肺癌的放射治療講解

1、肺癌的放射治療 因臨床癥狀就診的患者中，當(dāng)被確診為肺癌時(shí)，多數(shù)已失去手術(shù)治療的可能。根據(jù)相關(guān)資料表明，1/3肺癌患者的腫瘤屬早中期，有手術(shù)探查的可能性；1/3患者的腫瘤尚局限于胸腔，但是局部腫瘤較廣泛，已不能切除；余下1/3患者已到IV期，發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。除了部分I期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）可考慮單純手術(shù)治療外，目前國際上對(duì)肺癌的治療策略，無論是NSCLC還是小細(xì)胞肺癌（SCLC），都強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療。放療是肺癌綜合治療中的一個(gè)主要手段，在國際上已被廣泛研究和應(yīng)用。1不能手術(shù)切除NSCLC的放射治療1.1伴有內(nèi)科疾病不宜手術(shù)或患者不愿接受外科處理的NSCLC外放療對(duì)不宜手術(shù)或不愿接受外科處

2、理的NSCLC患者較合適，但生存情況不及外科切除，有可能是選擇患者的差異。因?yàn)閺耐饪妻D(zhuǎn)到放療科的患者，有一部分患者一般情況較差，特別是肺功能不好，易并發(fā)放射性肺炎；而且外科手術(shù)后分期與術(shù)前有差異，術(shù)前為期的肺癌患者,有25%50%患者分期上升。對(duì)、期NSCLC患者的放療，主要問題是放療劑量應(yīng)給多少，也就是放療量與腫瘤的大小、局部控制率和生存率之間的關(guān)系。小于3的肺內(nèi)原發(fā)灶，根治性放療劑量一般需要65 Gy；對(duì)較大的腫瘤，采用這樣的劑量就很難達(dá)到完全緩解，因此肺癌的放療量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、分期而定。大多數(shù)學(xué)者不主張?jiān)缙诜伟┻M(jìn)行縱隔淋巴結(jié)放射,特別是周圍型肺癌。這是因?yàn)榉派浞秶酱?對(duì)肺損傷越厲害

3、，因此，如縱隔淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，僅放療原發(fā)灶即可。有報(bào)道不照射縱隔淋巴結(jié)的肺癌患者，僅有10%的早期肺癌會(huì)出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致治療失?。挥袌?bào)道即使對(duì)縱隔淋巴結(jié)預(yù)防放療40 Gy，仍有10%患者放療后出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這說明對(duì)縱隔淋巴結(jié)放療40 Gy是不夠的。1.2局部晚期肺癌的放療對(duì)不能手術(shù)切除的局部晚期肺癌，放射治療是重要的治療手段之一，但單純放療生存率低，配合化療或放療縮小后再行手術(shù)是最佳的治療方法。    1.2.1單純放療：美國放療治療協(xié)作組（RTOG）在30年前就研究376例，接受不同放射劑量的局部晚期肺癌患者，用40、50、60 Gy

4、的放療劑量，中位生長期9個(gè)月，5年生存率5%，短期生存率以60 Gy為佳，局部復(fù)發(fā)率40 Gy組為53%58%，60Gy組為35%。    1.2.2序貫放化療與單純放療比較：由于局部晚期NSCLC患者放療后，常出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致治療失敗，因此放化療序貫結(jié)合有相互彌補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)。先前的一些臨床試驗(yàn)采用序貫放化療未得出陽性結(jié)果，究其原因是未用鉑類的化療藥物及患者的一般情況差。以后選擇含有鉑類（DDP 100 mg/×2,長春花堿5 mg/）結(jié)合60 Gy的局部放療，患者卡式評(píng)分大于80，體重下降不超過5%和血紅蛋白壓積30%，治療結(jié)果是放化療序貫組（n

5、=78）中位生存期14個(gè)月，而單純放療組（n77）10個(gè)月（P0.006），三年生存率分別為23%與11%。    1.2.3同步放化療與單純放療比較：EORTC報(bào)道每日用DDP 6 mg/結(jié)合55 Gy的放療較每周用30 mg/m2DDP結(jié)合放療或單純放療的療效好，其3年生存率分別為16%、13%與2%。    1.2.4序貫化療放療與同步放化療的比較：有4個(gè)臨床試驗(yàn)報(bào)告比較序貫化療放療與同步放化療的臨床效果。用MVP誘導(dǎo)化療后結(jié)合56 Gy放療與同樣的方案同步放化療，5年生存率由9%上升至16%，但放射性食管炎

6、亦增加。    1.2.5RTOG比較：(1).DDP/長春新堿放療60 Gy序貫；(2).同時(shí)用DDP/長春新堿60 Gy放療，(3).同步DDP用口服VP16超分割放療69.6 Gy。最后分析得出同步放化療的中位生存期長（14.6 vs 17.1個(gè)月）。    1.2.6放化療的順序：用卡鉑泰素帝的化療結(jié)合66 Gy放療有3種順序。第一種是先化療再放療；第二種是誘導(dǎo)化療后，放化療同步；第三種是同步放化療后再鞏固化療。同步放化療發(fā)生食道炎者顯著升高，第一、二種的治療方法，中位生存期分別為11和

7、12.5個(gè)月，而第三種方法中位生存期16.5個(gè)月。    1.2.7鞏固化療：SWOG9019報(bào)告，對(duì)同步放化療結(jié)束后再用DDP/VP16鞏固化療，期的NSCLC患者3年生存率為17%，SWOG9504報(bào)告用泰素帝鞏固化療，見圖1，3年生存率為37%。鞏固化療值得進(jìn)一步研究。1.3非常規(guī)分割放療分段放療將放療分為幾個(gè)階段，一般是放療中間隔24周，令患者得到恢復(fù)。但RTOG73-01實(shí)踐證明，40 Gy分兩段放療較連續(xù)40 Gy的放療，其局部控制率較差。因此，現(xiàn)在都不用分段（中間休息23周）放療方案。    1.3.

8、2超分割放療每次1.2 Gy，2次/d的放療方案為超分割放療，較常規(guī)的放療（每次2.0 Gy，1次/d），其放療劑量上升。理論上講，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷亦提高，對(duì)正常組織（慢反應(yīng)組織）的不良反應(yīng)不增加。在/期臨床試驗(yàn)，Cox采用超分割放療方法用69.6 Gy治療局部晚期NSCLC，中位生存期13個(gè)月，但期臨床試驗(yàn)并沒有顯示優(yōu)點(diǎn)。加速超分割放療：每次1.5 Gy，3次/d，連續(xù)12天，共54 Gy。加速超分割的理論是腫瘤細(xì)胞接受放療后會(huì)加速再增殖速度。期臨床試驗(yàn)顯示放射性食管炎達(dá)100%，放射性肺炎10%，2年生存率34%。期臨床試驗(yàn)：英國13個(gè)單位共同開展期臨床試驗(yàn)，與常規(guī)60 Gy放療比較，加速

9、超分割放療5年生存率為29%，而常規(guī)分割放療為20%。但嚴(yán)重放射性食管炎也從常規(guī)分割放療的3%升至19%。2年后出現(xiàn)放射性肺纖維化者，常規(guī)分割放療為4%，而加速超分割放療為16%。加速超分割放療增加了放療科的工作量，且需要住院治療，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。    1.3.3適形放療通過CT與放療計(jì)劃系統(tǒng)連接，圖像重組，找出腫瘤范圍，多入射角的放射治療。這種精確治療避免正常組織接受較高劑量照射。RTOG9311研究項(xiàng)目結(jié)果顯示：如果37%的肺組織受輻射量不大于20 Gy，適形放療的安全劑量達(dá)77.4 Gy；如果25%的肺組織受輻射量不超過20 Gy，最大的腫

10、瘤量可達(dá)到90.3 Gy。    1.3.4靶區(qū)確定標(biāo)準(zhǔn)靶區(qū)應(yīng)包括可見原發(fā)灶和亞臨床灶，如淋巴結(jié)包括放射野、同側(cè)肺門、全縱隔淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)均可以考慮。由于肺組織隨呼吸運(yùn)動(dòng)及每次放療擺位誤差，擴(kuò)大12 cm的放射邊緣。對(duì)亞臨床灶，如未見到上述淋巴引流區(qū)域轉(zhuǎn)移，放療40 Gy即可，隨即針對(duì)臨床灶放療。增加放療淋巴引流區(qū)，會(huì)提高肺部放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。SKCC報(bào)道有選擇地放療淋巴結(jié)，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率8%，而區(qū)域復(fù)發(fā)率65%，這說明已知的病灶（臨床灶）控制好，才考慮縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)放療。1.4PET的應(yīng)用PET已成為放射治療計(jì)劃的

11、參考。Mah報(bào)道，令3個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的放療科醫(yī)生參考CT或CT與PET融合勾劃30例肺癌放療病灶。有了PET參考，30個(gè)患者有7個(gè)從根治放療更改為姑息放療，另外23例中，5例從淋巴結(jié)陰性轉(zhuǎn)成淋巴結(jié)陽性。利用PET，靶區(qū)擴(kuò)大者占30%76%，縮小者占24%70%。PET提高靶區(qū)勾劃的準(zhǔn)確性。2期肺癌的外放療放射治療原發(fā)性肺癌是肺癌綜合治療的主要手段之一。隨著手術(shù)、化療、放射治療的合理綜合治療及影像診斷水平的不斷提高，肺癌患者的生存期明顯延長，肺外轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率亦隨之增加。因此，如何有效控制肺外病灶，提高患者生存質(zhì)量，從而延長患者生存期也日益成為備受關(guān)注的問題。本節(jié)著重介紹肺癌患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎

12、上腺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及合并胸水或心包積液的放射治療情況。2.1原發(fā)性肺癌腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移性腫瘤以原發(fā)性肺癌最常見。原發(fā)性肺癌中又以小細(xì)胞肺癌和腺癌向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移最為常見。由于肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移屬于腫瘤晚期，治療的主要目標(biāo)是緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和延長生命。近幾年對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移的報(bào)道越來越多，且有期臨床試驗(yàn)的資料，使我們比較清楚地了解肺癌腦轉(zhuǎn)移應(yīng)如何確定治療方案。盡管如此，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后仍不容樂觀。NSCLC出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其中位生存期僅3.1個(gè)月。肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的主要因素有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、顱外病灶的控制情況、治療方法。有報(bào)道250例NSCLC顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，如單個(gè)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除1年生存率為26%，非手術(shù)切

13、除者為11%（P0.05）。如僅出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移而顱外病灶控制良好，其1年生存率為21%，如顱外腫瘤灶未能控制，1年生存率僅6%（P0.001）。因此顱外病灶的合理控制很重要。放射治療劑量亦起重要作用，作者總結(jié)放療劑量，以全顱放療30 Gy再縮小放射野至轉(zhuǎn)移灶局部加量，或僅全顱照射30 Gy，或全顱照射20 Gy，其1年生存率分別為35%、23.5%、4%（P0.001）。近年來立體定向放射治療（所謂的X刀或刀）腦轉(zhuǎn)移腫瘤的報(bào)道漸多，結(jié)果亦頗有爭論。有報(bào)道70例NSCLC，采用全顱外放療、立體定向放療和全顱結(jié)合立體定向放射治療三種方法，結(jié)果如表1所示，作者認(rèn)為全顱放射治療僅減少顱內(nèi)新病灶的發(fā)生率，

14、未能顯著提高生存率。但是作者所挑選的患者均為顱內(nèi)單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，對(duì)顱內(nèi)多發(fā)病灶不宜單純使用立體定向放射治療。對(duì)全顱與局部定向放射治療相結(jié)合，其生存期10.6個(gè)月，與單純手術(shù)切除相似。從表1看，導(dǎo)致肺癌患者腦轉(zhuǎn)移死亡的主要原因是顱外病灶因素。  亦有報(bào)道運(yùn)用立體定向放射治療的生存期并無明顯改善。這可能與腫瘤類型、分期、治療方法不同有關(guān)。因此，正確選擇放療適應(yīng)證很重要。小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率相當(dāng)高，一旦出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其2年生存率僅1.7%。由于小細(xì)胞肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移都傾向于多發(fā)性，因此，立體定向放射治療并不提高患者的生存期。幾年前對(duì)小細(xì)胞肺癌是否進(jìn)行預(yù)防性全顱放射治療仍有很大爭議。目前主

15、張對(duì)原發(fā)灶控制滿意的小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行預(yù)防性全顱放射治療。至少有2篇報(bào)道期臨床試驗(yàn)支持小細(xì)胞肺癌患者化療完全緩解后應(yīng)行全顱預(yù)防性放射治療。其3年生存期為：預(yù)防性全顱放射治療組20.7%，未預(yù)防性全顱放射治療組15.3%；另一報(bào)道4年生存率分別為22%和16%，而長期生存率（5年）無顯著差別 6。目前爭議較大的是小細(xì)胞肺癌全顱放射治療的時(shí)間安排與劑量控制。進(jìn)行全顱預(yù)防性放射治療應(yīng)安排在何時(shí)，有的主張?jiān)诘谝淮位熅蛻?yīng)開始預(yù)防性全顱放射治療，但這時(shí)不明確原發(fā)灶對(duì)放射治療的反應(yīng)如何，是否能達(dá)到完全緩解，如不能完全緩解而行全顱預(yù)防性放射治療就失去意義。故也有主張通過放化療原發(fā)灶完全緩解以后再預(yù)

16、防性全顱放療。對(duì)預(yù)防性放射治療的劑量大部分是主張2430 Gy/3周，目前尚無幾種不同放射治療劑量比較的前瞻性臨床試驗(yàn)。2.2原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移的放射治療在歐美國家，原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移是繼乳腺癌骨轉(zhuǎn)移之后，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移癌的第二位惡性腫瘤，約有20%的骨轉(zhuǎn)移癌患者，其原發(fā)灶為原發(fā)性肺癌7。在我國，由于乳腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國家，而原發(fā)性肺癌的發(fā)生率在上升。因此，骨轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶以肺癌位居前列。原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷與治療與其他腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的診斷與治療有其共性，也有個(gè)性。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷是根據(jù)患者有腫瘤病史，表現(xiàn)為疼痛及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有骨組織破壞。臨床上很少強(qiáng)調(diào)需要轉(zhuǎn)移灶的細(xì)胞學(xué)證據(jù)。骨轉(zhuǎn)移性腫瘤

17、的治療可以外科手術(shù)、內(nèi)外放射治療、骨膦治療和止痛藥物對(duì)癥處理等。接受外放射治療的患者有一半屬于姑息性治療，對(duì)這些接受姑息性放射治療的患者又以轉(zhuǎn)移性骨腫瘤最多，且止痛效果最好 。骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者以肺癌、乳腺癌、前列腺癌為多數(shù)，四川省腫瘤醫(yī)院報(bào)道184例病理診斷證實(shí)為原發(fā)性肺癌，進(jìn)行全身骨掃描，骨轉(zhuǎn)移陽性率為66.3%（122/184）。轉(zhuǎn)移部位以胸部骨（肋骨、鎖骨、胸骨、肩胛骨）最多見，占35%；脊柱骨占25.7%；盆骨22.4%；肢體骨占15.6%；顱骨占1.8%。多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移灶占81.15%（99/122）。放射治療骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的有效率超過90%。盡管疼痛的指標(biāo)有一定的主觀性，但放射治療的確明

18、顯緩解骨轉(zhuǎn)移性疼痛。放射治療產(chǎn)生效果即疼痛減輕的時(shí)間最早可以在第一次放射治療后48小時(shí)，大部分是常規(guī)分割放射治療1020次后，個(gè)別患者放射治療結(jié)束后方感到疼痛逐漸緩解。疼痛緩解的快慢與骨轉(zhuǎn)移灶周圍是否伴有軟組織腫塊有關(guān)，存有軟組織腫塊者，疼痛緩解較慢。目前對(duì)骨轉(zhuǎn)移腫瘤放射治療劑量和如何分割放射劑量仍存有爭議，一般對(duì)預(yù)計(jì)生存期短者，用大劑量短療程放射治療，以求止痛效果快；預(yù)計(jì)生存期長者，采用常規(guī)分割，以保護(hù)周圍正常組織免受損傷。放射治療原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移采用常規(guī)分割，劑量在3060 Gy（中位40 Gy），有效率100%。由于中位生存期3.1個(gè)月，最長者存活5年，因此對(duì)一部分患者應(yīng)考慮正常組織的放

19、射保護(hù)，特別是肺內(nèi)腫瘤得到控制者。原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移治療的目標(biāo)就是減輕疼痛，防止病理性骨折的發(fā)生，改善活動(dòng)和功能，有可能時(shí)延長生存期。根據(jù)這一治療原則，我們對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行外放射治療應(yīng)考慮是否有疼痛、骨折和影響功能活動(dòng)，如無上述癥狀我們不一定對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行放射治療，因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移灶不會(huì)直接引起患者死亡。對(duì)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生在脊椎，會(huì)引起脊髓壓迫導(dǎo)致截癱者，我們應(yīng)予積極放射治療。原發(fā)性肺癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移除了外放療，是否考慮外科、介入、內(nèi)放療或骨膦等治療。目前缺乏較有說服力的臨床資料支持這些治療。由于肺癌骨轉(zhuǎn)移患者死亡的主要原因是肺內(nèi)腫瘤失控或其他重要臟器轉(zhuǎn)移，中位生存期僅3.1個(gè)月，對(duì)病變的骨組織進(jìn)行手術(shù)似不必

20、要。我們臨床觀察，單純介入治療骨轉(zhuǎn)移的止痛效果并不理想。目前內(nèi)放療大部分運(yùn)用153Sm或89Sr，這種治療對(duì)前列腺癌、多處骨轉(zhuǎn)移、患者行為評(píng)分差者得到肯定14，對(duì)原發(fā)性肺癌是否結(jié)合或單純用內(nèi)放療目前亦無臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。內(nèi)放療對(duì)全身骨髓抑制較重，相當(dāng)一部分肺癌患者由于接受大劑量的化療，出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)目低下，內(nèi)放療加重血細(xì)胞減少。內(nèi)放療屬于低劑量率放療，止痛效果慢，對(duì)生存期短的腫瘤患者應(yīng)用內(nèi)放射治療意義似乎不大；對(duì)伴有軟組織腫塊患者進(jìn)行放射性核素治療，放射性核素不能濃聚在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)，也沒有治療價(jià)值。這些因素提示對(duì)肺癌及其重要臟器轉(zhuǎn)移灶未能控制、預(yù)計(jì)生存期不長，單個(gè)骨轉(zhuǎn)移病灶、骨髓造血功能低下和伴有軟

21、組織腫塊者，慎用放射性核素內(nèi)放療。對(duì)存有脊髓壓迫癥狀者，更應(yīng)立即予外放療，不應(yīng)進(jìn)行內(nèi)放療。2.3原發(fā)性肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移的放射治療尸檢發(fā)現(xiàn)腎上腺是腫瘤轉(zhuǎn)移好發(fā)的器官，發(fā)生率為3.1%，這可能與其豐富的血供和血竇有關(guān)。原發(fā)性肺癌患者的尸檢亦顯示腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，最新報(bào)道在464例腎上腺轉(zhuǎn)移癌中，肺癌占149例，為35.4%，位居各種腫瘤之首。但是，臨床上發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移不多，這可能與腎上腺轉(zhuǎn)移患者常無相關(guān)的癥狀，患者死亡主要表現(xiàn)在肺內(nèi)腫瘤或肺外重要臟器轉(zhuǎn)移灶未能控制。腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者屬于腫瘤晚期，對(duì)這些患者的治療手段目前報(bào)道的有手術(shù)切除、腹腔鏡手術(shù)、腫瘤動(dòng)脈栓塞，亦有采用外放射治療。這些方

22、法治療肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移的報(bào)道不多，病例亦少，幾乎是個(gè)例報(bào)道。有報(bào)道18例肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者，綜合手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后化療治療肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移灶，其中位生存期為19個(gè)月，單純化療者為15個(gè)月，單純手術(shù)者為14個(gè)月，單純放射治療為8個(gè)月。從此報(bào)道看，放射治療的效果最差，但接受放射治療的患者均為轉(zhuǎn)移灶較大或全身情況差者。上海中山醫(yī)院放療科亦對(duì)5例NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行外放療，轉(zhuǎn)移灶均在5 cm以上，放療后均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，3例死亡均是肺癌未控，最長存活18個(gè)月。對(duì)腎上腺轉(zhuǎn)移的肺癌患者，僅用3654 Gy的劑量（中位50 Gy），其放療效果確切。國外報(bào)道3例，有2例為小細(xì)胞肺癌，腫瘤均明顯縮小，1例

23、NSCLC患者經(jīng)放療后存活2年9個(gè)月?；颊叻派渲委熤袃H訴輕度惡心、食欲稍下降，無其他明顯不適。放療前及放療期間隨訪肝腎功能均無明顯波動(dòng)。放療后未發(fā)現(xiàn)放射性腎損傷導(dǎo)致的高血壓和蛋白尿，無胃腸道出血。肺癌患者腎上腺轉(zhuǎn)移的治療方法目前主要有手術(shù)、介入栓塞化療和放射治療。由于腎上腺轉(zhuǎn)移屬于血行播散，特別是對(duì)原發(fā)灶未控制者不宜手術(shù)切除轉(zhuǎn)移腫瘤，除非原發(fā)灶控制良好又無其他臟器轉(zhuǎn)移，腎上腺轉(zhuǎn)移灶小。腫瘤動(dòng)脈栓塞化療對(duì)腎上腺轉(zhuǎn)移灶往往不合適，因?yàn)楣┠I上腺腫瘤的動(dòng)脈較細(xì)，導(dǎo)管難于準(zhǔn)確進(jìn)入腫瘤動(dòng)脈并栓塞。由于外放射治療技術(shù)的進(jìn)步，目前有辦法準(zhǔn)確定位和采用分野的技術(shù)，減少對(duì)正常肝和胃腸道的影響。由于腎上腺腫瘤位于后

24、腹膜，靠近腰背部，可以設(shè)雙后斜野成90°夾角，用楔形板糾正放射劑量分布。這也就是肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者放療出現(xiàn)放射性肝損傷和胃腸道反應(yīng)小的主要原因。外放射治療對(duì)肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移灶有效，值得進(jìn)一步探討。2.4肺癌胸水或心包積液的放射治療胸腔積液是肺癌最常見的合并癥，對(duì)小細(xì)胞肺癌伴有胸腔積液，?？梢酝ㄟ^化療，獲得明顯好轉(zhuǎn)，但對(duì)NSCLC患者，化療效果遠(yuǎn)不如小細(xì)胞肺癌明顯。目前對(duì)NSCLC伴有胸水的治療主要在局部處理，如通過穿刺或閉式引流排除胸腔積液，或胸膜黏連固定術(shù)，包括化療藥物、硬化劑與生物制劑的局部注射。除全身與局部化療藥物有一定的抗腫瘤作用，其他方法均治標(biāo)不治本。因此，肺癌胸水的治療效果

25、不佳。日本學(xué)者運(yùn)用大劑量順鉑、異環(huán)磷酰胺、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑CPT-11聯(lián)合重組人粒細(xì)胞刺激因子治療34例肺腺癌伴胸水患者，38%（13/34）完全緩解，21%（7/34）部分緩解，41%（14/34）無效。中位生存期362 d，1年生存率48.5%。肺癌伴胸水的放射治療報(bào)道較少，有采用全胸移動(dòng)條技術(shù)進(jìn)行放射治療。由于放射治療的范圍是一側(cè)全肺，因而放射治療劑量僅為2025 Gy，這種劑量不足達(dá)到長期控制，有效率低。亦有經(jīng)胸腔內(nèi)注入放射性核素如膠體 32P。由于放射治療設(shè)備的發(fā)展，有采用全胸陰陽模放射治療，即患者取仰臥位，用穿透性強(qiáng)的光子照射縱隔及縱隔胸膜、原發(fā)灶和胸廓外側(cè)，正常的肺組織

26、用鉛保護(hù)，用鉛做的模型即為陽模；對(duì)正常肺組織平面的胸膜用穿透能力低的電子束進(jìn)行放射治療，就不影響深藏在胸膜下的正常肺組織，此鉛模即為陰模。上海中山醫(yī)院放療科用此陰陽模技術(shù)治療NSCLC14例，均達(dá)到明顯效果，初步結(jié)果中位生存期已超過1年，這方法值得進(jìn)一步研究。肺癌胸水放射治療的優(yōu)點(diǎn)在于不但治療了胸水，還治療原發(fā)灶及亞臨床灶。而移動(dòng)條放射治療無法保護(hù)正常肺組織，因此易出現(xiàn)放射性肺炎，而陰陽模技術(shù)很少發(fā)生放射性肺炎。以胸腔積液較多的患者應(yīng)先予胸腔閉式引流，使正常肺完全張開，可以更多保護(hù)正常肺組織。肺癌出現(xiàn)心包積液亦常見，目前的治療手段有限。進(jìn)行全心包放射治療可以減少或終止心包積液滲出，緩解心包填塞

27、癥狀。惡性心包積液的處理應(yīng)視為腫瘤的急癥。2.5肺癌肝轉(zhuǎn)移的放射治療肺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移不少見，但療效差。迄今治療的方法往往不能奏效。因此，很少報(bào)道肺癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法。對(duì)小細(xì)胞肺癌肝轉(zhuǎn)移可以采用全身化療和/或全肝放射治療，盡管能起到效果，但患者往往死于其他器官轉(zhuǎn)移而對(duì)化療無效。NSCLC患者肝轉(zhuǎn)移有一部分對(duì)化療暫時(shí)敏感，但幾個(gè)周期化療后，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶又生長活躍。由于肝轉(zhuǎn)移灶的血管大部分來自門靜脈系統(tǒng)，因此，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞未能有好的效果。對(duì)孤立的轉(zhuǎn)移灶可以用外放射治療，特別是巨大的肝轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，放射治療效果至少起到止痛目的。對(duì)小的病灶國外有報(bào)道用32P膠體在超聲或CT引導(dǎo)下瘤內(nèi)注射，能起一定效果

28、，有效率達(dá)71%。在英國著名醫(yī)學(xué)雜志柳葉刀上，有一篇過去30年癌癥研究的回顧。它令人驚訝地發(fā)現(xiàn)，對(duì)于某些類型的肺癌患者來說，是否應(yīng)用放射性治療乃是一個(gè)值得商榷的問題。英國劍橋的科學(xué)家們研究了數(shù)個(gè)國家的2 128名肺癌患者。大約有一半人被隨機(jī)指定接受術(shù)后放療，其中包括一些尚未侵犯到淋巴結(jié)的肺癌患者。術(shù)后兩年接受放療的患者存活率為48%，而只接受手術(shù)的患者存活率為55%，也就是說不用放療，效果更好。有一項(xiàng)研究顯示，只有那些晚期患者放療后才顯示出良好的作用。而其他3項(xiàng)研究表明，包括癌癥未侵犯淋巴結(jié)的患者，放療均帶來了嚴(yán)重?fù)p害。因此，許多曾經(jīng)把放療視為常規(guī)手段的醫(yī)生，已開始重新考慮他們的治療方案。 食

29、管癌早期的治療應(yīng)該是應(yīng)該采用手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。一、手術(shù)治療1.大型手術(shù)治療:外科手術(shù)是治療早期食管癌的首選方法。食管癌患者一經(jīng)確診，身體條件允許即應(yīng)采取手術(shù)治療。根據(jù)病情可分姑息手術(shù)和根治手術(shù)兩種。姑息手術(shù)主要對(duì)晚期不能根治或放療后的病人，為解決進(jìn)食困難而采用 食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)等。根治性手術(shù)根據(jù)病變部位和病人具體情況而定。原則上應(yīng)切除食管大部分，食管切除范圍至少應(yīng)距腫瘤5cm以上。下段癌腫手術(shù)切除率 在90，中段癌在50，上段癌手術(shù)切除率平均在563929。 手術(shù)的禁忌癥為 臨床x線等檢查證實(shí)食管病變廣泛并累及鄰近器

30、官，如氣管、肺、縱 隔、主動(dòng)脈等。有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全或惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)者。 2.小型手術(shù)治療：一般臨床建議晚期患者（幾乎不能下咽的患者）進(jìn)行放支架，這個(gè)一個(gè)小型手術(shù)，把一個(gè)很小的支架放入病灶部位，撐開，擴(kuò)充食管（ps：瞬間撐開會(huì)很疼），以達(dá)到能讓病人可以進(jìn)食，不過這個(gè)只能短期的延續(xù)生命，適合已經(jīng)不能做手術(shù)切除的患者，價(jià)錢大概在1W左右，地方不一樣價(jià)錢也不一樣，如果家里經(jīng)濟(jì)條件允許，這種方法能延長一定的生命期。二、放射治療食管癌放射治療的適應(yīng)癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴(yán)重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療。 1） 適應(yīng)證： （1）病人一般情況在中等以上； （

31、2）病變長度不超過8cm為宜； （3）無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無聲帶麻痹，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； （4）可進(jìn)半流食或普食； （5）無穿孔前征象，無顯著胸背痛； （6）應(yīng)有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷，特別是表淺型食管癌。 注：食管癌穿孔前征象：尖刺突出：病變處尖刺狀突出，小者如毛刺，大者如楔形；龕影形成：為一較大潰瘍；憩室樣變：形成與一般食管憩室相似，多發(fā)生在放療后；扭曲成角：食管壁失去正常走行，似長骨骨折后錯(cuò)位一樣；縱隔炎：縱隔陰影加寬，病人體溫升高，脈搏加快，胸背痛。穿孔后預(yù)后很差，大部病人于數(shù)月內(nèi)死亡。 2） 照射劑量及時(shí)間：通常照射腫瘤量為60Gy70Gy/67周。 3） 外照射的反應(yīng) （1）食管反應(yīng)：照射腫

32、瘤量達(dá)1020Gy/12周時(shí)，食管粘膜水腫，可以加重咽下困難，一般可不作處理，照射量達(dá)3040Gy/34周后，可產(chǎn)生咽下痛及胸骨后痛，宜對(duì)癥處理。 （2）氣管反應(yīng)：咳嗽，多為干咳，痰少。 4） 合并癥 （1）出血：發(fā)生率約為1%。應(yīng)在選擇病人時(shí)，對(duì)那些有明顯潰瘍，尤其是有毛刺狀突出的較深潰瘍者，應(yīng)特別謹(jǐn)慎，減少每次照射劑量，延長總治療時(shí)間，在放療過程中，應(yīng)經(jīng)常X線鋇餐觀察。 （2）穿孔：發(fā)生率約為3%，可穿入氣管，形成食管氣管瘺或穿入縱隔，造成縱隔炎癥。 （3）放射性脊髓?。悍派湫约顾璨∈穷^、頸、胸部惡性腫瘤放射治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。潛伏期多在照射后12年。三、中醫(yī)藥治療中醫(yī)認(rèn)為，食道癌病機(jī)之

33、根本為陽氣虛弱，機(jī)體功能下降，主強(qiáng)治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機(jī)體功能，所以治療主方要體現(xiàn)這一中醫(yī)治療原則。關(guān)于食管癌的分證各有不同，立法用藥亦隨之而異。但治法總不離疏肝理氣、降逆化瘀、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、扶正培本、生津潤燥、清熱解毒、抗癌止痛、溫陽益氣等。 （一）中藥方：中國中醫(yī)療治，一直以來相對(duì)西藥，優(yōu)勢無負(fù)作用以及草本類，并在西方越來越接受，中草藥對(duì)于食道癌療法還是相對(duì)保障以及安全，不管是科研單位成果還是民間知名藥方。 如：福建周氏中醫(yī)世家，周石卿、周世熹等，治食道驗(yàn)方“消噎散”：散結(jié)消癥，抗癌啟膈 （二）中成藥 食管癌治療應(yīng)以手術(shù)、放化療為主的綜合治療。中醫(yī)治療也是很重要的組成部分，

34、其中中成藥具有劑量成分穩(wěn)定、服用方便、療效方便的優(yōu)點(diǎn)。 （三）中醫(yī)辨證施治 1. 氣滯型 主證：早期食管癌的表現(xiàn)，無明顯吞咽困難，只為吞咽時(shí)感食管內(nèi)擋噎、異物感或灼痛，胸郁悶不適及背部沉緊感，時(shí)隱時(shí)沉的吞咽不利感。 X 線檢查主要為早期食管癌的病變。舌質(zhì)淡黯，舌苔薄白，脈弦細(xì)。 治法：疏肝理氣，溫陽益氣，扶正抑瘤。 2. 梗噎型 主證：癥狀單純，輕度梗噎或吞咽不利。 X 線檢查多屬早、中期髓質(zhì)型、蕈傘型食管癌。舌質(zhì)黯青，苔黃白，脈弦細(xì)。 治法：消噎散：抗癌散結(jié)，理氣降逆，溫陽扶正。 3. 陰枯陽衰 主證：病期已晚，咽下困難，近于梗阻，嘔惡氣逆，形體消瘦，氣短乏力，煩熱唇燥，大便干如糞，舌質(zhì)黯絳

35、，瘦小，少苔乏津或無苔，也有苔黃黑干而裂者，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)無力。 治法：消噎散：延長生命、滋陰補(bǔ)陽，益氣養(yǎng)血。 中草藥目前可治療食道癌、賁門癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不斷、入食即吐、反流食、吞咽困難、消瘦、聲音嘶啞、胸悶、乏力、病灶反射性疼痛等不同癥狀都有良好的效果。早期多無癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時(shí)已是晚期(期或期)，95%的病人可有臨床檢查結(jié)果，原發(fā)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、全身癥狀或腫瘤伴隨癥狀均可是病人的首診癥狀。原發(fā)腫瘤引起的首發(fā)癥狀占27%，癥狀與原發(fā)腫瘤的部位有關(guān)，中心型肺癌表現(xiàn)為刺激性干咳、憋氣、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)壓迫癥狀或上腔靜脈壓迫綜合征。周

36、圍型腫瘤更常見胸痛、憋氣或胸腔積液等癥狀。大的周圍型病灶、中心壞死、空洞最終出現(xiàn)類似肺膿腫的表現(xiàn)，原發(fā)性肺癌常見癥狀分組。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶引起首發(fā)癥狀者占32%，常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位有：淋巴結(jié)、腎上腺、肝、骨、肺、腦和胸壁，產(chǎn)生一些相應(yīng)的癥狀，說明肺癌已到達(dá)晚期，如：近縱隔面的腫瘤可侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹，在透視下顯示膈肌位置升高和反常呼吸運(yùn)動(dòng)；侵犯同側(cè)喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，同側(cè)聲帶麻痹并固定在正中位；壓迫上腔靜脈，引起頭面部及上肢水腫，靜脈怒張；侵犯胸膜引起胸膜腔大量血性積液，加重氣促癥狀，或直接侵入胸壁，引起劇烈胸痛；上葉尖部肺癌正處在胸廓入口處，又稱肺上溝癌，可侵犯和壓迫臂叢神經(jīng)、頸交

37、感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動(dòng)靜脈，產(chǎn)生一系列特經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動(dòng)靜脈，產(chǎn)生一系列特有的癥狀，如同側(cè)上肢發(fā)麻、疼痛，逐漸加劇難于耐受；肌肉和皮膚呈現(xiàn)萎縮性改變，上肢靜脈怒張和水腫；和同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。10%20%的肺癌患者伴有腫瘤伴隨綜合征，最常見伴隨此類癥狀的是小細(xì)胞肺癌和鱗癌，常見的瘤伴綜合征有：肺源性骨關(guān)節(jié)病綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)腫痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌異常綜合征)、高鈣血癥等，還有庫欣綜合征、重癥肌無力或男性乳腺增大等情況，約16%的病人伴有神經(jīng)肌肉癥狀。部分患者合并皮膚病如：硬皮病、黑色棘皮病。用藥治療折疊編輯本段肺肺癌的

38、治療有外科治療、放射治療、化學(xué)療法和免疫療法。外科治療已被公認(rèn)為治療肺癌的首選方法，要依據(jù)肺癌臨床分期選擇治療方案。根治性切除到目前為止是惟一有可能使肺癌病人獲得治愈從而恢復(fù)正常生活的治療手段。術(shù)前必須評(píng)估病人是否耐受手術(shù)。這些檢查通常包括：臨床物理檢查、肺通氣功能、血液檢查等。對(duì)于邊緣病人，應(yīng)采用肺灌注掃描以更準(zhǔn)確評(píng)估肺功能，或采用耐力試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影來評(píng)估心臟功能。手術(shù)適應(yīng)證：臨床分期為、及A期的非小細(xì)胞肺癌，也就是T級(jí)不3，腫瘤僅僅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不張時(shí)。淋巴結(jié)上限為N2，同側(cè)縱隔內(nèi)有轉(zhuǎn)移，而尚未擴(kuò)到更遠(yuǎn)處時(shí)。M為0，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。小細(xì)胞肺癌的適應(yīng)證要求更嚴(yán)

39、即分期限于及期。至于手術(shù)中始確立的N2病變，如果尚能達(dá)到根治性切除，則不應(yīng)放棄手術(shù)的努力。小細(xì)胞肺癌術(shù)后一律輔助化療。尚無細(xì)胞病理佐證的肺內(nèi)陰影，根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)等表現(xiàn)癌的可能性較良性病變?yōu)榇髸r(shí)，應(yīng)手術(shù)探查，如開胸后宏觀仍不能肯定性質(zhì)可做快速病理或細(xì)胞學(xué)檢查。雖然病期已經(jīng)偏晚，T達(dá)到4級(jí)N達(dá)到3級(jí)，甚至M為1(如孤立的腦轉(zhuǎn)移時(shí))則對(duì)于無法控制的肺內(nèi)并發(fā)炎癥高熱不退或肺不張影響到換氣功能產(chǎn)生血氧合低下時(shí)，為了減狀也可以施行姑息性手術(shù)。手術(shù)禁忌證：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、腦和骨期系統(tǒng)以及鎖骨上和腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；廣泛肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在臨床上產(chǎn)生上腔靜脈受壓，同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹或服神經(jīng)麻痹；已侵入

40、胸膜引起血性胸膜腔積液，且積液中找到癌細(xì)胞，或已侵入胸壁組織或同一葉內(nèi)另有結(jié)節(jié)；病人一般情況差，有較嚴(yán)重的合并癥如肺部慢性感染、肺氣腫、通氣換氣功能低下、心功能不足、心力衰竭、3個(gè)月以內(nèi)的心絞痛發(fā)作史及或心肌梗死史，3個(gè)月以內(nèi)的腦血管意外、腎功能不佳等，難于耐受手術(shù)。1.非小細(xì)胞肺癌的治療  非小細(xì)胞癌(NSCLC)對(duì)化療的反應(yīng)不理想，因此手術(shù)是最佳的治療選擇，但除了局限的腫瘤以外，手術(shù)療效較差。放療對(duì)少數(shù)病例有效，且可姑息治療多數(shù)病例，化療對(duì)晚期病例可一般改善生存期，且能緩解癥狀。(1)期非小細(xì)胞肺癌：手術(shù)治療為主，采用的切除方式依賴腫瘤的部位和大小，肺葉切除是切除完整的肺葉，段切

41、除是切除支氣管肺段，楔形切除用于小的周邊腫瘤，楔形切除肺組織，袖狀切除用于累及主支氣管的腫瘤?？刹捎瞄_胸或胸腔鏡(VAT)方式。臨床試驗(yàn)并未證實(shí)化期非小細(xì)胞肺癌療可延長生存期和無瘤存活時(shí)間。(2)期(N1)非小細(xì)胞肺癌：期肺癌占到了NSCLC的12%19%，現(xiàn)在采用的是治療性手術(shù)切除為主，但因有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺癌已屬全身性疾病，常規(guī)采用肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)式，再輔助化療或放療以控制淋巴結(jié)微小殘留病灶。中心型肺癌累及主支氣管或主肺動(dòng)脈干時(shí)，肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)粘連或侵犯主支氣管時(shí)，應(yīng)做全肺或袖式切除。如果病人不能耐受或其他原因不能接受完整解剖的肺切除術(shù)，也可采用更小范圍的切除術(shù)式。縱隔淋巴結(jié)清掃不僅有

42、益于術(shù)后病理分期，可能會(huì)延長A期術(shù)后存活時(shí)間。(3)期(T3)非小細(xì)胞肺癌的治療：T3期胸壁侵犯時(shí)現(xiàn)在多采用整塊切除術(shù)治療，配合術(shù)前放療可縮小原發(fā)瘤體積、增加手術(shù)切除率、減少術(shù)中種植轉(zhuǎn)移的可能性。因瘤體大、局部切除困難、部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者等局部切除不滿意時(shí)，可選擇術(shù)后放療。T3期中心型肺癌即主支氣管內(nèi)腫瘤距隆突不足2cm，但未侵及隆突。多行全肺袖式切除術(shù)，但手術(shù)治療難度較大。(4)A期肺癌的治療：A期肺癌采用的治療方案是化療、放療或兩者結(jié)合，輔以有選擇的手術(shù)切除術(shù)，有助于延長生存期。而不能手術(shù)的A期肺癌，只能選擇放療或化療，其放療的5年生存期為5%10%。術(shù)后新輔助化療方案為：卡鉑、紫杉醇化療方

43、案，然后縱隔放療，共照射28次，總劑量為50.4Gy。肺上溝瘤直接侵犯胸壁，采用手術(shù)切除。肺癌(5)B期肺癌的治療：最佳治療是單獨(dú)采用化療和放療或聯(lián)合治療，也有人對(duì)有選擇的病人采用手術(shù)切除(主要針對(duì)T4)，這要依賴腫瘤的部位和特性。聯(lián)合治療可減少死亡率，罕有長期存活的病例。(6)期肺癌的治療：以化療為主，根據(jù)病情選用姑息性放療、免疫治療、皮質(zhì)甾體類藥物、鎮(zhèn)痛藥和抗生素治療，可延長生存期和緩解癥狀。2.小細(xì)胞肺癌的治療(1)化療：是小細(xì)胞肺癌治療的核心，適用于所有病例。局限期SCLC的治療：僅1/3的病人在診斷時(shí)屬局限期，化療是治療局限期SCLC的主要手段?，F(xiàn)在多選擇聯(lián)合化療和胸部放療：A.EC

44、：依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 順鉑 40004500cGy的胸部放療；B.ECV：依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 順鉑 長春新堿4500cGy胸部放療。 完全緩解的病人也應(yīng)給予預(yù)防性顱腦放療(PCI)以防止CNS轉(zhuǎn)移；有肺功能損害或療效較差的病人，聯(lián)合化療(做或不做PCI)；對(duì)高選擇性的病例，在化療或化療加胸部放療后，行外科切除(做或不做PCI)。彌漫期SCLC的治療：彌漫期病人的化療方案，類似于局限期病人所使用的方案。因此期病變已廣泛轉(zhuǎn)移，故一般很少采用胸部放療。文獻(xiàn)報(bào)道有較好療效的聯(lián)合化療(做或不做PCI) 方案為：A.CAV：環(huán)磷酰胺 阿霉素 長春新堿；B.CAE：環(huán)磷酰胺 阿霉素 依托泊苷(鬼臼乙叉苷)；C.EP或EC：依托泊苷(鬼臼乙叉苷