖及衛(wèi)生設施平面

11、布局圖；6、衛(wèi)生管理制度； 7、從業(yè)人員健康證明原件及復印件；8、公共場所衛(wèi)生監(jiān)測報告；9、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。五、咨詢、辦證地點咨詢：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管辦公室辦證：渦陽縣行政服務中心衛(wèi)生窗口       注：提交的有關(guān)材料、文件、證件應真實、可靠，復印件與原件一致，并逐頁加蓋公章或法人代表/負責人簽字；所交材料均要求用A4紙打復?。▓D紙除外）。渦陽縣公共場所被監(jiān)督單位摸底登記表填報單位： 單位負責人： 填表人： 年 月 日序號單位名稱地址負責人電話號碼許可項目核發(fā)證日期人數(shù)/持證數(shù)量化等級填表說明：1. 單位名稱、

12、地址 均應填全稱。2. 許可項目統(tǒng)一規(guī)范為：住宿、沐浴、足浴、美容、美發(fā)、商場、書店、歌舞廳、影劇院、音樂茶座、游泳館、游藝廳、候車室等。3. 量化等級按A、B、C級及“不予評定”填寫，未開展量化分級管理的公共場所空缺。公共場所衛(wèi)生管理情況檢查表一、基本情況單位名稱： 地 址： 法人代表（負責人）： 身份證號碼： 經(jīng)濟性質(zhì)： 組織機構(gòu)代碼： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 職工總數(shù)： 從業(yè)人員數(shù)： 營業(yè)面積： 主要經(jīng)營項目：（1）飯館  賓館  旅店  招待所  咖啡館  酒吧  茶座  （2）公共浴室  理發(fā)店 

13、; 美容店  影劇院  錄像室  舞廳  音樂廳 （3）體育場（館）  游泳場（館）  （4）展覽館  博物館  圖書館  美術(shù)館  商場(店)  書店  （5）候車（機、船）室  公共交通工具  二、從業(yè)人員情況1、從業(yè)人員體檢情況：從業(yè)人數(shù)： , 應體檢人數(shù)： , 實際體檢人： , 檢出病人數(shù)： , 因病調(diào)離人數(shù)： ；2、從業(yè)人員培訓情況：應培訓人數(shù)： , 實際培訓人數(shù)： , 培訓合格人數(shù)： 。三、衛(wèi)生管理1、亮證經(jīng)營：衛(wèi)生許可證懸掛在大廳、

14、入口等醒目處；（是 否 ）2、衛(wèi)生管理制度：衛(wèi)生管理制度齊全，置于相應崗位的墻上；（是 否 ）3、自查記錄：每月至少自查一次，有自查記錄；（是 否 ）4、客用化妝品：無過期產(chǎn)品，產(chǎn)品標簽標注齊全；（是 否 ）5、公共用品用具：客用物品一客一換（詢問顧客、查記錄）；（是 否 ）是否按要求進行清洗消毒（查清洗消毒記錄）；（是 否 ）6、保潔設施：是否設有公共飲具保潔柜；（是 否 ）7、機械通風裝置：機械通風裝置是否按要求使用或正常運轉(zhuǎn)。（是 否 ）8、其他情況： 被檢查人： 檢 查 人： 檢查日期：集中供水單位摸底登記表填報單位： 單位負責人： 填表人： 年 月 日序號單 位 名 稱單 位 地 址

15、負責人聯(lián)系電話供水類型供水人口日供水（噸）衛(wèi)生許可證編號發(fā)證曰期職工數(shù)從業(yè)人數(shù)檢測報告集中供水單位本底資料目錄1、一般情況：（包括現(xiàn)供水人口、原設計供水量、現(xiàn)日供水量）；2、業(yè)主個人身份證復印件；3、生活飲用水衛(wèi)生許可證復印件（取得許可證單位提供）；4、衛(wèi)生管理組織、制度等相關(guān)文件建立；5、從業(yè)人員有效健康檢查證明（復印件存檔）；7、使用凈水劑、供水管材、管件，防護涂料等涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件（復印件）；2011年后新增加水表、漂白精衛(wèi)生學安全評價；9、管網(wǎng)分布圖（突出標示本年度新增管網(wǎng)延伸圖）。集中供水單位衛(wèi)生管理情況檢查表單位名稱： 法定代表人（業(yè)主）姓名： 地 址： 一、預防

16、性衛(wèi)生監(jiān)督及衛(wèi)生許可情況：1、本年度是否進行新、改、擴建項目：否（ ），是（ ）是否經(jīng)過衛(wèi)生部門審查驗收：是（ ） 否（ ）2、是否持有有效衛(wèi)生許可證：是（ ），否（ ）二、日常衛(wèi)生組織及管理情況：1、是否建立衛(wèi)生管理制度（查閱文字資料）： 是（ ）否（ ）2、是否設置專（兼）職衛(wèi)生管理人員：是（ ）否（ ）3、水源衛(wèi)生防護區(qū)是否標示明確：是（ ）否（ ）4、水污染事件防范措施：是否建立水污染事件應急預案是（ ）否（ ）、是否建立水污染時間報告制度 是（ ）否（ ）5、是否安排水質(zhì)檢驗人員 是（ ）否（ ）三、制水設施：1、制水工藝流程合理性：是否有水質(zhì)凈化設施 否（ ），是（ ）水質(zhì)凈化設施

17、是否運行正常 是（ ）、否（ ）；是否設置水質(zhì)消毒設施 否( ),是（ ）水質(zhì)消毒設施是否運行正常 是（ ）、否（ ）2、檢驗室設置及運行情況：是否設置檢驗室 否（ ），是（ ）水質(zhì)檢測是否正常開展 是（ ） 否（ ）四、供管水人員：1、供管水人員數(shù) 人，持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識培訓合格證 人五、健康相關(guān)產(chǎn)品（參照涉水產(chǎn)品目錄）：1、使用涉水產(chǎn)品種類 種（名稱 ）、批次 次，持有合格批次數(shù) ；其中使用消毒產(chǎn)品種類 種，名稱（ ）、本年度使用批次 ，持有合格批件數(shù) 六、工作檔案：1、制供水設施設置、運轉(zhuǎn)，水質(zhì)質(zhì)量把關(guān)參照衛(wèi)生法規(guī)、標準、規(guī)范是否明確并存檔 是（ ） 否（ ）2、日常水質(zhì)檢測

18、記錄或報告是否存檔 是（ ）否（ ），是否在規(guī)定時間向衛(wèi)生部門報送檢測資料 是（ ）否（ ），被檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督檢查員簽名： 檢 查 日 期 ： 學校衛(wèi)生被監(jiān)督單位本底情況摸底表填報單位： 單位負責人： 填表人：學校名稱地 址法人/負責人電話學校類別住宿學校供水形式校醫(yī)室校醫(yī)（人）學生數(shù)教職員工數(shù)廁所蹲位數(shù)男/女小學中學總數(shù)男女學校衛(wèi)生分戶檔案目錄一、基本情況學校名稱：學校地址：法人(負責人)： 身份證號：聯(lián)系電話： 教職工人數(shù)： 學生總?cè)藬?shù)：男 生： 女 生：二、學校類別三、辦學性質(zhì)四、校內(nèi)輔助設施數(shù)1、餐飲單位 2、食品店 3、住宿場所4、沐浴場所 5、游泳場所6、美容美發(fā)場所7、校

19、醫(yī)院(校醫(yī)室) 8、其他五、飲用水衛(wèi)生基本情況六、傳染病防控措施落實情況學校衛(wèi)生現(xiàn)場檢查表學校名稱： 聯(lián)系電話： 負責人： 身份證號： 教職工人數(shù)： 學生人數(shù)： 其中男： 女： 一、傳染病管理1、是否設置校醫(yī)室（ ）；若設置，是否符合要求（ ）。2、組織制度：是否有傳染病管理組織、工作制度（ ），是否將傳染病納入學校年度工作計劃（ ）學校主要領導是不是傳染病防控工作責任人（ ）。（書面材料）3、傳染病報告：是否指定專人或兼職教師負責傳染病的報告（姓名： ）；是否有傳染病登記簿（ ）。4、防治措施：是否按規(guī)定開展健康教育課（ ）。學校有關(guān)人員是否經(jīng)過傳染病防治知識培訓（培訓單位 ）；是否對學生進行健康知識和傳染病防治知識的宣傳教育（ ）；有無教案（ ）；學校是否開展晨檢記錄工作（ ）有無缺勤缺課原因追查與登記制度（ ），是否追查