血脂異常（dyslipidemia）內(nèi)科教研室

1、內(nèi)科教研室內(nèi)科教研室課時安排：課時安排：2 2節(jié)節(jié)教學課型：理論課教學課型：理論課教學目的要求：教學目的要求： 掌握掌握: :臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療方臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療方法法 熟悉熟悉: :病因、發(fā)病機制和實驗室檢查病因、發(fā)病機制和實驗室檢查 教學重點與教學難點教學重點與教學難點 重點重點: :臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療方法方法 難點難點: :發(fā)病機制及病因發(fā)病機制及病因教學方法：課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學方法：課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學手段：多媒體教學教學手段：多媒體教學n血脂的組成及功能血脂的組成及功能n血脂異常的定義血脂異常的

2、定義n血脂異常的診斷血脂異常的診斷n血脂異常的預防血脂異常的預防n血脂異常的治療血脂異常的治療血脂異常的定義血脂異常的定義 血脂異常是血中總膽固醇（血脂異常是血中總膽固醇（TCTC）、低密度）、低密度脂蛋白脂蛋白膽固醇（膽固醇（LDL-CLDL-C）、甘油三酯（）、甘油三酯（TGTG）超過正常范圍及（或）高密度脂蛋白膽固超過正常范圍及（或）高密度脂蛋白膽固醇（醇（HDL-CHDL-C）低下。）低下。血脂組成、存在形式及分類血脂組成、存在形式及分類血脂組成：包含三酰甘油TG、膽固醇TC和膽固醇酯、各類磷脂及游離脂肪酸等 血脂不溶于水，或微溶于水 血脂以脂蛋白形式存在于血液中，脂蛋白分為如下四類：

3、1）高密度脂蛋白（HDL）2）低密度脂蛋白（LDL）3）極低密度脂蛋白（VLDL）4）乳糜微粒（CM）血脂的功能血脂的功能膽固醇：主要有三種生理功能：1）形成膽酸；2）構(gòu)成細胞膜；3）合成激素；甘油三酯：1）機體的能量來源；2）隔熱、保暖和保護機體，約占脂肪組織中98%； 乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM）血循環(huán)中的脂質(zhì)有兩大來源，來自于飲食的外源性脂質(zhì)和肝臟的內(nèi)源性脂質(zhì)。食物中的脂質(zhì)經(jīng)腸黏膜吸收后成CM,在LPL（脂蛋白酯酶脂蛋白酯酶）的催化下，CM中的甘油三酯被水解成甘油和游離脂肪酸，作為能源被組織利用或儲存于脂肪組織。 極低密度脂蛋白極低密度脂蛋白（VLDL）VLDL的主要功能是運送內(nèi)源性甘

4、油三酯到肝外組織。 VLDL主要在肝臟合成，通過受體與血管壁上的LPL結(jié)合，其中的甘油三脂逐步水解成游離脂肪酸，VLDL顆粒逐漸縮小，形成膽固醇含量更高的IDL，IDL在肝臟被降解LDL.血漿VLDL水平升高是冠心病的危險因素。 低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）LDL是VLDL的降解產(chǎn)物。總的來說，小而致密的的LDL顆粒較易被氧化，容易進入動脈壁內(nèi)，因而有較強的致動脈粥樣硬化作用。 高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）HDL主要在肝臟合成，小腸也可少量合成。由于HDL水平升高可促進外周組織（包括動脈壁）移出膽固醇，從而防止動脈粥樣硬化的形成，故被認為是抗動脈粥樣硬化的因子。 脂蛋白脂蛋白（a

5、a） Lp(a) 血漿Lp a水平升高與動脈粥樣硬化危險性的增加相關(guān)聯(lián)，被認為是冠心病的一個危險因素。血脂的來源和去路血脂的來源和去路血脂血脂500mg/dl食物中脂類食物中脂類體內(nèi)合成脂類體內(nèi)合成脂類脂庫動員釋放脂庫動員釋放氧化供能氧化供能進入脂庫儲存進入脂庫儲存構(gòu)成生物膜構(gòu)成生物膜轉(zhuǎn)變成其他物質(zhì)轉(zhuǎn)變成其他物質(zhì)波動范圍較大波動范圍較大高脂血癥分類高脂血癥分類 原發(fā)性高脂血癥：即未找到系統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往由于遺傳因素或后天環(huán)境因素，生活方式不良所致原發(fā)性高脂血癥，臨床最為多見。高脂血癥分類高脂血癥分類 繼發(fā)性高脂血癥：1）糖尿病；2）甲狀腺功能低下；3）腎病綜合癥、急慢性腎功能衰竭等腎

6、臟病；4）肝臟疾病；5）急性胰腺炎；6）藥源性高脂血癥；7）其它因素。血脂異常對人體的危害血脂異常對人體的危害 心血管疾病的罪魁禍首：1）促發(fā)動脈粥樣硬化；2）冠心病的危險因素；3）高血壓病的易患因素；4）腦血管病的致病因素； 脂肪肝的孿生兄弟：三酰甘油約占肝濕重的10%，為輕度；如高于50%以上，即為重度； 高脂血癥常伴發(fā)糖尿病 高脂血癥常誘發(fā)膽石癥 我國18歲以上血脂異常人群已達到1.6億 我國12個大城市、25家三甲醫(yī)院對2136例高膽固醇血癥患者的調(diào)查顯示，血脂控制達標率僅為26.5%，其中冠心病患者達標率只有16.6%血脂異常血脂異常的流行狀況的流行狀況血脂異常與動脈粥樣硬化血脂異常

7、與動脈粥樣硬化 血漿膽固醇血漿膽固醇（VLDL、LDL）動脈血管動脈血管粥樣斑塊粥樣斑塊沉積沉積管腔狹窄管腔狹窄動脈內(nèi)皮細胞損傷動脈內(nèi)皮細胞損傷冠心病冠心病傳統(tǒng)危險因素傳統(tǒng)危險因素 血脂異常血脂異常 （一）高（一）高LDL-C血癥血癥 （二）低（二）低HDL-C血癥血癥新顯現(xiàn)的危險因素新顯現(xiàn)的危險因素 脂蛋白（脂蛋白（a）和三酰甘油）和三酰甘油 血脂異常的治療包括非藥物治療及藥物治血脂異常的治療包括非藥物治療及藥物治療。不論是冠心病的一級預防或二級預防都需療。不論是冠心病的一級預防或二級預防都需要非藥物治療要非藥物治療; ; 凡有血脂異常的人，從預防冠心病的觀點凡有血脂異常的人，從預防冠心病的

8、觀點看，都需要調(diào)脂（降脂），如一級預防?？?，都需要調(diào)脂（降脂），如一級預防。 已有冠心病及其他動脈粥樣硬化的患者應已有冠心病及其他動脈粥樣硬化的患者應該是調(diào)脂的重點對象。如二級預防。該是調(diào)脂的重點對象。如二級預防。 血脂異常的治療血脂異常的治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 脂質(zhì)在皮下沉積引起的黃色瘤、角膜環(huán)和高脂血癥眼底改變。 脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起的腦血管病、動脈粥樣硬化和周圍動脈疾病。實驗室檢查實驗室檢查 血脂常規(guī)檢查血漿總膽固醇（TC）和甘油三脂（TG）的水平。脂蛋白檢查主要測定低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白(HDL-C)治療思路治療思路 長期綜合治療，強調(diào)以飲食控制、運動鍛煉為基礎，根據(jù)

9、病情、危險因素、血脂水平?jīng)Q定是否或何時開始藥物治療。繼發(fā)性高脂血癥應積極治療原發(fā)病。TLC和藥物降LDL-C(mg/dl)起始值和達標值危險分層目標值TLC起始值藥物治療起始值冠心病或冠心病危癥（10年危險性20） 100100100 130130（100100129129可考慮用藥）可考慮用藥）2項或2項以上的危險因素（10年危險性20） 130 130 1010年危險性年危險性10102020者者1301300至1項危險因素 160 160 190（160189可考慮用藥） 治療方法治療方法 飲食治療 飲食治療是血脂異常首要的基本治療措施，應長期堅持。飲食治療的目的是降低血漿膽固醇，保持均

10、衡營養(yǎng)。 藥物治療藥物治療 經(jīng)過飲食治療及體育鍛煉治療后，如仍存在下列情況之一者，應考慮使用調(diào)脂藥治療：0至1項冠心病危險因素，LDL-C190mg/dl；2項或2項以上的危險因素10年危險性1020者LDLC130mg/dl, 10年危險性10%者LDL-C160mg/dl；冠心病或冠心病危癥（10年危險性20 LDLC130mg/dl(100129mg/dl可考慮用藥)。 1）HMG-COA還原酶抑制劑，即他汀類。作用機理：抑制體內(nèi)膽固醇合成酶即HMG-COA還原酶，從而限制膽固醇合成，并能增加肝臟LDL受體合成。調(diào)脂藥物的種類調(diào)脂藥物的種類LDL受體加速合成，數(shù)量增加，活性增強，可以加速

11、血中LDL及VLDL殘粒的清除，而使TC、LDL-C及TG水平下降。 調(diào)脂藥介紹調(diào)脂藥介紹制劑劑量(mg)使用方法不良反應洛伐他汀 208020mg qn肌病，CPK升高辛伐他汀 108020mg qn同上普伐他汀 104020mg qn同上氟伐他汀 204020mg qn同上阿托伐他汀104010mg qn同上 2）貝特類（貝丁酸類）：其作用機理是激活過氧化酶體激活型增殖體受體（PPAR）增強脂蛋白酶的作用，使血中富含TG的乳糜微粒（CM）、VLDL加速降解，降低血中TG水平。進而降低SLDL水平。國內(nèi)常用的貝特類有微?；侵Z貝特（力平脂），苯扎貝特（必降脂），吉非羅齊（諾衡）。 3）煙酸：

12、由于皮膚潮紅等副作用，國人往往難以忍受，臨床使用煙酸緩釋片。 4）煙酸鰲合劑（膈置劑）國內(nèi)實用很少。5)膽固醇吸收抑制劑:依折麥布 血脂異常的藥物治療血脂異常的藥物治療1.高膽固醇血癥： 首選他汀類，如單用他汀不能使血脂達到治療目標值可加用依折麥布 2混合型高脂血癥：既有TC增高，也有TG升高，SLDL增多。TG升高3.44.5mmol/L，而TC或LDL-C很高，則首先他汀類。TG顯著升高，如5.65mmol/L以上，TC或LDL-C輕中度增高，有誘發(fā)急性胰腺炎的危險，則應首選貝特類。 血脂異常的藥物治療血脂異常的藥物治療(3)如果TC或LDL-C升高不顯著，TG升高也不嚴重，兩者盡管都明顯

13、超過正常，則選他汀類或者貝特類都可以。如果病人是冠心病或其他動脈動粥樣硬化患者，則他汀類更好些。 3高甘油三酯血癥：首先強調(diào)非藥物治療，包括控制飲食、減輕體重，減少飲酒尤其應戒烈性酒等。如不能降低TG至4.07mmol/L以下，宜選貝特類。如已確診冠心病或其他心血管病或糖尿病患者，宜用貝特類，目標是將TG降至1.7mmol/L以下。 血脂異常的藥物治療血脂異常的藥物治療 如已確診冠心病或其他心血管病或糖尿病者，宜用貝特類，目標是將TG降至1.7mmol/L以下。4低高密度脂蛋白癥（HDL-C低下）：單純HDL-C低下應以非藥物治療為基礎。他汀類、貝特類、煙酸或膽酸隔置劑類都具有升高HDL-C作用。藥物升高HDL-C最明顯的為煙酸可高達2030%，貝特類升高為20%，他汀類一般在10%左右。血脂異常的藥物治療血脂異常的藥物治療 可根據(jù)患者血脂異常類型、病人危險程度來選擇調(diào)脂藥物。臨床上有少數(shù)嚴重混合型高脂血癥或家族性高膽固醇