2022年慢性病自我管理小組實(shí)施方案

1、2022年慢性病自我管理小組實(shí)施方案為落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高高血壓和糖尿病患者干預(yù)效果，根據(jù)竹山縣慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作要求，特制定此方案。一、工作目標(biāo)（一）總體目標(biāo)。建立和完善促進(jìn)全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進(jìn)村/社區(qū)倡導(dǎo)、居委實(shí)施、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的工作思路，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的群防群控慢性病防治工作模式。（二）具體目標(biāo)1、增強(qiáng)患者的健康知識；2、改善患者的不合理健康行為；3、提高患者的自我效能和自我管理能力；4、增進(jìn)醫(yī)患交流；5、有效控制血壓和血糖。二、工作任務(wù)制定慢病患者自我管理年度工作計(jì)劃，組建慢病患者自我管理小組，開展

2、技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，_自我管理小組每_個(gè)月開展一次活動，做好資料的收集上報(bào)。三、實(shí)施步驟（一）動員部署階段。_年_月。制定實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，_召開相關(guān)會議，安排部署全縣慢病患者自我管理工作。（二）實(shí)施階段。自_年_月起實(shí)施。由衛(wèi)計(jì)局牽頭，協(xié)調(diào)_實(shí)施慢病患者自我管理工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要高度重視慢病患者自我管理工作，按要求落實(shí)好各項(xiàng)工作。四、工作要求（一）加強(qiáng)_領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要積極爭取_支持，成立轄區(qū)慢病患者自我管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組安排專人負(fù)責(zé)慢病患者自我管理工作。（二）明確職責(zé)1、疾病預(yù)防控制中心。指派專人負(fù)責(zé)縣級層面的師資培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對慢病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。衛(wèi)生院

3、所在地村的患者自我管理工作由衛(wèi)生院承擔(dān)。衛(wèi)生院指派專人負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病患者自我管理工作；負(fù)責(zé)制定活動計(jì)劃；為轄區(qū)各小組提供相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)及培訓(xùn)服務(wù)。3、村/社區(qū)（居委會）。指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作；負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者；提供活動必要的場所；負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。4、組長。負(fù)責(zé)日?；顒拥拈_展、組員的管理；了解、匯總組員的各類健康需求；定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通；做好日?；顒拥挠涗?、資料整理歸檔。（三）轄區(qū)內(nèi)以村（居委會）/社區(qū)為單位，自我管理小組覆蓋率必須達(dá)到_%以上，以后逐年增加。（四）督導(dǎo)評估：為及時(shí)掌握工作進(jìn)程，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月末及時(shí)上報(bào)自我管理小組工作報(bào)表。衛(wèi)計(jì)局將適時(shí)_專業(yè)人員對全

4、縣慢性病患者自我管理工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)、評估，對存在問題督促各單位及時(shí)進(jìn)行整改，不斷完善、豐富患者自我管理工作內(nèi)涵。附件：1、慢性病患者自我管理小組工作制度2、慢性病患者自我管理小組登記表3、慢性病患者自我管理小組成員信息登記表4、慢性病患者自我管理小組活動記錄匯總表5、慢性病患者自我管理活動人員簽到表6、慢性病患者自我管理小組培訓(xùn)記錄表7、慢性病患者自我管理小組活動評價(jià)表8、慢性病患者自我管理小組基本要求9、慢性病患者自我管理小組一覽表10、慢性病患者自我管理小組活動統(tǒng)計(jì)月報(bào)表附件1：患者自我管理小組工作制度1、患者自我管理小組是以慢病患者為活動主體，醫(yī)務(wù)人員參與技術(shù)指導(dǎo)的活動_。2、活動

5、場地可根據(jù)實(shí)際情況，由衛(wèi)生院或村委會、村衛(wèi)生室提供。3、自我管理小組活動每年開展_次，每_月至少一次。4、小組組長由小組成員共同選舉產(chǎn)生。小組活動的_和開展要充分發(fā)揮組長和志愿者的作用，征詢組員意見，根據(jù)實(shí)際情況整合小組活動。5、可以采用互助等形式開展自我管理活動。6、落實(shí)專人按照規(guī)范要求，認(rèn)真做好活動記錄。7、組長要善于收集問題和需求，加強(qiáng)與指導(dǎo)醫(yī)生的聯(lián)系。8、積極培養(yǎng)組內(nèi)骨干，酌情承擔(dān)部分小組工作。第二篇：臨河區(qū)慢性病患者自我管理小組實(shí)施方案臨慢防_發(fā)_號臨河區(qū)慢性病患者自我管理小組實(shí)施方案為進(jìn)一步推進(jìn)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，倡導(dǎo)全民健_活方式，提高全民健康意識和健_活方式行為能力，預(yù)防

6、和控制疾病的危害及其危險(xiǎn)因素，經(jīng)研究決定，倡導(dǎo)和推進(jìn)我鎮(zhèn)“慢性病患者自我管理小組”建設(shè)工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、總體目標(biāo)：慢性?。òǜ哐獕?、糖尿病等）的病人自我管理，經(jīng)國內(nèi)外長期實(shí)踐證明是一種成本低、效果好的群眾性的疾病防治方法；是疾病群防群控的一種有效形式?！奥圆』颊?/5自我管理小組”是由政府_、專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，群眾參與，自愿免費(fèi)的以健康促進(jìn)活動為主要內(nèi)容的群眾性_，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的工作模式。通過開展多種形式的活動，達(dá)到積極倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識和健_活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。二、具體目標(biāo)每個(gè)居委會建立_個(gè)以上。三、基本要求：

7、1、每個(gè)小組活動人數(shù)15_人；2、在參加者中確定組長（_名）；3、落實(shí)基本固定的活動場所，面積約10_平方米（健康教育活動室）；4、有基本的配置（黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、皮尺、電視機(jī)、dvd、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等）；5、每個(gè)小組確定專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生一名；6、_培訓(xùn)基礎(chǔ)知識和基本技能；7、擬定活動內(nèi)容、形式（如邀請專業(yè)人員開展健康咨詢、_健康講座、小組成員之間進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等）；8、活動有計(jì)劃、有記錄、有小結(jié)。9、小組活動中進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評價(jià)。2/5四、工作職責(zé)與內(nèi)容（1）街道辦事處將此項(xiàng)工作納入健康社區(qū)建設(shè)的工作內(nèi)容，明確專人分管，負(fù)責(zé)確定活動小

8、組正、副組長人選，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮技術(shù)指導(dǎo)作用，建立相關(guān)的督導(dǎo)和激勵(lì)制度，動員社會力量和其他單位的支持，提供適當(dāng)?shù)幕顒訄龅氐龋顒有畔⒓皶r(shí)反饋，負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道層面的資料管理工作。（2）居委會落實(shí)專人負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者，提供活動必要的場所，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面負(fù)責(zé)建立慢性病患者管理小組的_工作，落實(shí)專人負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)部門和社會力量，掌握活動信息和動態(tài)（范本），適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、總結(jié)、推廣。全面負(fù)責(zé)全社區(qū)慢病管理的協(xié)調(diào)工作，對各社區(qū)服務(wù)中心負(fù)責(zé)人員的管理。指派專人負(fù)責(zé)對慢性病自我管理小組工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。確定指導(dǎo)醫(yī)生，指導(dǎo)小組制定活動計(jì)劃和小組組員制定個(gè)人健康計(jì)劃，根據(jù)小

9、組的意見和建議，提供針對性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)，負(fù)責(zé)日常血壓測量、登記。（4）組長負(fù)責(zé)日?；顒拥拈_展、組員的管理，了解、匯總組員的各類健康需求，定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通，做好日?；顒拥挠涗?、3/5資料整理歸檔。五、實(shí)施步驟及進(jìn)度安排1、制定方案，落實(shí)職責(zé)（_年_月）建立慢性病患者自我管理小組是創(chuàng)建的重點(diǎn)工作之一。各居委會要認(rèn)真做好_協(xié)調(diào)工作，明確各級職責(zé)，落實(shí)專職人員，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的積極性，統(tǒng)一認(rèn)識，整合資源，共同推進(jìn)。2、組建隊(duì)伍，開展培訓(xùn)（_年_月）出公告，發(fā)邀請信，接受報(bào)名，推薦并確定正、副組長，完成對組長的培訓(xùn)，確定活動場所，配備設(shè)施。3、制定計(jì)劃，落實(shí)活動（_年_月-

10、_月）各居委會根據(jù)要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃，完成小組培訓(xùn)，開展日?；顒?、交流，及時(shí)反饋活動信息，收集典型事例，推廣經(jīng)驗(yàn)。（1）確定活動時(shí)間，每月_次。（2）確定活動內(nèi)容，根據(jù)培訓(xùn)過程中患者的共性危險(xiǎn)因素，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，商定干預(yù)的重點(diǎn)、方法與措施。（3）定期進(jìn)行干預(yù)活動情況的信息反饋，請醫(yī)生協(xié)助現(xiàn)場指導(dǎo)。（4）組長負(fù)責(zé)匯總組員的要求，定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通，以便于增進(jìn)指導(dǎo)與服務(wù)。（5）確定專人負(fù)責(zé)做好小組活動記錄簿的記錄工作，4/5每次活動情況及時(shí)上報(bào)、反饋鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院。全年活動結(jié)束后認(rèn)真開展小結(jié)，抓好各種指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料、組員個(gè)人健康計(jì)劃、影像資料等收集、整理、歸檔。4、督導(dǎo)和評估（_

11、年_月）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要定期督導(dǎo)和評價(jià)小組活動的實(shí)施情況，及時(shí)提供反饋意見，并指導(dǎo)改進(jìn)不足之處。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取自查（計(jì)劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識與行為）、訪談或座談的方法，對各街道工作計(jì)劃、小組活動計(jì)劃完成情況，個(gè)人健康狀況評價(jià)（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后，各調(diào)查一次）；參與率、用藥規(guī)范率、控制率（前后數(shù)據(jù)有對比）等進(jìn)行評估，以不斷完善、拓展居民健康自我管理的內(nèi)涵與做法。臨河區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局_年_月_日5/5第三篇：慢性病自我管理小組鄉(xiāng)級_年宛城區(qū)_鄉(xiāng)慢病患者自我管理工作計(jì)劃為探索有效可靠的慢性病防治方法，根據(jù)宛城區(qū)慢性病防治工作要求，結(jié)合本地實(shí)際，_年_鄉(xiāng)特制定本年度慢性病自我管理工作計(jì)劃。

12、一、工作目標(biāo)加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè)，開展由專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。今年采取先辦試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的情況下，進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群，在本鄉(xiāng)建立_個(gè)以上慢性病自我管理小組。二、工作內(nèi)容（一）在組長、副組長的領(lǐng)導(dǎo)下，采取多種形式的活動，認(rèn)真_開展各項(xiàng)活動。（二）積極開展各種形式的培訓(xùn)，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過他們的帶動指導(dǎo)作用，_社區(qū)居民參加自我管理活動。（三）充分發(fā)揮指導(dǎo)醫(yī)生的作用，定期開展健康講座，指導(dǎo)所有高血壓、糖尿病病友開展自我管理、自我教育、自我服務(wù)。三、工作要求1、_年內(nèi)完成活動的自我管理小組_個(gè)

13、，且逐年增加。2、每個(gè)自我管理小組每年至少舉辦_次活動。3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到_%及以上。（自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的村數(shù)/轄區(qū)村總數(shù)_%）。4、在參加者中確定組長和副組長各_名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。_患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。5、每次活動有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。6、小組活動中要進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評價(jià)。四、工作安排（一）計(jì)劃安排。_年_月_慢性病自我管理小組工作會議，選點(diǎn)小組長，制定工作計(jì)劃，培訓(xùn)有關(guān)活動小組的具體要求、注意事項(xiàng)等。（二）各次活動安排1、_年_月。活動主題慢性病患者飲食與健康。2、_年_月?；顒又黝}慢性病自我管理

14、與健康。3、_年_月?；顒又黝}慢性病患者戶外活動與健康。4、_年_月?；顒又黝}戒煙限酒與健康。5、_年_月：活動主題適量運(yùn)動與健康6、_年_月?；顒又黝}心態(tài)心情與健康可根據(jù)情況適當(dāng)增加活動頻次。（三）按階段對工作進(jìn)行評估，并認(rèn)真開展總結(jié)?？偨Y(jié)本年度主要做法，取得成效，存在問題和不足，提出下一步工作建議。五、總體要求（一）統(tǒng)一認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各地要提高認(rèn)識，高度重視，切實(shí)加強(qiáng)_領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢病管理重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。（二）加大投入，形成氛圍。要制定具體的工作計(jì)劃，解決工作經(jīng)費(fèi)，認(rèn)真開展活動。同時(shí)要加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。（三

15、）整合資源，部門配合。要認(rèn)真做好_協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是村委會、村醫(yī)等部門的工作積極性，共同推進(jìn)。_鄉(xiāng)衛(wèi)生院年月日_年宛城區(qū)_鄉(xiāng)慢病患者自我管理工作總結(jié)慢性病患者自我管理是指在醫(yī)療專業(yè)人員的協(xié)助下，病人承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療_、治療任務(wù)，在自我管理技能指導(dǎo)下進(jìn)行自我保健，它是一種成本低、效果好的群眾性的疾病防治方法，是疾病群防群控的一種有效形式。根據(jù)宛城區(qū)建立慢性病自我管理小組實(shí)施方案文件精神，我鄉(xiāng)在區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排下，首批建立了個(gè)慢性病自我管理小組，開展了多次活動?，F(xiàn)將活動情況總結(jié)如下。一、下發(fā)了文件，成立_。為確保這一新的管理模式在我鄉(xiāng)創(chuàng)新發(fā)展，我們提出了“先辦試點(diǎn)，逐步推廣和擴(kuò)

16、展參與人群，三年之內(nèi)覆蓋”的工作目標(biāo)。為確保活動健康有序開展，還成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)_、協(xié)調(diào)和計(jì)劃制定。同時(shí)把慢性病自我管理小組組長和指導(dǎo)醫(yī)生任職標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)定，在活動時(shí)由慢性病患者_(dá)推薦產(chǎn)生，明確了自我管理小組組長和指導(dǎo)醫(yī)生職責(zé)，目前現(xiàn)任職的慢性病自我管理小組組長大多是自我控制較好的慢性病患者，由他們現(xiàn)身說法，具有說服力。二、開展技能培訓(xùn)。為對慢性病患者自我管理工作進(jìn)行規(guī)范，月_日-_日在鄉(xiāng)衛(wèi)生院召開了村醫(yī)、自我管理小組組長參加的慢性病患者自我管理工作會議，采取以會代訓(xùn)形式，對慢性病患者自我管理意義、活動形式以及_的方法進(jìn)行了逐一講解。培訓(xùn)與會人員掌握一些基本技能，如解決問題的技能，決策技能

17、，建立良好醫(yī)患關(guān)系技能，尋找和利用社區(qū)資源的能力，目標(biāo)設(shè)定及制訂行動計(jì)劃能力等。要求各地在辦試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新工作方式，搞出特色。三、制定了一套管理制度。各村根據(jù)方案要求，結(jié)合本地實(shí)際，制定了本鄉(xiāng)慢性病自我管理實(shí)工作計(jì)劃，規(guī)范了活動形式和程序，對活動海報(bào)要求、人數(shù)、頻次和方式方法以及資料收集進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，形成了一整套完整的管理制度。慢性病患者自我管理在我鄉(xiāng)還是一種新的管理模式，經(jīng)過試行，已初見成效。在自我管理中病人是積極參與者，病人學(xué)會了醫(yī)療行為管理，角色管理和情緒管理，病人承擔(dān)了一定自我保健職責(zé)，包括自我監(jiān)測病情，如血壓、血糖，報(bào)告病情等，專業(yè)醫(yī)師是病人的伙伴、顧問、教師，為

18、病人提供建議。醫(yī)師病人共同參與，互為支持。使患者在日常生活中能用積極的態(tài)度來對待自己的疾病，改變其不良生活行為習(xí)慣。目前全鄉(xiāng)共建立慢性病自我管理小組個(gè)，覆蓋率為%。在全鄉(xiāng)的慢性病防治中收到良好效果。_鄉(xiāng)衛(wèi)生院年月日第四篇：慢性病自我管理小組制度慢性病自我管理小組制度1、慢性病自我管理小組以慢病患者為活動主體和_者，花源鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參與技術(shù)指導(dǎo)。2、活動場地可根據(jù)實(shí)際情況，由花源鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和各村委會、村站提供。3、4、自我管理小組活動每年開展_次，每_月至少一次。小組組長由小組成員共同選舉產(chǎn)生。小組活動的_和開展要充分發(fā)揮組長和志愿者的作用，征詢組員意見，根據(jù)實(shí)際情況整合小組活動。5、

19、6、7、8、可以采用互助形式督導(dǎo)自我管理活動的開展。落實(shí)專人按照規(guī)范要求，認(rèn)真做好活動記錄組長要善于收集問題和需求，加強(qiáng)與指導(dǎo)醫(yī)生的聯(lián)系。積極培養(yǎng)組內(nèi)骨干，酌情承擔(dān)部分小組工作。_醫(yī)院第五篇：慢性病自我管理小組總結(jié)花源鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院慢性病自我管理小組_年活動總結(jié)為提高慢性病患者自我管理能力，以社區(qū)居民健康自我管理小組為單元，搭建社區(qū)群防群控慢性病平臺，按照新津縣慢性病自我管理小組實(shí)施方案，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“慢性病自我管理小組”活動，現(xiàn)將活動總結(jié)如下：一、全鎮(zhèn)情況我鎮(zhèn)按照實(shí)施方案要求，我鎮(zhèn)共成立_個(gè)慢性病系我管理小組，高血壓自我管理小組個(gè)，糖尿病自我管理小組個(gè)，成員讓你，共開展活動_次，組員健康狀況均有不同程度的改