糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介課件

1、糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介流行病學研究流行病學研究 20世紀在衛(wèi)生保健方面的最大變化，就是人類疾病譜的改變，隨著社會工業(yè)化的發(fā)展，人類居住、飲食和醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，人們的預期壽命延長，以前影響人類健康和生命的一些傳染性疾病已被冠冠心病、糖尿病、腫瘤心病、糖尿病、腫瘤等一些非傳染性疾病所取代，其中糖尿病作為一種與人們生活方式密切相關的慢性代謝疾病的患病率，無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家都明顯增加。 據(jù)WHO專家估計，2000年全球有成年糖尿病病人約1.57億，到2025年將達到3億，而其中75%的糖尿病病人將分布在印度、中國等

2、發(fā)展中國家。在這些病人中大部分是2型糖尿病。2型糖尿病是使人過早病殘和死亡，尤其是早發(fā)心、腦血管疾病，截肢和腎衰的主要原因。治療糖尿病及其并發(fā)癥的直接與間接的社會與經(jīng)濟負擔將成為國家衛(wèi)生保健的重要支出。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介糖尿病定義糖尿病定義 糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境相互作用所致的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對不足或相對不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。糖尿病的診斷標準糖尿病的診斷標準 1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA）正式公布并于1999年得到WHO糖尿病及其并發(fā)癥診斷標準及分型咨詢委員會認可。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介 靜

3、脈血漿葡萄糖值（mmol/L）糖尿?。嚎崭?7.0（126）或葡萄糖負荷后2小時/或隨機 11.1（200）糖耐量減低（IGT）：空腹（如果測定） 7.0（126）或葡萄糖負荷后2小時 7.8（140）至11.1（200）空腹血糖受損（IFG）：空腹 6.1（110）至7.0（126）2小時（如果測定） 7.8（140）注：如為流行病學調(diào)查或為人群篩查目的，可單獨用空腹血糖或口服75g葡萄糖后2小時值；如為臨床糖尿病診斷，必須經(jīng)另一天的重復試驗所證實，除非是明顯的高血糖伴急性代謝失償或明顯的癥狀。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介 診斷標準修改的原因診斷標準修改的原因1. 在舊標準中FPG 7.

4、8mmol/L與PG2h 11.1mmol/L在診 斷上缺乏良好的一致性，前者與后者相比作為糖尿病診斷 標準敏感性較差。2. 有研究發(fā)現(xiàn)約10%20%的病人在FPG達到7.8mmol/L之前，就已并 發(fā)糖尿病的微血管病變，如腎、視網(wǎng)膜病變等。3. 多數(shù)研究結果表明FPG在7.0mmol/L（ 6.8mmol/L 7.2mmol/L ）與 PG2h 11.1mmol/L相關性較好，且兩者對糖尿病微血管病變及 大血管并發(fā)癥等的預測與敏感性相似。并由于本指標檢測簡便易 行，可作為普查時的首選采用。 糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介DECODE流行病學：歐洲糖尿病診斷標準聯(lián)合分析流行病學：歐洲糖尿病診

5、斷標準聯(lián)合分析 為了比較空腹和餐后血糖診斷標準在歐洲對糖尿病并發(fā)癥的影響開展了本項研究。研究結果總體來講，無論采取那種標準得出的糖尿病發(fā)病率均相同。隨年齡增長，無癥狀糖尿病發(fā)病率增加，并且表現(xiàn)為餐后2 小時血糖升高隨年齡增長而增加，因此對老年人來說單純測定空腹血糖并不是一個很好的糖尿病診斷指標?？崭寡窃\斷的糖尿病患者比餐后2小時診斷的患者體重指數(shù)（BMI）大，因此為避免漏診，對較瘦的人群應主要測定餐后2小時的血糖。相同空腹血糖水平下，餐后小時血糖越高，收縮壓越高，二者明顯相關。膽固醇水平與餐后2小時血糖呈正相關。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介DECODADECODA研究：亞洲糖尿病診斷標準

6、聯(lián)合分析研究：亞洲糖尿病診斷標準聯(lián)合分析研究結果研究發(fā)現(xiàn)餐后2小時血糖升高的人群更多，見下表按空腹血糖分（ mmol/L ） 按餐后2小時血糖分類（mmol/L） 總計7.8 7.8-11.0 11.16.1 12,443 1,984 291 14,7186.1-6.9 621 478 255 1,3257.0 101 119 449 669總計 13,165 2,579 995 16,739亞洲人群體重指數(shù)普遍偏低，所以應該更加重視餐后2小時的血糖檢測。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介1型糖尿病 （胰島細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏） 自身免疫性2型糖尿病 特發(fā)性 （可能從胰島素抵抗為主伴

7、相對胰島素缺乏到 胰島素分泌不足為主伴有或不伴有胰島素抵抗）其他特殊類型 胰島細胞功能的遺傳缺陷 胰島素作用的遺傳性缺陷 外分泌胰腺疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物或化學制劑所致 感染 非常見型免疫介導糖尿病 其他有時伴有糖尿病的遺傳綜合癥妊娠糖尿病 包括既往糖尿病分類中的妊娠糖耐量低減和妊娠糖尿病糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型摘自WHO咨詢報告：糖尿病及其并發(fā)癥的定義，診斷和分類，1999糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介新分型方法的特點新分型方法的特點1型糖尿病型糖尿病 主要指胰島細胞破壞或功能缺失所致的糖尿病。本型病人大多數(shù)在血中可檢出胰島細胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶

8、抗體（GAD65），酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2自身抗體的一種或多種。此型糖尿病按細胞破壞程度及速率有以下3種情況?？焖傩途彴l(fā)型 晚發(fā)性1型糖尿病隱匿型：成人隱匿性自身免疫性糖尿病，LADA。 起病晚，成人才出現(xiàn) 起病方式緩慢，有較長階段，至少半年 呈非胰島素依賴狀態(tài) 存在自身抗體，屬自身免疫性質(zhì)，目前認為最具 有診斷價值的是血清胰島細胞自身抗體的測定。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介2型糖尿病型糖尿病 為最常見的糖尿病類型，其發(fā)病與遺傳因素及環(huán)境因素（多食、肥胖、體力活動少）有關，而與自身免疫無關。 一部分病人以胰島素抵抗為主，病人多肥胖，血中胰島素高，存在胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，呈

9、胰島素分泌相對不足狀態(tài)。早期癥狀可不明顯，在明確診斷之前就可發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥，口服降糖藥可有效。 另一部分病人以胰島素分泌缺陷為主，臨床上需補充外源性的胰島素。此類病人病理上常示細胞功能的損傷，但使用胰島素后，相當部分病人的細胞可得到修復。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介糖耐量減退（糖耐量減退（IGT）和空腹血糖異常（）和空腹血糖異常（IFG） 不是一種分型，而被看作是糖尿病發(fā)展過程中的一個階段。一般2型糖尿病的發(fā)展經(jīng)過幾個階段：遺傳易感性、 細胞受損或胰島素抵抗、糖耐量異常、無癥狀性糖尿病最后至臨床糖尿病。在這個過程中較易檢出的是糖耐量異常，來自中國、芬蘭和美國的一些實驗已經(jīng)證明，超

10、過50%的糖耐量異常人群可以通過改變生活方式有效地延緩糖尿病的發(fā)展。 另外許多研究發(fā)現(xiàn)FPG在6.17.0mmol/L(110126mg/dl)之間已具有與IGT相似的早期細胞損害，是糖尿病、冠心病等發(fā)病的危險因素，應視為空腹血糖過高，但未達到糖尿病標準，WHO1998年推薦文件中將其稱為“非糖尿病性高血糖”。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介有關糖尿病診斷的相關檢查有關糖尿病診斷的相關檢查血糖：血糖：FPG和PG2h糖耐量實驗糖耐量實驗胰島功能檢查胰島功能檢查自身抗體檢查自身抗體檢查胰島細胞抗體（胰島細胞抗體（ICA） 針對胰島細胞胞漿成分的抗體，是T1DM胰島細胞破壞的標志。ICA滴度的持續(xù)

11、高水平通常與細胞的損傷有關，并與C肽水平呈下降有關，其在T1DM診斷的特異性高達96%以上。谷氨酸脫羧酶抗體（谷氨酸脫羧酶抗體（GAD抗體）抗體） 可在T1DM很久以前產(chǎn)生，故測定可能替代ICA成為最主要的T1DM篩選預測指標。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介 胰島素抵抗和代謝綜合征胰島素抵抗和代謝綜合征胰島素抵抗胰島素抵抗 胰島素抵抗（IR）即胰島素敏感性下降，通常指胰島素介導的葡萄糖利用率降低。主要表現(xiàn)為胰島素促進外周組織(肌肉、脂肪組織)攝取和利用葡萄糖以及抑制肝糖輸出的效應減弱，需機體分泌更多的胰島素才能代償這種缺陷，如果胰島細胞分泌胰島素功能受損，不能有效代償這種缺陷，血糖即升高，出

12、現(xiàn)2型糖尿病。代謝綜合征代謝綜合征20世紀60年代 “富裕綜合征富裕綜合征”：糖耐量異常和高血壓1988年 “X綜合征綜合征”：由高血壓、血脂異常、高胰島素血癥和高血糖構成，其基礎是胰島素抵抗。近年 “代謝綜合征代謝綜合征”：由一組代謝性疾病組成，主要包括異常脂血癥、高血壓、糖耐量減退/糖尿病、高胰島素血癥/胰島素抵抗、中央型肥胖、微量白蛋白尿及早期動脈粥樣硬化等。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介 代謝綜合征（代謝綜合征（MS）的定義）的定義 IGT或糖尿病和（或）胰島素抵抗，并伴有以下2種以上情況：高血壓（140/90mmHg）；高三酰甘油血癥（1.7mmol/L）或（和）HDL-C降低（男

13、0.9 7mmol/L ，女1.0 7mmol/L ）；中心型肥胖（BMI30，亞洲25，腰臀比：男0.9，女0.85）；微量白蛋白尿（20g/min或白蛋白肌酐比值30mg/g） 代謝綜合征代謝綜合征是多種心血管病危險因素“聚集”，使心血管疾病患病的危險性大為增加，而胰島素抵抗在代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。 被公認為目前測定胰島素抵抗的“金標準”是高胰島素正葡萄糖鉗夾技術，但此方法費時費力，是一種介入性的操作且價格昂貴，限制了其在大規(guī)模臨床研究中的應用。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介2型糖尿病及其并發(fā)癥型糖尿病及其并發(fā)癥2型糖尿病最重要的慢性并發(fā)癥是血管和神經(jīng)病變。型糖尿病最重要的

14、慢性并發(fā)癥是血管和神經(jīng)病變。微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病和神經(jīng)病變）是糖尿病相對特異性相對特異性的并發(fā)癥的并發(fā)癥。2型糖尿病病人可發(fā)生增殖性和非增殖性視網(wǎng)膜病變，后者可伴有黃斑水腫而成為失明失明的主要原因。是否有腎病是決定糖尿病患者預后的最關鍵的單獨因素最關鍵的單獨因素。大血管病變大血管病變（冠心病、腦血管病和周圍血管病變）不是糖尿病特有的并發(fā)癥，但糖尿病使發(fā)生大血管病變的危險性增加危險性增加2-4倍倍。糖尿病患者的大血管病變往往更廣泛、更嚴重、發(fā)病年齡更早。在2型糖尿病患者中，80%的死亡是由心血管病變導致的的死亡是由心血管病變導致的。糖尿病足部病變糖尿病足部病變是周圍神經(jīng)病變

15、（包括自主神經(jīng)病變）、微血管病變、大血管病變和不良的足部衛(wèi)生等諸多因素之間復雜的相互作用所導致的。由于其后果是導致下肢截肢，因此是最可怕的糖尿病并發(fā)癥之一最可怕的糖尿病并發(fā)癥之一。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介糖尿病的處理糖尿病的處理自我管理自我管理糖尿病人應該知道 什么是糖尿病 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的危險性,特別是足部護理的重要性 個體化的治療目標 合適的生活方式和飲食方案 治療中有規(guī)律的鍛煉的重要性 飲食、體育活動、口服降糖藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào) 整用量） 血糖和尿糖的自我監(jiān)測，結果的意義以及需要采取的措施 如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急狀態(tài) 患糖尿病的婦女在妊娠

16、期需要特別注意的問題糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測 用胰島素治療的患者和妊娠期的病人必須測血糖、用口服降糖藥的病人也最好測血糖。飲食計劃飲食計劃 碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、限制食鹽和飲酒體力活動體力活動運動增加胰島素的敏感性，因而改善血糖控制，還能保持減輕體重糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介 高血糖的治療高血糖的治療 超重或肥胖的糖尿病患者的治療程序超重或肥胖的糖尿病患者的治療程序 飲食 運動 體重控制 失敗 加用雙胍類、TZD、或-糖苷酶抑制劑 失敗 上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或格列奈類 失敗 加用胰島素或改用胰島素治療 TZD=噻唑脘

17、二酮糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介體重正常的體重正常的2型糖尿病患者的治療程序型糖尿病患者的治療程序 飲食、運動和體重控制 失敗 加用磺脲類或格列奈類、雙胍類、或-糖苷酶抑制劑 失敗 聯(lián)合磺脲類或格列奈類和雙胍類和/或-糖苷酶抑制劑和/或加上TZD 失敗 加用胰島素或改為胰島素治療糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介口服降糖藥物簡介口服降糖藥物簡介糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介口服降糖藥物簡介口服降糖藥物簡介磺酰脲類（磺酰脲類（SU）作用機制：主要為促進細胞分泌胰島素，兼有胰外作用，增加胰島素敏感性。第一代：甲磺苯丁脲（甲磺苯丁脲（D860）第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）格列本脲（優(yōu)降糖） 作用強

18、而快，作用持續(xù)時間可達24小時，較易引起低血糖反應。 格列吡嗪（美吡達）格列吡嗪（美吡達） 作用強度僅次于優(yōu)降糖 ，有利于糾正脂質(zhì)代謝紊亂 格列齊特（達美康）格列齊特（達美康） 降糖作用較溫和，改善異常血液流變學 格列喹酮（糖適平）格列喹酮（糖適平） 劑量范圍大，不易引起低血糖，較為安全，適用于老年糖尿 病，糖尿病伴輕、中度腎功能減退者。第三代：格列美脲格列美脲 長效的口服降糖藥，可日服一次。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介雙胍類降糖藥（雙胍類降糖藥（BG）作用機制作用機制 增強周圍組織對糖的利用，增強胰島素于外周組織胰島素受體的親和力及葡萄糖轉(zhuǎn)運，改善胰島素的敏感性，降低胰島素的抵抗。常用藥

19、物常用藥物降糖靈降糖靈二甲雙胍二甲雙胍 廣泛推薦為肥胖性2型糖尿病患者的首選藥物，可有效降低空腹血糖和餐后高血糖，但不刺激胰島素的分泌，不引致低血糖。UKPDS證明二甲雙胍降低HbA1c的能力與磺酰脲類和胰島素相同并且不造成體重增加，還可能具有心血管保護作用。 糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑代表藥物阿卡波糖（拜糖蘋）阿卡波糖（拜糖蘋）在臨床應用已達10年以上。作用機制作用機制 為抑制小腸-糖苷酶，進而阻礙糖類分解為單糖（主要為葡萄糖），延緩葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。具有改善糖代謝、脂代謝、調(diào)節(jié)激素及改善其他物質(zhì)代謝的作用。 對2型糖尿病患者可作為配合飲食控制使用

20、的一線藥物。一般可被耐受和不會引起低血糖。為減輕胃腸道的不良反應，推薦從小劑量開始，逐漸增加劑量。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介噻唑脘二酮類藥物噻唑脘二酮類藥物新的胰島素增敏藥，可直接改善胰島素抵抗。包括曲格列酮、羅格列酮、吡格列酮、恩格列酮等。作用機制作用機制 可能包括3個方面（1）與過氧化物酶體增殖物激活受體r(PPARr)結合，調(diào)節(jié)某些特定基因的轉(zhuǎn)錄，最終導致血甘油三酯的分解，刺激脂肪細胞分化，增強胰島素敏感性。（2）同時還能使糖代謝關鍵酶（磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶、蘋果酸酶、葡萄糖激酶）基因的轉(zhuǎn)錄增強，最終也能提高胰島素的敏感性。（3）認為與其抑制腫瘤壞死因子和瘦素基因的表達有關。羅格

21、列酮（文迪雅）羅格列酮（文迪雅） 適用于2型糖尿病病人，特別是對胰島素抵抗者可單獨使用。也可與其他降糖藥物或胰島素合用。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介格列奈類（餐時血糖調(diào)節(jié)劑）格列奈類（餐時血糖調(diào)節(jié)劑）為非磺酰脲類促胰島素分泌藥。作用機制作用機制 與磺酰脲類相似，通過與胰島細胞膜上特異性受體結合，關閉ATP敏感性鉀通道，抑制鉀離子外流，造成細胞膜去極化，導致細胞外鈣離子內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣離子濃度升高，刺激胰島素的分泌。瑞格列奈（諾和龍）瑞格列奈（諾和龍） 適用于2型糖尿病病人，可單獨使用，也可與二甲雙胍合用。用藥原則是“進餐服藥，不進餐不服藥”。可減少餐后高血糖并且在單獨使用時一般不導致低血糖

22、，不良反應較少。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介胰島素治療胰島素治療 對于糖尿病發(fā)病時表現(xiàn)為非常高的血糖水平，特別時伴體重減輕的患者，應使用胰島素。對口服降糖藥物治療反應差并伴體重減輕/或持續(xù)高血糖的病人也應使用胰島素。對于那些難以分型的消瘦糖尿病患者，應將胰島素作為一線治療藥物。 繼續(xù)口服降糖藥 + 晚上10點后，使用一次中或長效的胰島素 （初始劑量0.2單位/公斤體重） 監(jiān)測空腹血糖 根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素劑量，每次增減2-4單位，目 標是控制空腹血糖在4-8mmol/L。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT） 它主要研究在1型糖

23、尿病中強化胰島素治療是否可以影響慢性并發(fā)癥的發(fā)展。 所謂的強化糖尿病治療強化糖尿病治療是指為達到近乎正常的血糖控制需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據(jù)血糖與進食量調(diào)整餐前胰島素的用量，保持盡可能規(guī)律化的進食時間與鍛煉。普通胰島素治療普通胰島素治療是指為保持臨床感覺良好，每日不超過2次胰島素注射，尿糖與血糖監(jiān)測了解代謝控制情況，常規(guī)與臨床醫(yī)師聯(lián)系。 研究結果顯示強化胰島素治療無視網(wǎng)膜病變發(fā)展成為視網(wǎng)膜病變的危險性降低76%，可以減少各個階段的視網(wǎng)膜病變。還可以延緩和防止腎臟病變的進展，減少神經(jīng)病變的發(fā)病。與傳統(tǒng)治療相比，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展減少了50%。對于大血管病變，本研究沒有觀察到

24、強化治療與普通治療之間的差異但強化組有更少的大并發(fā)癥（心臟事件、休克）發(fā)生的趨勢。 糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介英國前瞻性糖尿病研究（英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS） 研究目的是在2型糖尿病中觀察強化血糖控制是否可以減少大血管與微血管并發(fā)癥，此治療是否有特別的優(yōu)點。比較磺酰脲類藥物或胰島素的強化血糖控制與常規(guī)治療對微血管病變和大血管病變的影響。 結果顯示強化治療組和常規(guī)治療的平均糖化血紅蛋白相比（7.0%VS7.9%）有統(tǒng)計學差異，前者更低。強化組中任何與糖尿病有關的終點事件（突然死亡，由于高血糖或低血糖導致的死亡，致死性或非致死性心梗，心絞痛，心衰，休克，腎衰，至少截肢一個指或趾，玻璃

25、體出血，要求激光治療的視網(wǎng)膜病變，一個眼的失明，或晶狀體的摘除）下降12%，與糖尿病有關的任何死亡（心梗，休克，外周血管病變，腎病，高血糖，低血糖，或猝死）下降10%，所有原因引起的死亡率下降了6%。微血管并發(fā)癥減少了25%。大血管事件終點在強化組和常規(guī)組中無差異。提示控制血糖的重要性，建議能夠達到的糖化血紅蛋白的控制目標是7%以下。 二甲雙胍強化治療在肥胖病人中減少與糖尿病有關的終點事件，它與磺脲類和胰島素相比有較少的體重增加和低血糖反應。是肥胖病人的一線選擇用藥。糖尿病臨床研究進展及熱點問題簡介控制目標控制目標 理想 良好 差 血糖 （mmol/L） 空腹： 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹： 4.4-8.0 10.0 10.0HbA1C(%) 6.5 6.5-7.5 7.5 血壓(mmHg) 130/80 130/80- 140/90 140/90BMI(kg/m2) 男性: 25 27 27 女性: 24 26 26TC(mmol/L)