藥品安全性監(jiān)測

1、藥品安全性監(jiān)測百萬公眾培訓(xùn)工程 （教 案） 課 程 名 稱 F 授 課 對 象 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員 授 課 教 師 教學(xué)計劃培訓(xùn)目的：加強藥品不良反應(yīng)基礎(chǔ)知識的宣傳；熟悉藥品不良反應(yīng)報告程序，明確社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展ADR監(jiān)測的意義；通過合理用藥知識宣傳，增強安全用藥意識，提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)用藥水平。培訓(xùn)對象：社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)ADR監(jiān)測人員培訓(xùn)方式：集中授課培訓(xùn)學(xué)時：2個學(xué)時（第一部分、第二部各1學(xué)時）培訓(xùn)內(nèi)容：第一章 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告1國內(nèi)外藥品不良反應(yīng)重大事件回顧2. 藥品不良反應(yīng)基礎(chǔ)知識3.如何開展藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測工作4.小結(jié)第二章 加強安全用藥意識，提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)用藥水平1.社區(qū)

2、醫(yī)療機構(gòu)參與ADR監(jiān)測的重要意義2.目前不合理用藥的種種現(xiàn)象3.提高合理用藥水平的對策3.1藥品安全性信息獲取與宣傳3.2社區(qū)用藥需注意的幾個問題（特殊人群、靜脈給藥）3.3幾種藥物的合理使用藥品不良反應(yīng)監(jiān)測培 訓(xùn) 教 案第一章 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告1 國內(nèi)外重大藥品不良反應(yīng)事件回顧1.1國外重大藥品不良反應(yīng)事件講解要點：以回顧國內(nèi)外重大的藥品不良反應(yīng)事件，說明藥品不良反應(yīng)的危害以及開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的重要性。 沙利度胺(反應(yīng)停)事件講解要點：簡單回顧反應(yīng)停事件及其危害。 1961年發(fā)生了舉世聞名的“反應(yīng)?！笔录?。“反應(yīng)?！庇置忱劝?，此藥1957年首先在德國作為鎮(zhèn)靜安眠劑應(yīng)用于妊娠嘔吐

3、，先后在加拿大、日本、歐洲、澳洲、南美洲及非洲等17個國家上市使用。到1960年左右，上述國家突然發(fā)現(xiàn)許多新生兒的上肢、下肢特別短小，甚至沒有臂部和腿部，手腳支接連在身體上，其形狀酷似“海豹”部分新生兒還伴有心臟和消化道畸形、多發(fā)性神經(jīng)炎等。大量的流行病學(xué)調(diào)查和大量的動物實驗證明這種“海豹肢畸形”是由于患兒的母親在妊娠期間服用沙利度胺所引起。據(jù)統(tǒng)計，全球46個國家有12000名“海豹肢畸形”患兒出生，其中只有8000名活過了第一年。1962年沙利度胺在全球范圍內(nèi)撤市（加拿大網(wǎng)站）。這就是著名的“沙利度胺不良反應(yīng)事件”。 事件涉及面之大及受害者之多令人震驚?！胺磻?yīng)?！笔录故澜绺鲊_始對藥品

4、安全性高度重視，現(xiàn)代意義上的ADR監(jiān)測報告制度在各國相繼建立。 20世紀(jì)國外發(fā)生的重大藥害事件講解要點：簡單介紹20 世紀(jì)藥害事件年代地區(qū)藥物用途毒性表現(xiàn)受害人數(shù)1890-1950歐美亞甘汞通便、驅(qū)蟲、牙粉汞中毒死亡兒童>585人1900-1949歐美蛋白銀消毒、抗炎銀質(zhì)沉著癥>l00人1930-1960各國醋酸鉈頭癬(脫發(fā)用)鉈中毒半數(shù)死亡(>1萬人)1922-1970各國氨基比林退熱、止痛粒細(xì)胞缺乏死亡>2082人1940-各國硫代硫酸金鈉治類風(fēng)濕、哮喘肝、腎、骨髓損害約1/3用藥者1935-1937歐美二硝基酚減肥白內(nèi)障近萬人失明，死亡9人1937美國磺胺酏劑(二

5、甘醇)抗菌消炎二甘醇致肝、腎損害358人中毒，107人死亡1953歐美加非那西丁止痛退熱腎損害、溶血腎病>2000人，死500人1954法國二磺二乙基錫治療疥、粉刺神經(jīng)毒性、腦炎、失明中毒270人，死110人1956美國三苯乙醇治高血脂癥白內(nèi)障、陽萎、脫發(fā)>1000人，占1%1956-1961歐美、日本沙利度胺(反應(yīng)停)治妊娠反應(yīng)海豹樣畸胎>1萬人，死5千1967歐洲氨苯惡唑啉減肥肺動脈高壓70%用藥者1960英美澳異丙腎氣霧劑止喘嚴(yán)重心率失常、心衰死亡3500人1963-1972日本氯碘喹啉治腸炎脊髓變性、失明中毒>7856人，死5%1933-1972美國己烯雌酚保胎

6、(先兆流產(chǎn))陰道腺癌(女)>300人1968-1979美國心得寧抗心律失常角膜、心包、腹膜損害>2257人累計(1890 -1980)16種死亡2.2萬人傷殘1.1萬人1.2 國內(nèi)重大藥品不良事件講解要點：以具有代表性的苯甲醇致兒童臀肌攣縮、氨基糖苷類藥物引起藥物性耳聾、環(huán)丙沙星導(dǎo)致皮下出血等不良反應(yīng)的介紹，使社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員更深刻地認(rèn)識到藥品不良反應(yīng)的危害及開展藥物風(fēng)險管理措施的必要性。 苯甲醇作為注射溶媒可致兒童臀肌攣縮癥 2004年湖北恩施州鶴峰縣某鄉(xiāng)495人（2-29歲）因使用過苯甲醇，出現(xiàn)臀肌攣縮癥，臨床表現(xiàn)為跛行、八字腿、蛙行腿、難翹“二郎腿”、下蹲受限、臀部肌肉凹

7、陷等。其治療方法是通過手術(shù)在臀部開一個3到4厘米長的口子，對其攣縮臀肌進(jìn)行松解。手術(shù)費3000元/人，一個鄉(xiāng)148.5萬元；治愈后會留下清晰的疤痕 苯甲醇在臨床上多用于局部麻醉和消毒防腐，20世紀(jì)后期廣泛用作青霉素鉀鹽的注射溶媒，以減輕注射部疼痛。流行病學(xué)調(diào)查研究和實驗研究均表明苯甲醇作溶媒肌肉注射后可致肌肉攣縮。SFDA要求，凡含有苯甲醇的注射液的處方或使用苯甲醇作為溶媒的注射劑，禁止用于兒童肌肉注射。苯甲醇注射液說明書中的不良反應(yīng)項應(yīng)增加“反復(fù)肌肉注射本品可引起臀肌攣縮癥”；禁忌項增加“肌肉注射禁用于學(xué)齡前兒童”。 藥物性耳聾氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、鏈霉素的不可逆耳神經(jīng)毒性。大家熟知的

8、“千手觀音”舞蹈，21名聾啞演員中有18名是藥物致聾的。據(jù)1990年的一項統(tǒng)計表明，在我國的180萬聾啞兒童中有60%、約100萬人是由于用藥導(dǎo)致的，并且還在以每年24萬人的速度遞增。究其原因主要是抗生素致聾，其中氨基糖苷類抗生素（這類藥包括鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、小諾霉素，和丁胺卡那霉素等）占80。新霉素滴耳、沖洗傷口也可致耳聾，此外，紅霉素、阿斯匹林等藥物均可發(fā)生耳毒性。 環(huán)丙沙星導(dǎo)致皮下出血講解要點：通過以上事件的回顧，提出藥品不良反應(yīng)的基本概念，從而過渡到有關(guān)基本概念的授課內(nèi)容。以上嚴(yán)重事件給我們的思考：藥品是治病防病的，為什么會出現(xiàn)如此嚴(yán)重的事件？以上事件是藥品不良反應(yīng)在作怪，藥

9、品不良反應(yīng)尤其是嚴(yán)重不良反應(yīng)，給人類健康構(gòu)成了極大的威脅。下面從“基本知識”入手，加深對藥品不良反應(yīng)的了解與認(rèn)識2 藥品不良反應(yīng)基礎(chǔ)知識2.1 相關(guān)基本概念講解要點：為授課重點。講解藥品不良反應(yīng)、不良事件、群體不良事件等相關(guān)概念，其中重點講解新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)和群體不良事件， 并辨析藥品不良反應(yīng)與假劣藥、用藥差錯、治療失敗、醫(yī)療事故等的區(qū)別。藥品不良反應(yīng)（1）藥品不良反應(yīng)(ADR)：是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。它不包括假劣藥、藥物過量、藥物濫用、不依從用藥、用藥差錯和治療失敗所引起的反應(yīng)。ADR概念所表達(dá)的涵義：合格藥品（依法審批、合法生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存

10、，符合法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）排除了假劣藥事件；正常用法用量（符合說明書及醫(yī)囑要求）排除藥物濫用、不依從用藥、用藥差錯；與治療目的無關(guān)（非預(yù)期的療效）排除了治療失敗的情況。（2）藥品不良事件：藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。包括使用某藥物期間出現(xiàn)的病情惡化、并發(fā)癥等。強調(diào)與用藥有關(guān)。舉例：“齊二藥”亮菌甲素注射液假藥事件，二甘醇代替丙二醇，流向全國8個省份，造成64人腎衰，11人死亡。為了最大限度的降低人群的用藥風(fēng)險，本著“可疑即報”原則，對有重要意義的ADE也要進(jìn)行監(jiān)測。AEADEADR用藥期間因果關(guān)系注：ADR與ADE區(qū)別：藥品不良反應(yīng)不包括無意或故意超劑量用藥引起的反應(yīng)

11、，以及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。而藥物不良事件是超劑量用藥（無論是有意還是無意）、用藥不當(dāng)以及假冒偽劣藥引起的對人的傷害。所以，藥物不良事件的包含面更寬廣，發(fā)生的問題更嚴(yán)重。（3）群體不良事件（4）新的藥品不良反應(yīng)（5）藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件（6）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測：指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制的過程。其目的主要是為了盡早發(fā)現(xiàn)各種類型的不良反應(yīng)，研究藥物不良反應(yīng)的因果關(guān)系和誘發(fā)因素,使藥品監(jiān)督管理部門及時了解有關(guān)不良反應(yīng)的情況，并采取必要的預(yù)防措施，以保障人民用藥安全,維護(hù)人民身體健康，達(dá)到藥品上市后風(fēng)險管理的目的。藥品風(fēng)險管理是為了盡可能的規(guī)避風(fēng)險，并在風(fēng)險發(fā)生后最大限度

12、的減少損失。 ADR分型講解要點：了解分型情況，舉例說明各類型的特征。常用藥品不良反應(yīng)分為A型、B型、C型三型。（1）A型(量變型異常):是由藥物的藥理作用增強所致，其特點是可以預(yù)測，常與劑量有關(guān)，停藥或減量后癥狀很快減輕或消失，發(fā)生率高，但死亡率低。通常包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)等特點：常見(大于1%)；劑量相關(guān)；時間關(guān)系較明確；可重復(fù)性；在上市前常可發(fā)現(xiàn)。舉例：應(yīng)用琥乙紅霉素所致的胃腸道反應(yīng)，劑量越大不良反應(yīng)越重。（2）B型(質(zhì)變型異常)：是與正常藥理作用完全無關(guān)的一種異常反應(yīng)，一般很難以預(yù)測，常規(guī)毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低，但死亡率高。包括特異性遺傳素質(zhì)反應(yīng)、藥物過敏反應(yīng)

13、等。特點：罕見(<1%)；非預(yù)期的；較嚴(yán)重；時間關(guān)系明確。舉例：應(yīng)用青霉素治療量或極少量均可能發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。 （3）C型：一般在長期用藥后出現(xiàn)，潛伏期較長，沒有明確的時間關(guān)系，難以預(yù)測。其發(fā)病機理：有些與致癌、致畸以及長期用藥后心血管疾患、纖溶系統(tǒng)變化等有關(guān)，有些機理不清，尚在探討之中。特點：背景發(fā)生率高；非特異性(指藥物)；沒有明確的時間關(guān)系；潛伏期較長；不可重現(xiàn)；機制不清。舉例：妊娠期服用已烯雌酚，子代女嬰至青春期后患陰道腺癌。 ADR發(fā)生機制講解要點：并非授課的重點，作為了解內(nèi)容。了解藥品不良反應(yīng)的發(fā)生機制的概念和實例，并注意區(qū)分藥物的毒性作用和中毒，根據(jù)情況可選擇常見的一二

14、講，見附件1。3 如何開展藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測講解要點：我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測現(xiàn)狀、不良反應(yīng)報告的原則，向誰報告？如何報告？ 3.1我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的發(fā)展和現(xiàn)狀講解要點：重點內(nèi)容，從法律、組織、技術(shù)三方面詳細(xì)介紹，按照幻燈內(nèi)容講即可。講解要點：中華人民共和國藥品管理法第71條是實施藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的法律依據(jù)、藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的責(zé)任主體及所承擔(dān)的責(zé)任進(jìn)行了明確的規(guī)定。3.2 如何開展藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測藥品不良反應(yīng)的報告程序、范圍、時限要求講解要點：按照幻燈內(nèi)容講即可（1）報告程序：依照辦法的有關(guān)規(guī)定，實行逐級、定期報告制度，必要時可以越級報告。

15、即基層單位（包括藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的可疑不良反應(yīng)病例均應(yīng)填寫藥品不良反應(yīng)/事件報告表，按辦法的有關(guān)規(guī)定及所在行政區(qū)域的要求報告省級ADR監(jiān)測中心；省級ADR監(jiān)測中心進(jìn)行核實，作出客觀、科學(xué)、全面的分析，提出關(guān)聯(lián)性評價后上報國家ADR監(jiān)測中心；國家ADR監(jiān)測中心按規(guī)定向國家食品藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部報告。個人發(fā)現(xiàn)藥品引起的新的或嚴(yán)重的ADR，可直接向所在地的省、自治區(qū)、直轄市ADR監(jiān)測中心或（食品）藥品監(jiān)督管理局報告。（2）報告范圍：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和藥品經(jīng)營企業(yè)：報告發(fā)現(xiàn)的所有可疑藥品不良反應(yīng)；藥品生產(chǎn)企業(yè)：新藥監(jiān)測期內(nèi)的藥品，報告該藥品發(fā)生的所有不良反應(yīng)；新藥監(jiān)測期已滿

16、的藥品，報告該藥品引起的新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)；群體不良反應(yīng)均應(yīng)上報。（3）報告時限：一般病例逐級、定期報告，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)之日起三個月內(nèi)完成上報工作；發(fā)現(xiàn)新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件，應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)報告，其中死亡病例須及時向所在地省、自治區(qū)、直轄市ADR監(jiān)測中心報告，必要時可以越級報告。群體不良反應(yīng)/事件應(yīng)立即以有效方式(書面、電子文本、傳真等)向所在地省、自治區(qū)、直轄市(食品)藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生廳(局)以及ADR監(jiān)測中心報告。圖：報告程序、范圍和時限要求藥品不良反應(yīng)報告原則(什么情況需要報告？)藥品不良反應(yīng)的報告原則：可疑即報。如“齊二藥”“欣弗”事件，驗證了“可疑即報”的必要性。同時

17、，也體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員增強“藥物警戒”意識的重要性。3.2.3藥品不良反應(yīng)報告表的獲得和填寫講解要點：重點講解紙質(zhì)報表的填寫，在線報告了解。包括個案報告的獲得、填寫及群體不良事件報告的內(nèi)容?；脽魞?nèi)容即可。附件2資料作參考。第二章 加強安全用藥意識，提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)用藥水平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不同于一般意義上的醫(yī)療服務(wù), 它是一種主動的服務(wù), 需要醫(yī)務(wù)人員主動進(jìn)入社區(qū), 主動了解社區(qū)居民的情況, 這就增加了醫(yī)務(wù)人員了解居民的用藥情況, 可以更快、更全面地了解藥品的不良反應(yīng),社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)參與ADR監(jiān)測的具有以下的意義，監(jiān)測的目的在于提高合理用藥水平和社區(qū)服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量。1 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)參與ADR監(jiān)測的重要意義

18、講解要點：了解內(nèi)容，非重點，主要從提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來講，其他作為了解。以下資料為參考。(1)彌補藥品上市前研究的不足，為上市后再評價提供服務(wù):由于藥品上市前臨床研究存在局限性：1）病例少（Too few）：期臨床試驗20-30例，期 臨床試驗100例，期臨床試驗300例以上；2）研究時間短（Too short）：一般只有幾個月；3）試驗對象年齡范圍窄（Too medium-aged）：不能選擇老人、兒童、孕婦或病情嚴(yán)重且有合并癥的病人；4）用藥條件控制較嚴(yán)（Too homogeneous）：有特殊情況的排除；5）目的單純（Too restricted）：觀察指標(biāo)只限于試驗所規(guī)定的內(nèi)容，未列

19、入試驗內(nèi)容的一般不予評價。因而，被正式批準(zhǔn)上市的藥品“隱性”的攜帶著不良反應(yīng)，一些意外的、未知的、發(fā)生率低的不良反應(yīng)只有在上市后的大面積推廣使用中才能顯現(xiàn)。(2)促進(jìn)臨床合理用藥:開展藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作，有助于提高醫(yī)護(hù)人員、藥師對藥品不良反應(yīng)的警惕性和識別能力，注意選用比較安全的品種，避免配伍禁忌，從而提高了合理有效用藥水平。開展藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作，有助于提高醫(yī)護(hù)人員、藥師對藥品不良反應(yīng)的警惕性和識別能力，注意選用比較安全的品種，避免配伍禁忌，從而提高了合理有效用藥水平。過去幾年中，在全世界范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)一些死亡新生兒的肺和腎中存在鈣-頭孢曲松鈉沉淀物，其中一部分新生兒以不同給藥途

20、徑在不同時間分別使用了頭孢曲松鈉和含鈣溶液或藥品。因此，2007年7月5日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和羅氏公司共同發(fā)布信息，提醒醫(yī)療衛(wèi)生人員注射用頭孢曲松鈉（ceftriaxone sodium，商品名：Rocephin）的說明書已經(jīng)更新。更新的說明書對頭孢曲松鈉與鈣、含鈣溶液或含鈣產(chǎn)品同時使用的潛在風(fēng)險進(jìn)行了警示。(3)為遴選、整頓和淘汰藥品提供依據(jù)，為藥品上市后風(fēng)險管理提供技術(shù)支持:藥品上市后再評價的主要內(nèi)容包括藥品有效性、藥品不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。作為藥品上市后再評價工作的組成部分，藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作在對藥品安全性評價方面發(fā)揮著重要作用。(4)促進(jìn)新藥的研制開發(fā):開展

21、對藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測對于藥品的研制和開發(fā)也有重要的促進(jìn)作用，研制高效、低毒的藥品是新藥開發(fā)的必然趨勢。5、及時發(fā)現(xiàn)重大藥害事件，防止藥害事件的蔓延和擴(kuò)大，保障公眾健康和社會穩(wěn)定這是藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作在上述作用和意義的基礎(chǔ)上功能的外延，通過開展此項工作可以發(fā)現(xiàn)任何與藥品安全性相關(guān)的問題（如質(zhì)量問題、假藥問題、不合理用藥問題等），是國家政府部門進(jìn)行上市后藥品安全信號發(fā)現(xiàn)和風(fēng)險管理的重要手段。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)收集藥品不良反應(yīng)報告，通過分析、評價、研究等方法，及時發(fā)布信息或采取措施，避免同類藥害事件的重復(fù)發(fā)生，以保護(hù)更多人的用藥安全和身體健康。2 目前不合理用藥的種種現(xiàn)象 講解要點：羅列目前不合

22、理用藥的種種現(xiàn)象，進(jìn)行合理用藥的廣泛宣傳。2.1用藥不對癥腹痛用什么藥？止痛藥？止瀉藥？消炎藥？胃藥？其實，擅自用哪一種都可能是錯誤的選擇。要知道，腹痛的原因有數(shù)十種，應(yīng)明確具體診斷和原因后才能用藥。不經(jīng)診斷，未弄清楚病因和藥物的適應(yīng)癥時就隨意用藥。這種不合理用藥發(fā)生率最高，對健康的危害也最大。要知道許多癥狀可能相同或相似，其病因卻不相同，治療方法也更是迥然不同。用藥不對癥，不僅不能治愈疾病，而且還會延誤原有疾病的正常治療，甚至?xí)驗樗盟幬锏牟涣挤磻?yīng)而增添藥源性疾病。中成藥的使用中，也存在著這種情況。比如胃痛，有脾胃不和、食積停滯、脾胃虛寒等多種類型，不同類型所用藥物是不同的，中藥也有不良反

23、應(yīng)，若使用不當(dāng)也會出現(xiàn)藥源性疾病。2.2 給藥時機不恰當(dāng)從大的方面來看，首先應(yīng)在疾病的不同階段要運用不同的治療手段。以乙肝的治療為例，許多人認(rèn)為，一旦感染了乙肝病毒，在未查明病毒在體內(nèi)復(fù)制情況時，就應(yīng)立即使用抗病毒藥物進(jìn)行治療。但有研究表明，過早地使用抗病毒藥物治療乙肝，效果并不好。其原因是：1.體內(nèi)沒有病毒復(fù)制時，使用抗病毒藥是無效的。2.體內(nèi)的免疫細(xì)胞處于“麻痹狀態(tài)”（免疫耐受）時，使用抗病毒藥物治療效果較差。3.不考慮病情，過早地使用抗病毒藥物治療，往往可增強乙肝病毒對藥物的耐受性，或使病毒發(fā)生變異。4.過早地使用抗病毒藥物治療，并不能起到防止肝臟發(fā)生纖維化的作用。從小的方面來看，每天的

24、服藥時間是有講究的。比如，抑酸劑、保護(hù)胃黏膜的藥物要在飯前服，而阿司匹林這類的解熱鎮(zhèn)痛藥就一定要在飯后服。2.3不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥、大處方部分人有這種心態(tài)，認(rèn)為將數(shù)種藥物聯(lián)合使用，總有一種是合適的，還可以增強療效。事實上，盲目的聯(lián)合用藥危害不小。首先，有些藥物商品名不同，其有效成分是一樣的，同時服用就會導(dǎo)致重復(fù)用藥，使劑量累加。例如降糖藥中，格列齊特與達(dá)美康是同一成分，不必同用，格列齊特與優(yōu)降糖雖非同一成分，但都屬于磺脲類，也不應(yīng)同用；其次，有些藥物間存在配伍禁忌，聯(lián)合使用會導(dǎo)致藥物間發(fā)生相互作用，以致降效、失效，甚至招致毒性反應(yīng)；第三，不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥還會加大毒副作用。合用的藥物越多，它們之間

25、產(chǎn)生相互作用、引起不良反應(yīng)的可能性越大。2.4 不能根據(jù)病情選擇合理的用藥途靜脈劑型的不合理使用。2.5 隨意增減藥物劑量有的人治病心切，認(rèn)為藥吃得越多，病好得越快，便隨意加大劑量；有的人病情好轉(zhuǎn)，又經(jīng)常忘服、漏服藥物。藥物服用的劑量是通過長期臨床試驗和可靠的理論依據(jù)制定的，此類隨意用藥行為不僅無法達(dá)到治療效果，往往還會造成不良后果。藥量過大，可能引起中毒，尤其對老人和兒童，是十分危險的；藥量偏小，非但達(dá)不到治療效果，反而貽誤病情，甚至產(chǎn)生耐藥性。2.6 不按療程服藥，稍有好轉(zhuǎn)立即停藥或者頻繁換藥疾病是否痊愈，并不是以患者自覺癥狀的好壞來決定的。當(dāng)感覺已經(jīng)正常時，身體機能并未完全恢復(fù)正常，如果

26、是患感染性疾病，致病菌也可能只是暫時潛伏起來，并未被清除?？梢姡趯Υ盟幆煶痰膯栴}上，要相信醫(yī)生，而不要被主觀感覺欺騙。以下幾種情況，都是用藥過程中需要杜絕的：a,時斷時續(xù)藥物發(fā)揮療效主要取決它在血液中恒定的濃度。如不按時服藥，達(dá)不到有效濃度，對控制疾病發(fā)展不利。b療程不足藥物治療需要一定的時間，如細(xì)菌感染性疾病需要714天才可治愈。若用藥兩三天，癥狀有所緩解就停藥，就可能成為慢性感染。糖尿病的治療中，有時癥狀雖消失了，但如果不查血糖，可能血糖仍高，此時若自行停藥，可能會導(dǎo)致并發(fā)癥。c突然停藥許多慢性疾病需長期堅持用藥控制病情，鞏固療效，如精神病、抑郁癥、糖尿病、高血壓等。停藥應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下

27、逐步進(jìn)行。不要擅自停藥，否則會舊病復(fù)發(fā)甚至病情加重而危及生命。d隨意換藥有些藥物顯示療效需要一定時間，如傷寒病程為4周，用藥（以氯霉素為例）總療程不少于2周；抗結(jié)核病藥需半年至1年。隨意換藥可使治療復(fù)雜化，出現(xiàn)問題也難以找出原因及時處理。2.7 盲目迷信貴藥、新藥3 提高合理用藥水平的對策 講解要點：簡單介紹合理用藥基本概念、合理用藥原則，從特殊人群用藥、靜脈給藥注意事項、幾類藥物使用原則（抗菌藥物、中藥、降糖藥）。3.1 合理用藥原則確定診斷，明確用藥目的 明確診斷是合理用藥的前提。應(yīng)該盡量認(rèn)清病人疾病的性質(zhì)和病情嚴(yán)重的程度，并據(jù)此確定當(dāng)前用藥所要解決的問題，從而選擇有針對性的藥物和合適的劑

28、量，制訂適當(dāng)?shù)挠盟幏桨浮Ｔ谠\斷明確以前常常必須采取一定的對癥治療，但應(yīng)注意不要因用藥而妨礙對疾病的進(jìn)一步檢查和診斷。 制訂詳細(xì)的用藥方案 要根據(jù)初步選定擬用藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)知識，全面考慮可能影響該藥作用的一切因素，揚長避短，仔細(xì)制訂包括用藥劑量、給藥途徑、投藥時間、療程長短，以及是否聯(lián)合用藥等內(nèi)容的用藥方案，并認(rèn)真執(zhí)行之。 及時完善用藥方案 用藥過程中既要認(rèn)真執(zhí)行已定的用藥方案，又要隨時仔細(xì)觀察必要的指標(biāo)和試驗數(shù)據(jù)。以求判定藥物的療效和不良反應(yīng)，并及時修訂和完善原定的用藥方案，包括在必要時采取新的措施。 個體化給藥 任何藥物的作用都有兩面性，既有治療作用，又有不良反應(yīng)。藥物的相互作用更為復(fù)

29、雜，既可能提高療效，對病人有利，也可能增加藥物的不良反應(yīng)，對病人造成損害。不同病人可因其病情不同對藥物作用的敏感性也不同，這就使情況更為復(fù)雜。因此，用藥方案要強調(diào)個體化。除去經(jīng)過深思熟慮認(rèn)為必要的聯(lián)合用藥外，原則上應(yīng)抱“可用可不用的藥物盡量不用”的態(tài)度，爭取能用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。這里所說的“少用藥”并非考慮節(jié)約或經(jīng)濟(jì)問題，主要的是要盡量減少藥物對機體功能的不必要的干預(yù)和影響。 獲取使用藥物的詳細(xì)信息 使用認(rèn)真閱讀藥品說明書（通用名，藥理作用、藥代動力學(xué)、劑量、適應(yīng)癥、禁忌癥）；國家級刊物 （實用外科學(xué)、實用內(nèi)科學(xué)）；教材；3.2 有關(guān)藥品安全性信息獲取與宣傳（重點講解） 廣泛獲取藥品安

30、全性信息獲取并積極開展宣傳講解要點：重點教學(xué)內(nèi)容，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員了解的，通過此部分培訓(xùn)，使社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員了解有關(guān)安全信息的獲取途徑，并發(fā)揮廣泛宣傳的作用。 社區(qū)用藥需注意的幾個問題（1）特殊人群用藥講解要點：附件3為參考資料，可根據(jù)具體情況選擇講。 （2）靜脈給藥注意事項講解要點：附件4為參考資料，可根據(jù)具體情況選擇講。3.3 幾類藥物使用原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則.1 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、

31、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。.2 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感實驗結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感實驗（以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌合藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原和藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)展情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最

32、可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。.3 按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)癥。臨床藥師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。.4 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制定抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選擇品種、劑量、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。.5 在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則（1）品種選

33、擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（2）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3.3.1.6給藥途徑：（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后

34、，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性的不易導(dǎo)致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。.7給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最

35、大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素類、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。3.3.1.8療程：抗菌藥物療程因感染不同而已，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底智愈，并防止復(fù)發(fā)。3.3.1.9抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥正確認(rèn)識和使用中藥.1 中醫(yī)藥

36、基本概念 中藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用的藥物，中醫(yī)的精華在于整體觀念和辨證論治，脫離開了上述原則，便不稱為中藥。.2 中醫(yī)的治療原則（1）治病求本:就是治療疾病時，必須要尋求疾病的根本原因，并針對其根本原因進(jìn)行治療。（2）扶正祛邪: 正氣與邪氣矛盾雙方互相斗爭的過程。（3）調(diào)整陰陽: 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：疾病的發(fā)生是陰陽相對平衡遭到了破壞。在治療上要“瀉其有余”， “補其不足”。（4）因時、因地、因人制宜。3.3.2.3中藥的性能（1）四氣：指寒、熱、溫、涼四種性質(zhì)。（2）五味：指辛、甘、酸、苦、咸。（3）升、降、浮、沉 指其性能的趨向。（4）歸經(jīng)：指針對病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò)部位而選擇相應(yīng)藥物的理論。（5

37、）炮制：指使用前或制成各種劑型前的加工過程（6）中藥的組方原則：君、臣、佐、使。.4 中藥配伍 合理的配伍增進(jìn)療效，減少副作用；不合理的配伍就降低療效，產(chǎn)生毒副作用。.5 目前中藥用藥誤區(qū) 濫用藥、亂用藥（辨證有誤則藥不對證、濫用補藥、輕信民間藥方隨意用）；過量、長期服.6 中藥注射劑的合理使用降壓藥的應(yīng)用.1個體化原則 用藥需因人而異。病人選擇藥物的根據(jù)通常包括各人血壓水平、血壓升高的快慢和水平，有無心血管危險因素，有無靶器官損害，有無心血管病、腎臟病、糖尿病等合并癥等?；颊呓^不能用一種降壓藥“以不變應(yīng)萬變”。.2 單種降壓藥物開始治療。.3 在選用任何一種藥物開始治療時，均應(yīng)使用最低劑量，

38、以減少毒副作用。.4 根據(jù)藥物療效和患者耐受情況酌情增減藥物劑量。.5 如第一種藥物治療無效，血壓未能達(dá)到目標(biāo)值，根據(jù)聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單藥治療的原則，通常加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。.6 盡量選用一天服用一次，且具有24小時平穩(wěn)降壓作用的長效藥物（如絡(luò)活喜）。其特點是：能提高患者治療的依從性，更平穩(wěn)地控制血壓，保護(hù)靶器官，減少心血管病事件的幾率。可持續(xù)24小時的降壓藥物標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50%，即給藥24小時后仍保持50%以上的最大降壓效應(yīng)。.7 治療無效時，應(yīng)在藥物應(yīng)用達(dá)到充分劑量之后再決定一類藥物的取舍。.8不要驟然停藥或突然停服某一種藥物，以

39、免引起血壓反跳，導(dǎo)致心腦血管意外。附件：附件 1 ADR發(fā)生機制附件2 藥品不良反應(yīng)報告表的獲得和填寫附件3 特殊人群的合理用藥附件4 靜脈給藥注意事項附件1 ADR發(fā)生機制(1)副作用：是指在治療量出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的不適反應(yīng)。產(chǎn)生副作用的原因是藥物選擇性低，作用范圍廣，治療時所用一個作用，其它作用就成了副作用。一般都較輕微，多為一過性可逆的機能變化。例：654-2（人工合成山茛菪堿）、阿托品有抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣，加快心率等作用。在麻醉時利用其抑制腺體分泌，引起的腹脹、尿潴留就是副作用；在用于解痙作用時，口干與心悸就成了副作用。(2)毒性作用：由于病人的個體差異、病理狀態(tài)或合用其

40、它藥物引起敏感性增加，在治療量時造成某種功能或器質(zhì)性損害。因服用劑量過大而發(fā)生的毒性作用，不屬于藥物不良反應(yīng)監(jiān)測范圍。一般情況下，具有明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，其毒性的嚴(yán)重程度是隨劑量加大而增強。例：氨基糖苷類抗生素如鏈霉素、慶大霉素等具有的耳毒性。 (3)后遺效應(yīng)：藥物血藥濃度降至最低有效濃度以下，但生物效應(yīng)仍存在。例:服用苯巴比妥催眠藥后，第二天早上出現(xiàn)困倦、頭昏、乏力等現(xiàn)象。(4)繼發(fā)反應(yīng)：由于藥物的治療作用所引起的不良后果，又稱為治療矛盾。例：如長期口服廣譜抗生素導(dǎo)致許多敏感菌株抑制，以至于一些不敏感的細(xì)菌，如耐藥性葡萄球菌及白色念珠菌等大量繁殖，引起葡萄球菌偽膜性腸炎或白色念珠菌病等繼發(fā)感

41、染，也稱二重感染；應(yīng)用抗腫瘤藥物引起機體免疫力低下，導(dǎo)致感染。(5)過敏反應(yīng)(變態(tài)反應(yīng))：藥物作為半抗原或全抗原刺激機體而發(fā)生的非正常免疫反應(yīng)。這種反應(yīng)的發(fā)生與藥物劑量無關(guān)或關(guān)系甚少，治療量或極小量都可發(fā)生。臨床主要表現(xiàn)為皮疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、血清病綜合征、哮喘等。例：注射青霉素或異種血清引發(fā)全身性變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐、呼吸困難甚至過敏性休克致死亡。 (6)特異質(zhì)反應(yīng)：因先天性遺傳異常，少數(shù)病人用藥后發(fā)生與藥物本身藥理作用無關(guān)的有害反應(yīng)。例：1）有些人肝細(xì)胞內(nèi)缺乏乙酰化酶的人群服用異煙肼藥物后出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎；2)有些人紅細(xì)胞膜內(nèi)的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶有缺陷，服用某些藥

42、物如伯氨喹，容易出現(xiàn)溶血反應(yīng)；3)假膽堿脂酶缺乏者，用琥珀膽堿后，由于延長了肌肉松弛作用而常出現(xiàn)呼吸暫停反應(yīng)。 (7)藥物依賴性：連續(xù)使用一些作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物后，用藥者為追求欣快感而要求定期連續(xù)地使用該藥(精神依賴性)，一旦停藥會產(chǎn)生嚴(yán)重的戒段癥狀者稱身體依賴性。例：反復(fù)口服阿片類和催眠鎮(zhèn)靜藥先產(chǎn)生精神依賴性，后產(chǎn)生身體依賴性。(8)致癌作用：化學(xué)藥物誘發(fā)惡性腫瘤的作用。人類惡性腫瘤80-85%為化學(xué)物質(zhì)所致 有些藥物長期服用后，可導(dǎo)致機體某些器官、組織及細(xì)胞的過度增生，形成良性或惡性腫瘤，這就是藥物的致癌作用。 致癌作用的出現(xiàn)往往有數(shù)年或數(shù)十年的潛伏期，且與藥物劑量和用藥時間有關(guān)。要

43、確定與用藥的因果關(guān)系往往需要進(jìn)行大量、長期的監(jiān)測。例：化學(xué)物質(zhì)如苯、甲苯等誘發(fā)惡性腫瘤。(9)致突變：指引起遺傳物質(zhì)(DNA)的損傷性變化。(10)致畸作用：指藥物影響胚胎發(fā)育而形成畸胎的作用。例：反應(yīng)停(11)首劑效應(yīng)：某些藥物在開始應(yīng)用時，由于機體對藥物的作用尚未適應(yīng)，而引起較強烈的反應(yīng)。例：哌唑嗪等降壓藥首次應(yīng)用治療高血壓可導(dǎo)致血壓驟降。(12)停藥綜合征：或稱撤藥反應(yīng)。由于藥物較長期應(yīng)用，致使機體對藥物的作用已經(jīng)適應(yīng)，而一旦停用該藥，就會使機體處于不適應(yīng)狀態(tài)，主要的表現(xiàn)是癥狀反跳。例：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物，停用后引起原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)，還可能導(dǎo)致病情惡化。停用抗高血壓藥出現(xiàn)血壓反跳以及

44、心悸、出汗等癥狀。附件2藥品不良反應(yīng)報告表的獲得和填寫1 什么是藥品不良反應(yīng)報告表？如何索?。扛鶕?jù)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法第十四條和附件的規(guī)定，藥品不良反應(yīng)報告表由國家藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)一編制，一種是供醫(yī)療單位使用的,包括個案報表、群體報表不良事件報表，一種是供藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)使用的定期匯總表?？上驀一虍?dāng)?shù)厥〖墶⑹屑?、縣級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心索取，也可從國家藥品不良反應(yīng)中心網(wǎng)站下載。2 藥品不良反應(yīng)/事件報告表的填寫（個案報告的填寫） 醫(yī)療預(yù)防保健機構(gòu)的臨床工作人員均有義務(wù)和責(zé)任按規(guī)定收集、記錄、報告所發(fā)現(xiàn)的ADR。必須體現(xiàn)出“3個時間3個項目和2個盡可能”，對填寫不準(zhǔn)確的項目應(yīng)給予具體指導(dǎo)

45、。2.1 3個時間 不良反應(yīng)發(fā)生的時間。 采取措施干預(yù)不良反應(yīng)的時間。 不良反應(yīng)終結(jié)的時間2.2 3個項目 第一次藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)時的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查。 藥品不良反應(yīng)動態(tài)變化的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查。 發(fā)生藥品不良反應(yīng)后采取的干預(yù)措施結(jié)果。2.3 2個盡可能 不良反應(yīng)/事件的表現(xiàn)填寫時要盡可能明確、具體如為過敏型皮疹，要填寫皮疹的類型、性質(zhì)、部位、面積大小等；如為心律失常，要填寫何種心律失常；如為上消化道出血，有嘔血者需估計嘔血量的多少等；嚴(yán)重病例應(yīng)注意生命體征指標(biāo)（體溫、血壓、脈搏、呼吸）的記錄。 與可疑不良反應(yīng)/事件有關(guān)的輔助檢查結(jié)果要盡可能明確填寫如懷疑某藥引起血小板減少癥，應(yīng)

46、填寫病人用藥前的血小板計數(shù)情況及用藥后的變化情況；如懷疑某藥引起藥物性肝損害，應(yīng)填寫用藥前后的肝功變化情況，同時要填寫肝炎病毒學(xué)檢驗結(jié)果，所有檢查要注明檢查日期。 群體不良事件報告3.1報告范圍普查普治、群防群治、預(yù)防接種用藥品3.1.1 普查普治：如地方病的普查普治。群防群治：如“非典”期間，群體使用清熱解毒類湯劑、中成藥、抗病毒藥、調(diào)節(jié)免疫功能藥、生化制劑等。預(yù)防接種：免疫規(guī)劃項目實施、應(yīng)急接種等。3.2 群體不良事件處理及時按ADR報告程序上報并填寫報告表（1）事件描述:發(fā)生時間、地點、涉及藥品名稱、藥品不良反應(yīng)事件主要表現(xiàn)、診治過程、轉(zhuǎn)歸情況、在該地區(qū)是否為計劃免疫藥品；（2） 典型病

47、例詳細(xì)填寫藥品不良反應(yīng)/事件報告表。（3） 報告人及聯(lián)系電話。 藥品群體不良反應(yīng)/事件報告表填寫注意事項（1）一起事件填寫一份報告表。（2）疫苗分為一類疫苗和二類疫苗兩類。（3）即為計劃內(nèi)疫苗和計劃外疫苗。 4 在線網(wǎng)絡(luò)呈報（1）根據(jù)相關(guān)要求向國家藥品不良反應(yīng)報告網(wǎng)絡(luò)提交注冊申請，正確使用報告網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)在線呈報。略：藥品不良反應(yīng)報告網(wǎng)絡(luò)的使用附件3特殊人群的合理用藥1 老年人的合理用藥老年人由于藥物代謝動力學(xué)的改變，各系統(tǒng)和各臟器功能及代償?shù)戎饾u衰退，機體耐受性降低，對藥物的敏感性發(fā)生變化，因此，發(fā)病率也隨之上升。慢性病尤其是心、腦、肝、腎以及消化、呼吸系統(tǒng)疾病的影響，加之用藥品種增多，造成藥

48、物治療的多樣性，會出現(xiàn)較多的藥物相互作用和不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計表明，5060歲患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為144 ，6170歲為157 ，7181歲為183 ，80歲以上為24 。使老年人的藥物治療具有一定的特殊性。只有深入了解老年人各系統(tǒng)、器官和組織的生理、生化功能特征，以及老年人藥代動力學(xué)和臨床藥效學(xué)變化，才能做到合理用藥。1.1 老年合理用藥原則 正確治療的基礎(chǔ)是正確診療 醫(yī)生接診老年患者時，必須耐心仔細(xì)地詢問患者或家屬，以盡可能詳細(xì)地了解患者的病史及用藥情況，結(jié)合必要的理化檢查，全面地綜合分析，作出正確的診斷，明確特征，制定出合理的治療方案。 要明確用藥的必要性 老年人必須用

49、藥時要權(quán)衡利弊，慢性疾病原則上不用或少用藥物。其次，用藥必須對癥。不要迷信進(jìn)口藥、貴重藥，不要輕信廣告宣傳。 抓住主要矛盾，盡可能減少用藥種類 合理選用藥物及給藥方案老年人往往需要同時合用多種藥物進(jìn)行治療，為減少可能發(fā)生的藥物相互作用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。老年人的治療法應(yīng)盡量簡單，盡量避免不必要的多藥聯(lián)用，能用一種藥的不用兩種藥，選擇老年人使用方便的劑型和給藥方法及途徑。 注意用藥劑量 應(yīng)根據(jù)患者健康狀況、病情、體重、肝腎功能等具體情況綜合考慮給藥劑量和給藥間隔，做到劑量個體化。一般為成人的1234。用藥從小劑量開始，不能隨意改變用藥的品種和數(shù)量。 進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測和用藥追蹤 對毒性大的藥物如地高辛

50、、胺碘酮等應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以便及時調(diào)整劑量，來預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。對服用降糖藥和調(diào)血脂藥時，應(yīng)定期進(jìn)行血糖和血脂的測定。對于有心、肝、腎損害的藥物，應(yīng)定期監(jiān)測心、肝、腎功能。對長期應(yīng)用抗菌藥物的老年人，應(yīng)注意耐藥性、二重感染的發(fā)生。1.2 老年人用藥后何時停藥好應(yīng)具體情況具體分析。 不可停藥的情況 高血壓、糖尿病、精神錯亂等病的用藥只能緩解癥狀而不能根治，故病人大多需長期服藥甚至終身服藥。 需立即停藥的情況 治療感冒、肝炎等病時，在癥狀及各種實驗檢查指標(biāo)正常后即可立即停藥，長期用藥只能增加肝臟負(fù)擔(dān)，引起不良反應(yīng)。見效就停的藥物還包括止痛藥、退燒藥、安眠藥等。 需緩慢停藥的情況 對治愈后易復(fù)發(fā)

51、的疾病，如十二指腸潰瘍、癲癇、結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，為鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，顯效后需進(jìn)行維持治療。應(yīng)用激素類藥物治病時，停藥前須逐漸遞減劑量，不可突然停藥。因激素類藥物已參與機體的新陳代謝，突然停藥，機體很難在短時間內(nèi)調(diào)整過來，會引起病情加重 1.2.4 需及時停藥的情況 抗心律失常藥中的心律平、乙胺碘呋酮、慢心律以及地高辛等強心藥，本身就有致心律失常及增加心臟耗氧的作用，在達(dá)到預(yù)期療效后，應(yīng)及時停藥，不要使用維持劑量。2 小兒的用藥特點小兒期正處在生長發(fā)育階段，各種器官者尚未成熟，處在生長發(fā)育時期。雖然新陳代謝旺盛，藥物排泄快。對無器官功能障礙的兒童按公斤體重和體表面積給藥。其對水及電解質(zhì)的

52、代謝、功能還較差，如長期或大量應(yīng)用酸堿類藥物，更易引起平衡失調(diào)，所以應(yīng)用利尿劑后易出現(xiàn)低鈉、低鉀現(xiàn)象，故應(yīng)間歇給藥，且劑量不宜過大。生長期兒童長期大量服用維生素C，可影響骨質(zhì)對鈣、磷的吸收，成年后易患骨病。多用四環(huán)素可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃。喹諾酮類響影響軟骨發(fā)能不宜小兒應(yīng)用。3 婦女妊娠期、哺乳期的用藥3.1婦女妊娠期的合理用藥妊娠婦女用藥后，有許多藥物可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒成為無意之中的用藥者，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等，還可能造成胎兒先天性畸形。由于圍產(chǎn)期母體、胎兒和新生兒各自的生理特點，易受到藥物的損害，而且對藥物的吸收、分布、代謝和排泄等方面與成人不盡相同，必須十分重視此階段

53、的合理用藥問題。妊娠期用藥原則在于如何審度利弊，防止用藥不當(dāng)，確保用藥安全。用藥原則必須從安全性、必要性、合理性這三個主要方面進(jìn)行綜合考慮。 慎用藥物 某些藥物使用不當(dāng)可能對胎兒產(chǎn)生影響，因此孕婦用藥必須十分慎重。但慎用藥物絕非禁用藥物，而是慎重選擇療效確切、并對胎兒較安全的藥物。 正確用藥 明確診斷后，如果確需藥物治療，應(yīng)當(dāng)對藥物作出的選擇。原則上，應(yīng)選用療效確切，已知對胎兒比較安全的藥物，包括了解擬用藥物是否對胎兒具有致畸作用或毒副作用，藥物在孕婦體內(nèi)的藥動學(xué)變化及藥物理化性質(zhì)，藥理及毒理等，以及藥物對妊娠不同時期的影響程度與性質(zhì)等。妊娠期婦女用藥的原則是即要對婦女無明顯不良反應(yīng)又要對胎兒

54、、和新生兒無不良反應(yīng) .孕卵著床20天之內(nèi)，要么流產(chǎn)，要么就不受影響。生活于輸卵管或?qū)m腔分泌物中，藥物對囊胚的影響是“全或無”的，接觸藥物后囊胚或許很快死亡，而存活的囊胚在發(fā)育成胚胎后往往不會出現(xiàn)異常。.致畸階段；胚胎器官分化發(fā)育階段（孕3周9周），由于此期個器官細(xì)胞業(yè)已經(jīng)高度分化，失去多向性，藥物影響部分細(xì)胞無法補償而造成畸形。這個時期稱為致畸高危期。.孕中期和孕晚期，也就是孕至4個月以后，藥物不易再造成這種解剖上的畸形，但由于胎兒尚未分化完全，藥物仍可對胎兒產(chǎn)生不良影響，造成畸形的作用雖然減少，但可造成宮內(nèi)發(fā)育遲緩或（和）功能異常等。3.2 孕婦合理用藥應(yīng)從以下幾方面考慮 用藥劑量和時間

55、很多藥物在常規(guī)劑量下對胎兒可以無害，但用量大、時間長時對胎兒就會造成影響，能用小劑量就不用大劑量。使用對胎兒有危害的藥物時用藥劑量和用藥時間就更要謹(jǐn)慎斟酌。 用藥途徑 應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)選擇。大部分藥物口服后經(jīng)腸道吸收進(jìn)入門靜脈而至肝臟，經(jīng)肝臟解毒分解為無害物質(zhì)，使藥物的有害性降低，而靜脈或肌肉注射則沒有此過程。所以能口服就不要注射。 盡量選用多年廣泛應(yīng)用，對孕婦療效顯著、對胎兒無害的藥物或毒性較低的藥物，盡可能不使用近年推薦于臨床尚未確定安全價值的藥物。 如病情需要必須使用對胎兒有毒的藥物如萬古霉素、氨基糖苷類時，要讓孕婦及其家屬了解其風(fēng)險性，慎重選擇是否中止妊娠。 醫(yī)生必須讓孕婦了解藥物對胎兒可能

56、發(fā)生的任何危害。在用藥前必須認(rèn)真仔細(xì)的閱讀說明書，藥物說明書和商業(yè)刊物不能闡明藥物能否安全地用于孕婦或有疑問時，醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)藥廠聯(lián)系。 維生素對孕婦是有益無害的。應(yīng)特別指出的是：維生素是讓們感覺到最安全的藥物，最容易忽視它的不良反應(yīng)。特別是現(xiàn)在鋪天蓋地的廣告，讓人們感到補鈣是有益無害的，事其實不然，過多的補鈣對胎兒也不利。所以社區(qū)醫(yī)生一定要特別提醒轄區(qū)內(nèi)孕婦和可能懷孕的婦女。（1）維生素D：如果孕婦大量服用，可致胎兒特發(fā)性高鈣血癥，以及非家族性、先天性心臟瓣膜病。另外會有面容特殊、精神發(fā)育遲緩及牙齒異常等。（2）維生素A：如果孕婦大量服用，嬰兒可出現(xiàn)明顯畸形，如尿道畸形、神經(jīng)管畸形。（3）維生素B6：如果孕婦大量服用，可造成胎兒短肢畸形及感覺性神經(jīng)疾病。 關(guān)注胎兒的父親長期以來，生子懷孕人們都把焦點集中在孕婦身上，卻很少關(guān)注胎兒的父親身上，但國內(nèi)曾有報道：因男方小劑量服用氯米帕膽（氯丙咪嗪），至女方（身體健康、未服任何藥物）連續(xù)兩次分娩畸胎，但停藥兩年后，女方順產(chǎn)一發(fā)育良好女嬰。另有一位女同事丈夫是放線科醫(yī)生，她連生三胎都是無腦兒，兩邊家族在這方面并無遺傳史。后來院方將