專業(yè)技術(shù)工作實(shí)例表

1、 專業(yè)技術(shù)工作實(shí)例表 申報(bào)人：艾芳 所在科室：心血管內(nèi)科申報(bào)職稱：副主任醫(yī)師 申報(bào)專業(yè)：心血管內(nèi)科標(biāo)題1：關(guān)于缺血性心肌病的病案分析 黃XX，女，82歲，以“反復(fù)胸悶、胸痛1月，再發(fā)1天”于2018-03-01 19:43:00收入院。現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣短，嚴(yán)重時(shí)靜息下即感呼吸困難，有時(shí)伴胸骨中下段刺痛，呈陣發(fā)性，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴雙下肢水腫，曾就診于我院，診斷為“缺血性心肌病 全心衰竭 肺動(dòng)脈重度高壓”，給予擴(kuò)血管、利尿、改善心肌重塑等治療后癥狀緩解出院；1天前，上述癥狀再發(fā)并加重，出現(xiàn)胸骨中下段疼痛，伴胸悶、氣短、大汗，呈端坐呼吸，自服藥物及休息癥狀不緩解，

2、急來(lái)我院住院。既往多次在我院及外院診斷為“冠心病 缺血性心肌病 全心衰竭”。否認(rèn)家族遺傳病史。查體：T：36.4 P：84次/分 R：21次/分 Bp：117/45mmHg，慢性病容，被動(dòng)坐位，精神差，口唇發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性；聽診雙肺底聞及散在濕性啰音。心界叩診左側(cè)擴(kuò)大；心率84次/分，律齊，未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音；腹平軟無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢中度水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍減弱。初步診斷：1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 全心衰竭 肺動(dòng)脈高壓 心功能III級(jí)；2）頸動(dòng)脈粥樣硬化；3）主動(dòng)脈瓣退行性變；4）高尿酸血癥。診斷依據(jù)：既往病史明確，此次

3、發(fā)病有典型的胸悶、呼吸困難、端坐呼吸及雙下肢水腫。入院后立即給予臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，給予利尿、抗動(dòng)脈硬化、減輕心臟負(fù)荷、抗醛固酮、改善心肌重塑及營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療。輔檢：BNP 1110pg/ml；血常規(guī)：WBC:10.80×109/L,CRP 31.84mg/L。胸部CT：雙肺下葉后部滲出灶；少量心包積液；主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，左側(cè)頸外動(dòng)脈起始段狹窄、狹窄率50%69%；室間隔運(yùn)動(dòng)減弱，主動(dòng)脈瓣退行性變并少量返流，二尖瓣中度返流，三尖瓣大量返流伴輕度肺動(dòng)脈高壓，EF：40%。經(jīng)積極治療3天，心衰已明顯緩解，家屬要求出院，囑堅(jiān)持服藥。出院診斷

4、：1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病型 全心衰竭 肺動(dòng)脈高壓 心功能III級(jí)(NYHA分級(jí))；2）主動(dòng)脈瓣退行性變；3）頸動(dòng)脈粥樣硬化癥；4）雙肺下葉感染；5）雙腎囊腫；7）高尿酸血癥。缺血性心肌病的特點(diǎn)是心臟變僵硬、逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。診斷依靠冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)，除外可引起心臟擴(kuò)大、心衰和心律失常的其他器質(zhì)性心臟病。治療主要是積極控制冠心病危險(xiǎn)因素，治療各種形式的心肌缺血，心衰以利尿劑和ACEI(或ARB)為主，受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用可改善心功能、降低病死率。此患者診斷明確，治療及時(shí)有效。 艾芳 2019年10月15日標(biāo)題2：關(guān)于高血壓亞急癥的病案分析 翁XX，男，50

5、歲，以“發(fā)現(xiàn)血壓高4年，突發(fā)頭暈、納差1天”于2018-05-18 12:15:00入院。現(xiàn)病史：患者4年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，測(cè)血壓180/100mmHg，間斷服用降壓藥物，未監(jiān)測(cè)血壓；1天前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、納差、乏力，伴惡心，無(wú)頭痛、視物模糊、意識(shí)障礙、大小便失禁等；經(jīng)休息后癥狀緩解不明顯；為治療來(lái)我院，血壓220/140mmHg，擬診“高血壓3級(jí)極高危”收入科。近1周來(lái)，患者精神、飲食及睡眠差，大小便正常。既往無(wú)特殊病史。否認(rèn)家族遺傳病史。查體：T36.6，P88次/分，R20次/分，BP202/138mmHg，急性病容，自動(dòng)體位。意識(shí)清楚，定向力、理解力尚正常，鼻唇溝無(wú)變淺，口

6、角無(wú)歪斜；頸無(wú)抵抗；雙肺呼吸音清無(wú)啰音。心率88次/分，律齊，心音中等，未聞及病理性雜音。腹軟無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力、肌張力正常，腱反射、腹壁反射正常，雙側(cè)巴氏征未引出。腦膜刺激征陰性。指鼻試驗(yàn)及對(duì)指試驗(yàn)陰性。初步診斷：原發(fā)性高血壓3級(jí) 高血壓亞急癥。診斷依據(jù)：1.患者既往有高血壓病4年余，血壓控制不佳，此次發(fā)病有頭暈、納差，門診測(cè)血壓220/140mmHg，查體未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，給予硝酸甘油微量泵入穩(wěn)定降壓，給予防治腦水腫、改善心腦腎供血、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善循環(huán)、抗血小板聚集等治療。完善檢查：血脂：TC 5.62mmol/L，TG 1.85mmol/L；BNP 2

7、41pg/mL；同型半胱氨酸、高血壓五項(xiàng)正常；心電圖：竇性心律，ST-T改變；彩超：升主動(dòng)脈增寬，左心肥厚，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣少量返流，左室收縮功能正常，左室舒張功能減退，雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流未見明顯異常。經(jīng)積極治療5天，患者血壓平穩(wěn)，癥狀好轉(zhuǎn)出院，囑院外堅(jiān)持服藥，監(jiān)測(cè)血壓。出院診斷：1）高血壓亞急癥；2）原發(fā)性高血壓3級(jí) 高血壓性心臟病 心功能級(jí)（NYHA分級(jí)）。高血壓危象是短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg并伴有一些列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象。根據(jù)是否伴有靶器官損害又分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓危象可危及患者生命，其發(fā)生又與血壓驟然和嚴(yán)重

8、升高有關(guān)，主要治療措施是積極降低血壓，使之降至較安全水平，以防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。一般應(yīng)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低20-30%，應(yīng)在1-3小時(shí)內(nèi)將血壓降至目標(biāo)值，降壓時(shí)需考慮到年齡、病程、血壓升高程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異制訂具體方案。此患者有高血壓病史，此次發(fā)病血壓急劇升高，無(wú)靶器官損害，診斷明確，治療及時(shí)，預(yù)后較好。囑患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓，注意相關(guān)靶器官的復(fù)查。 艾芳 2019年10月15日標(biāo)題3：關(guān)于急性心肌梗死的病案分析 楊XX，男，59歲，以“突發(fā)胸痛2天，加重9小時(shí)”于2018-06-08 19:19:00入院。現(xiàn)病史：患者2天前起床時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)悶脹痛，持續(xù)幾分鐘自行緩

9、解；9小時(shí)前，患者活動(dòng)后再次出現(xiàn)胸痛，呈心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴胸悶、心悸、氣短、大汗，持續(xù)約1小時(shí)自行緩解，為治療急來(lái)我院，心電圖示急性前壁心肌梗死；擬診“急性心肌梗死”收入科。近1周來(lái)，患者精神、飲食及睡眠較好，大小便正常。既往有“糖尿病、高血壓病、腦梗死”病史。否認(rèn)家族遺傳病史。查體：T 36.5，P 74次/分，R 20次/分，BP 131/82mmHg，神志清楚，精神差，頸靜脈無(wú)怒張，聽診雙肺呼吸音清；叩診心界不大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫。輔檢：心電圖：竇性心律，ST段抬高（V1-V4），T波倒置（、aVL、V1

10、-V6）。心肌酶：CK 688U/L，CK-MB 32.3ng/ml；肌鈣蛋白I 8.403ug/L。初步診斷：1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死 心功能級(jí)（Killip分級(jí)）；2）2型糖尿病；3）原發(fā)性高血壓3級(jí)；4）腦梗死后遺癥期。診斷依據(jù)：1）患者有典型胸痛、胸悶，持續(xù)數(shù)小時(shí)；2）心電圖及心肌損傷標(biāo)志物有相關(guān)改變；3）既往有高血壓病、糖尿病、腦梗死病史。入院后予以告病重，絕對(duì)臥床休息，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，予以降糖、降壓、擴(kuò)冠、降低心肌耗氧、抗血小板聚集治療；他汀類調(diào)脂藥穩(wěn)定斑塊、改善心肌重塑；經(jīng)積極治療后，未再出現(xiàn)胸痛，血壓波動(dòng)于130-140/70-80mmHg

11、，心電監(jiān)護(hù)：HR80-100次/分，SPO298%以上。患者自覺胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，因費(fèi)用要求出院，囑進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+冠脈介入治療術(shù)，堅(jiān)持服藥，監(jiān)測(cè)血壓血糖。出院診斷：1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死 心功能級(jí)（Killip分級(jí)）；2）2型糖尿?。?）原發(fā)性高血壓3級(jí)；4）腦梗死后遺癥期。急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床上為胸痛、急性循環(huán)功能障礙，反映心肌急性缺血、損傷和壞死的特征性ECG演變及心肌標(biāo)志物升高。此患者癥狀典型，結(jié)合心電圖及心肌損傷標(biāo)志物，診斷明確，

12、入院時(shí)發(fā)病9小時(shí)，尚在24小時(shí)內(nèi)，但入院時(shí)胸痛減輕超過50%，無(wú)溶栓的絕對(duì)適應(yīng)癥，與患者及家屬商量后未給予溶栓治療，給予抗凝、調(diào)脂、抗血小板聚集等治療，癥狀明顯緩解，因我院條件限制，尚不能進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，尚屬遺憾，但此患者治療及時(shí)有效。 艾芳 2019年10月15日標(biāo)題4：關(guān)于風(fēng)濕性心瓣膜病的病案分析汪XX，女，52歲，以“反復(fù)胸悶、氣促20余年，加重伴咳嗽1周”于 2018-03-10 09:20收入院。現(xiàn)病史：患者20年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣促，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“風(fēng)濕性心臟病”，于1997年在上海某醫(yī)院行瓣膜松解及擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，癥狀顯著減輕；7年前病情反復(fù)，

13、在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“心瓣膜置換術(shù)”，術(shù)后癥狀再次減輕，服華法林治療，近2年未隨診復(fù)查。1周前因受涼癥狀加重，伴咳嗽，咳白色泡沫痰，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，日間上2樓即顯著氣促，自服 “感冒藥”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，今門診就診，心電圖示 “心房撲動(dòng)”，為診治收入院。自發(fā)病來(lái)，患者精神、胃納、睡眠欠佳，大小便正常。既往無(wú)其他特殊病史。否認(rèn)家族遺傳病。查體：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP141/59mmHg，慢性病容，自動(dòng)體位，精神差，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，聽診雙肺呼吸音粗；叩診心界左側(cè)擴(kuò)大；心率74次/分，律不齊，可聞及金屬瓣膜音，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及。雙下

14、肢無(wú)水腫。初步診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病換瓣術(shù)后 心房撲動(dòng) 心功能級(jí)。診斷依據(jù)：中年女性，反復(fù)胸悶、氣促20余年，1997年行瓣膜松解及擴(kuò)張術(shù)，2012年行換瓣術(shù)，加重伴咳嗽1周，心界叩診左側(cè)擴(kuò)大，心率74次/分，律不齊，心電圖示心房撲動(dòng)。入院后立即給予臥床休息，吸氧，給予抗血小板聚集、減輕心臟負(fù)荷、抗醛固酮、改善心肌重塑及營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療。排除感染因素，必要時(shí)予抗感染治療。完善檢查：凝血四項(xiàng)：PT21.6s，PT-INR1.88，PT-%44%；BNP：112pg/mL。心電圖：心房撲動(dòng)，T波低平；胸片：心臟術(shù)后改變，雙肺肺淤血改變，主動(dòng)脈硬化；心臟彩超：二尖瓣置換術(shù)后，機(jī)械瓣開放、關(guān)閉尚

15、可，左房大，主動(dòng)脈瓣、三尖瓣少量返流，左室收縮功能減退。經(jīng)積極治療5天，患者心衰及肺部感染好轉(zhuǎn)出院，囑院外堅(jiān)持服藥，監(jiān)測(cè)INR，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量。出院診斷：1、風(fēng)濕性心瓣膜病 二尖瓣換瓣術(shù)后 左房增大 心房撲動(dòng) 心功能級(jí)（NYHA分級(jí)）；2、急性氣管-支氣管炎。心臟瓣膜病是由多種病因引起的瓣膜損害，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全所致的心臟病。我國(guó)風(fēng)濕性損害最常見。此患者風(fēng)心病多年，曾行換瓣手術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，此次發(fā)病考慮由呼吸道感染引起的心功能不全，治療上在控制感染的基礎(chǔ)上，糾正水鈉潴留、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、控制心室率，治療及時(shí)有效，囑其院外堅(jiān)持服藥，低鹽低脂飲食，限制液體入量，注意休息，適量運(yùn)

16、動(dòng)；注意監(jiān)測(cè)INR值，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)華法林劑量。 艾芳 2019年10月15日標(biāo)題5：關(guān)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速分析陳X，男，40歲，以“反復(fù)心悸2天，再發(fā)并加重5小時(shí)”于2017-08-09 00:55:00 入院。現(xiàn)病史:患者2天前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)心悸，共發(fā)作4次，每次發(fā)作持續(xù)約幾分鐘至十幾分鐘不等，休息后癥狀能緩解，癥狀呈突發(fā)突止，一直未予重視；5小時(shí)前，患者活動(dòng)后上述癥狀再發(fā)并加重，自覺發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，伴頭暈、頭昏、乏力，伴視物旋轉(zhuǎn)，伴氣短，伴惡心，為治療來(lái)我院，心電圖示：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，遂收入院。自發(fā)病來(lái)，精神、飲食及睡眠稍差，大小便正常。既往有“神經(jīng)性頭痛”病史2年余。否認(rèn)家族遺

17、傳病史。查體：T37.2，P160次/分，R20次/分，BP129/64mmHg，神志清楚，精神可，頸靜脈無(wú)怒張，聽診雙肺呼吸音清，心界叩診不大，心率160次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。無(wú)水沖脈、奇脈，未聞及槍擊音，毛細(xì)血管搏動(dòng)征（-），周圍血管征（-）。全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫。初步診斷：1）心律失常-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；2）發(fā)熱查因：急性上呼吸道感染？；3）低鉀血癥。診斷依據(jù)：1.患者有典型的心悸、頭暈、乏力，癥狀呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一；2.心電圖：陣發(fā)性室上速。入院后立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，給予鹽酸普羅帕酮注射液 70mg靜推，約5分鐘后轉(zhuǎn)復(fù)為

18、竇性心律，心電圖示：竇性心律 大致正常心電圖。繼續(xù)給予穩(wěn)定心室率、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等治療。完善檢查：血常規(guī)：WBC 12.38×109/L, N% 78.80%。心肌酶譜、甲功正常。彩超：未見心臟形態(tài)學(xué)改變，彩色多普勒檢查未見明顯異常血流，左室收縮功能正常。經(jīng)積極治療3天，患者未再發(fā)生室上速，癥狀好轉(zhuǎn)出院，囑院外堅(jiān)持服藥，若條件允許，建議行腔內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)。出院診斷：1）心律失常-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；2）急性上呼吸道感染；3）低鉀血癥；4）空腹血糖受損。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速是最常見的陣發(fā)性室上速。多發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病的正常人，女性多于男性，青少年至30歲之間多見。情

19、緒激動(dòng)、焦慮、緊張、體力勞動(dòng)、吸煙、飲酒或喝茶過多是常見的誘因。發(fā)作時(shí)癥狀典型，靜脈注射腺苷、維拉帕米或普羅帕酮可有效終止發(fā)作，射頻消融術(shù)是有效的根治方法。此患者發(fā)作時(shí)有典型的突發(fā)突止、時(shí)間長(zhǎng)短不一的心悸、胸悶、氣短癥狀，心電圖示陣發(fā)性室上速表現(xiàn)，診斷明確，治療及時(shí)，根據(jù)心電圖考慮為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，但確診尚需進(jìn)一步行食道調(diào)搏和腔內(nèi)電生理檢查明確，經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)是有效的根治方法。 艾芳 2019年10月15日標(biāo)題6：關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的病案分析駱XX，男，38歲，以“間斷胸悶、氣短10余天”于2017-08-31 15:42:00收入院。現(xiàn)病史：患者10天前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)胸悶、氣短，

20、呈心前區(qū)悶脹不適，伴心悸、頭暈、乏力，伴咳嗽，咳白痰，無(wú)胸痛，每次發(fā)作約幾分鐘至十幾分鐘不等，休息后能緩解，2天前就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予感冒藥后，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，但胸悶、氣短有加重趨勢(shì)，為求治療來(lái)我院，以“1.高血壓急癥 2.支氣管炎？”收入院。自發(fā)病來(lái)，無(wú)發(fā)熱，精神、飲食及睡眠稍差，大小便正常。既往有高血壓病史8年余。否認(rèn)家族遺傳病史。查體：T 37.1，P 108次/分，R 21次/分，BP 210/125mmHg，神志清楚，精神可，頸靜脈無(wú)怒張，聽診雙肺呼吸音清。心界叩診不大，心率108次/分，律齊，未聞及病理性雜音。無(wú)水沖脈、奇脈，無(wú)槍擊音，毛細(xì)血管搏動(dòng)征（-），周圍血管征（-）。雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過速，ST-T改變。初步診斷：1）胸悶查因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病？高血壓性心臟病？；2）原發(fā)性高血壓3級(jí)。診斷依據(jù)：1.患者有典型的胸悶、心悸、氣短癥狀；2. 既往高血壓病史多年；3.心電圖：竇性心動(dòng)過速