送檢委托單填寫范例

1、送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章產(chǎn)品名稱工程名稱品種工程部位型號規(guī)格等級生產(chǎn)日期取樣日期產(chǎn)品出廠日期或編號生產(chǎn)廠家取樣數(shù)量取樣基數(shù)樣品狀態(tài)檢測標準檢測項目其它要求注意事項1、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人：水泥送檢委托單送樣日期：* 年 * 月 * 日 檢測報告編號：委托單位*送樣人簽字或蓋章*建設(shè)單位*建設(shè)單位見證人簽字或蓋章*或/監(jiān)理單位*監(jiān)理單

2、位見證人簽字或蓋章/或*品種PO或普通硅酸鹽水泥工程名稱*強度等級42.5工程部位*生產(chǎn)日期或編號20110320生產(chǎn)廠家*取樣數(shù)量12kg取樣基數(shù)200t（袋裝）或500t（散裝）樣品狀態(tài)檢測機構(gòu)填寫檢測標準GB/T17671-1999 GB/T1346-2001 GB1345-2005GB175-2007 GB/T2419-2007檢測項目細度 標準稠度 凝結(jié)時間 安定性 抗折強度 抗壓強度膠砂流動度其它要求*注意事項1、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接

3、收人：砂子送檢委托單送樣日期：* 年 * 月 * 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章產(chǎn)品名稱砂工程名稱品種河砂 海砂 山砂人工砂 混合砂工程部位級別中砂（砂的粗細程度）生產(chǎn)廠家青州（產(chǎn)源地）取樣數(shù)量40kg取樣基數(shù)400m3或600t樣品狀態(tài)檢測標準JGJ52-2006 GB/T14684-2001檢測項目表觀密度堆積密度 含水率含泥量泥塊含量篩分析 吸水率 緊密密度其它要求注意事項1、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位

4、不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人：石子送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章樣品名稱工程名稱品種碎石 卵石工程部位公稱粒級(mm)1631.5生產(chǎn)廠家濰坊（產(chǎn)源地）取樣數(shù)量100kg取樣基數(shù)400m3或600t樣品狀態(tài)檢測標準JGJ52-2006 GB/T14685-2001檢測項目表觀密度 堆積密度 含水率 含泥量 泥塊含量 篩分析 針片狀顆粒含量 吸水率 緊密密度 壓碎值其它要求注意事項1、 送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在

5、送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人：鋼筋送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章產(chǎn)品名稱熱軋帶肋鋼筋工程名稱規(guī)格22工程部位牌號HRB400（E）取樣日期生產(chǎn)日期或編號*生產(chǎn)廠家*取樣數(shù)量4根(其中拉伸2根：長度約400mm，彎曲2根：長度約400mm）取樣基數(shù)60t樣品狀態(tài)檢測標準GB/T228.1-2010 GB/T232-2010 GB13788-2008 GB1499.1-2008 GB/T701-2008 GB1499.2-2007檢測項目拉伸 彎

6、曲 化學成份其它要求注意事項1、 送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人：鋼材焊接送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章產(chǎn)品名稱鋼筋閃光對焊接頭工程名稱焊接方式閃光對焊工程部位規(guī)格22鋼筋牌號HRB400取樣數(shù)量6個（3個拉伸，3個彎曲）取樣基數(shù)300個樣品狀態(tài)檢測標準JGJ/T27-2001 JGJ18-2003檢測項目拉伸 彎曲其它要求注意事項1、 送樣人及建

7、設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人：混凝土外加劑送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章產(chǎn)品名稱混凝土泵送劑工程名稱*產(chǎn)品等級工程部位*生產(chǎn)日期*生產(chǎn)廠家*取樣數(shù)量0.2t水泥需用的外加劑量取樣基數(shù)50t或100t樣品狀態(tài)檢測標準GB8076-2008、GB8077-2000、JC474-1999、JC475-2004、JC476-2001、JC477-2005檢測項目其

8、它要求注意事項1、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人： 混凝土/砂漿試件送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章試件名稱混凝土試件工程名稱試件規(guī)格150150150或100100100工程部位種類普通混凝土（泵送混凝土、抗?jié)B、抗凍混凝土）試件制作日期2013-3-18強度等級C30抗?jié)B(抗凍)標號P6(D50)取樣數(shù)量1組取樣基數(shù)200m3樣品狀態(tài)檢測標準GB5

9、0081-2002 GB/T50107-2010 GB/T50082-2009JGJ/T70-2009檢測項目抗壓強度 抗?jié)B性能 抗凍性能其它要求注意事項1、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人：混凝土配合比送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章種類普通混凝土（或抗凍、抗?jié)B、泵送等）工程名稱強度等級C25工程部位材料委托混凝土配合比設(shè)計和砂漿配合比設(shè)計時，水泥數(shù)

10、量不少于50kg，砂用量不少于90kg，石子用量不少于100kg。:水 泥：生產(chǎn)廠家 勝利水泥廠 ，品種、強度等級 PO 、32.5R ；砂 子：產(chǎn)地 青州 ，級別 中砂 ；石 子：產(chǎn)地 濰坊 ，公稱粒級 531.5mm ；外加劑：生產(chǎn)廠家 / ，產(chǎn)品名稱 / 。樣品狀態(tài)檢測標準JGJ55-2000 GB50204-2011 GB/T50080-2002 GB/T50081-2002 GB/T50082-2009檢測項目混凝土配合比抗壓強度 坍落度 維勃稠度 坍落擴展度 其它要求注意事項1、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在送檢委

11、托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人：砂漿配合比送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章種類水泥混合砂漿工程名稱強度等級M7.5工程部位材料:水 泥：生產(chǎn)廠家 ，品種、強度等級 ；砂 子：產(chǎn)地 ，級別 ；外加劑：產(chǎn)地 ，產(chǎn)品名稱 ；摻合料：產(chǎn)地 ，品種 。樣品狀態(tài)檢測標準JGJ98-2000 JGJ/T70-2009檢測項目砂漿配合比 砂漿稠度 保水率 抗壓強度其它要求注意事項1、 送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)

12、單位人員必須在送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人：磚送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章產(chǎn)品名稱FB（粉煤灰磚）FB Co 20 A JC239-2001產(chǎn)品標記按產(chǎn)品名稱、顏色、強度等級、質(zhì)量等級、標準編號順序編寫。工程名稱規(guī)格24011553工程部位強度等級MU10MU30、25、20、15、10質(zhì)量等級C根據(jù)尺寸偏差、外觀質(zhì)量、強度等級、干燥收縮分為優(yōu)等品A、一等品B、合格品C。生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠家取樣數(shù)量20塊取樣基數(shù)10萬塊樣品狀態(tài)檢測依據(jù)GB/T

13、2542-2003 GB/T5101-2003 JC239-2001檢測項目抗折強度 抗壓強度其它要求注意事項1、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人：砌塊送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章產(chǎn)品名稱蒸壓加氣混凝土砌塊工程名稱規(guī)格工程部位標記ACB A3.5 B05 600mm200mm250mm A 生產(chǎn)廠家*生產(chǎn)日期*取樣日期*取樣數(shù)量6組18塊取樣基數(shù)1

14、萬塊樣品狀態(tài)檢測標準GBT15229-2002 GB8239-1997 GBT4111-1997GBT11968-2006 GB/T11969-2008 JC862-2008檢測項目密度 抗壓強度 含水率 吸水率 相對含水率其它要求注意事項1、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人：防水卷材送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章產(chǎn)品名稱彈性體改性瀝青防水卷材工程名

15、稱標記SBS PY M PE 3 10 GB 18242-2008產(chǎn)品按照名稱、型號、胎基、上表面材料、下表面材料、厚度、面積和標準號的順序標記。此處為：10m2面積、3mm厚上表面為礦物粒料、下表面為聚乙烯膜聚酯胎型彈性體改性瀝青防水卷材。工程部位生產(chǎn)日期20110402生產(chǎn)廠家*取樣數(shù)量1m取樣基數(shù)10000 m2樣品狀態(tài)檢測標準GB/T328.1328.27-2007 GB18242-2008 GB18243-2008 JC/T690-2008 GB326-2007 GB18967-2009檢測項目不透水性 耐熱性 低溫柔性 拉伸性能 其它要求注意事項1、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員對試樣的代表性、真實性負責。2、送樣人及建設(shè)(或監(jiān)理)單位人員必須在送檢委托單內(nèi)簽字（蓋章），否則，檢測單位不得受理委托。檢測單位： 樣品接收人：門窗送檢委托單送樣日期： 年 月 日 檢測報告編號：委托單位送樣人簽字或蓋章建設(shè)單位建設(shè)單位見證人簽字或蓋章監(jiān)理單位監(jiān)理單位見證人簽字或蓋章產(chǎn)品名稱鋁合金窗工程