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文檔簡(jiǎn)介

1、 “建信信托-獅橋關(guān)愛中國(guó)卡友慈善信托”“卡車師傅大病救助”項(xiàng)目資助申請(qǐng)表1、卡車師傅信息：司機(jī)姓名身份證號(hào)性 別年 齡民 族從事商用車運(yùn)輸業(yè)時(shí)間自 年 月至 年 月駕駛本準(zhǔn)駕車型司機(jī)戶籍地址(省級(jí)) （縣級(jí)）患者與司機(jī)關(guān)系本人£ 配偶£ 父母£ 子女£ 2、患者信息：（患者為司機(jī)本人的不用再填患者信息）患者姓名患者身份證號(hào)患者性別年 齡民 族患者戶籍地址(省級(jí)) （縣級(jí)）3、所患疾病及治療信息：醫(yī)院診斷治療方式治療醫(yī)院醫(yī)保種類保險(xiǎn)報(bào)銷外，個(gè)人自付金額（元）：4、申請(qǐng)人信息:(如司機(jī)本人為患者，可由直系親屬代為申請(qǐng)，如司機(jī)本人不是患者，須由司機(jī)作為申請(qǐng)人

2、)申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)與患者關(guān)系患者通訊地址患者/直系親屬聯(lián)系電話1、2、3、5、家庭貧困情況：家庭上年度收入總計(jì)接受過其他資助情況家庭主要財(cái)產(chǎn)和債務(wù)情況收入主要來源房產(chǎn)及估值其它項(xiàng)目收入交通工具估值債務(wù)情況 是否建檔立卡貧困戶： 是 £（須提供縣級(jí)政府頒發(fā)的證件復(fù)印件）；否 是否低保戶：是 £（須提供低保證復(fù)印件）；否 如不屬于建檔立卡貧困戶和低保戶，需提供收入證明。本人聲明以上所填寫內(nèi)容真實(shí)。并確認(rèn)已經(jīng)閱讀了“卡車師傅大病救助”項(xiàng)目申請(qǐng)須知，并同意全部條款及相關(guān)申報(bào)規(guī)定?；颊?直系親屬簽名： 收入證明 茲證明 為 （省） （市） （縣） （村）居民，家庭情況如下：一、家庭人口 人，家庭人員組成 二、家庭主要收入來源： 三、目前家庭主要困難：因家庭成員： 患有 疾病，家庭現(xiàn)經(jīng)濟(jì)收入不能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。確屬貧困家庭，特此證明。 村委會(huì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）蓋章 （必填）經(jīng)辦人簽字

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