肺炎臨床路徑護(hù)理DOC

1、兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日(第一天) 年 月 日長(zhǎng)期醫(yī)囑： 病種質(zhì)控 普通飲食 吸氧 心臟監(jiān)護(hù) 血壓監(jiān)測(cè) bid 抗生素選擇：(1)靜脈注射第一代、第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)脂類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮(3)靜脈注射酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)脂類(4)頭孢塞肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)脂類 擴(kuò)氣道、解痙平喘藥物應(yīng)用 化痰藥物應(yīng)用 對(duì)癥處理用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 監(jiān)測(cè)血脈氧飽和度或行血?dú)夥治觥?痰培養(yǎng)+藥敏，血培養(yǎng)+藥敏，痰涂片檢菌。 肝腎功能、血糖、

2、血脂、血電解質(zhì)、心肌酶學(xué)、血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。 胸部CT、心電圖（以上項(xiàng)目若門診已查，則相應(yīng)免去） 醫(yī)生簽名： 時(shí)間： 護(hù)士簽名： 時(shí)間：其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/執(zhí)行護(hù)士簽名： 護(hù)理記錄 年 月 日護(hù)理處置執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行護(hù)士簽名p入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化等 p入院宣教、佩戴腕帶p衛(wèi)生處置 p生命體征兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)效 果 評(píng) 價(jià)p病房環(huán)境介紹能說(shuō)出感受、減輕焦慮，熟悉病區(qū)環(huán)境p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p通知化驗(yàn)檢查方法及注意事項(xiàng)能按照指導(dǎo)正確留取標(biāo)本p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p

3、責(zé)任護(hù)士介紹用氧注意事項(xiàng)能說(shuō)用氧注意事項(xiàng)p完全無(wú)法理解p部分理解 p完全理解p飲食指導(dǎo)能接受、遵守飲食治療方案p完全無(wú)法理解p部分理解 p完全理解p體溫高給予降溫指導(dǎo)能知道體溫高降溫的注意事項(xiàng)p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p責(zé)任護(hù)士對(duì)用藥進(jìn)行指導(dǎo)能了解所用藥物的作用p完全無(wú)法理解p部分了解 p完全了解患者護(hù)理問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)白 班小 夜氣體交換受損無(wú)呼吸困難，SPO2正常是 否營(yíng)養(yǎng)飲食知識(shí)缺乏p 了解并掌握正確的飲食方案是 否 是 否潛在并發(fā)癥：休克p了解休克早期癥狀及應(yīng)急措施是 否 是 否體溫過(guò)高p體溫降至正常范圍是 否 是 否焦慮/對(duì)疾病及治療不了解p能說(shuō)出疾病及相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)是 否 是

4、否 執(zhí)行護(hù)士簽名： /變異 ： p 有 p無(wú)原因：醫(yī)生/護(hù)士簽字： /備注護(hù)理記錄：白班 護(hù)士簽名：小夜 護(hù)士簽名：大夜 護(hù)士簽名：兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日(第二三天)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步檢查 異常結(jié)果請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診醫(yī)生/護(hù)士簽名：/ 其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/護(hù)士簽名： /第二天護(hù)理記錄 年 月 日 護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)p抽取化驗(yàn)標(biāo)本能配合完成治療p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p再次飲食健康教育能說(shuō)出自己的飲食搭配，并遵守p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p用氧指導(dǎo) 能說(shuō)出用氧的方法及目的，能自己說(shuō)p完全

5、無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p體溫過(guò)高再指導(dǎo)能理解醫(yī)生降溫的方法，能自己說(shuō)出注意事項(xiàng)p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p 藥物再指導(dǎo)能自己說(shuō)出使用藥物的目的，使用中的注意事項(xiàng)p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述執(zhí)行護(hù)士簽名：變異： 有 無(wú)原因：醫(yī)生/護(hù)士簽字： /備注護(hù)理記錄： 白班 護(hù)士簽名： 小夜 護(hù)士簽名： 大夜 護(hù)士簽名： 第三天 年 月 日其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/護(hù)士簽名：護(hù)理記錄 護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià) p指導(dǎo)有效咳嗽患者能自行咳痰，觀察痰的色，質(zhì)，量p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p體溫高再指導(dǎo)能了解體溫不穩(wěn)定的原因，體溫升高及降溫時(shí)的注意事項(xiàng)p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全

6、描述 護(hù)士簽名：變異： 有 無(wú)原因：醫(yī)生/護(hù)士簽字： /備注護(hù)理記錄：白班護(hù)士簽名：小夜 護(hù)士簽名：大夜 護(hù)士簽名：兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日(第四天)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 評(píng)估患者病情治療有效繼續(xù)原方案治療 評(píng)估患者病情無(wú)效調(diào)整抗生素 根據(jù)評(píng)估并發(fā)癥及合并癥情況，繼續(xù)應(yīng)用藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片找真菌，痰涂片找結(jié)核菌 支氣管鏡檢查 復(fù)查胸部影像學(xué)醫(yī)生/護(hù)士簽名：/ 其它醫(yī)囑：醫(yī)生/護(hù)士簽名：護(hù)理記錄護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)p復(fù)查痰培養(yǎng)的目的及注意事項(xiàng)能了解痰培養(yǎng)的留取方法及目的p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p支氣管鏡檢查指導(dǎo)能了解支氣管鏡檢查術(shù)

7、前術(shù)后的注意事項(xiàng)p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述執(zhí)行護(hù)士簽名：變異： 有 無(wú)原因：醫(yī)生/護(hù)士簽名： /備注護(hù)理記錄：白班 護(hù)士簽名：小夜 護(hù)士簽名：大夜護(hù)士簽名：兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日(第五十天) 年 月 日長(zhǎng)期醫(yī)囑： 根據(jù)病情調(diào)整抗生素藥物 治療并發(fā)癥及合并癥 根據(jù)評(píng)估并發(fā)癥及合并癥情況，繼續(xù)應(yīng)用藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查前異常檢查結(jié)果 醫(yī)生簽名： 時(shí)間： 護(hù)士簽名： 時(shí)間：其他醫(yī)囑：醫(yī)生/護(hù)士簽名： 第五天護(hù)理記錄 年 月 日護(hù)理指導(dǎo)目標(biāo)預(yù)期效果評(píng)價(jià)p避免再受涼指導(dǎo)能了解日常生活自我維護(hù)p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能了解適合自己的運(yùn)

8、動(dòng)方案p完全無(wú)法掌握p部分掌握 p完全掌握p更改藥物指導(dǎo)了解更改藥物的目的p完全無(wú)法掌握p部分掌握 p完全掌握 執(zhí)行護(hù)士簽名：變異： 有 無(wú)原因：醫(yī)生/護(hù)士簽字： /備注護(hù)理記錄：白班 護(hù)士簽名：小夜 護(hù)士簽名：大夜 護(hù)士簽名： 第 六 天 年 月 日 其他醫(yī)囑：醫(yī)生/護(hù)士簽名： / 護(hù)理記錄護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)p咳嗽及痰的觀察能準(zhǔn)確描述咳嗽頻次及痰液變化p完全無(wú)法掌握p部分掌握 p完全掌握 執(zhí)行護(hù)士簽名：變異 ：p 有 p無(wú)醫(yī)囑：醫(yī)生/護(hù)士簽字： / 備注護(hù)理記錄：白班護(hù)士簽名：小夜護(hù)士簽名：大夜護(hù)士簽名： 第七天 年 月 日 其他醫(yī)囑：醫(yī)生/護(hù)士簽名： /護(hù)理記錄護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期效果效果評(píng)

9、價(jià)p日常護(hù)理能進(jìn)行有效的自我護(hù)理p完全無(wú)法理解執(zhí)行護(hù)士簽名：變異： 有 無(wú)原因：醫(yī)生/護(hù)士簽字： /備注護(hù)理記錄：白班 護(hù)士簽名：小夜 護(hù)士簽名：大夜 、 護(hù)士簽名： 第八天 年 月 日 其他醫(yī)囑：醫(yī)生/護(hù)士簽名： 護(hù)理記錄護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期效果效果評(píng)價(jià)p日常護(hù)理能進(jìn)行有效的自我護(hù)理p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述執(zhí)行護(hù)士簽名：變異：有 無(wú)原因：醫(yī)生/護(hù)士簽字： /備注護(hù)理記錄：白班護(hù)士簽名：小夜 護(hù)士簽名：大夜 護(hù)士簽名： 第九天 年 月 日 其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/護(hù)士簽名： /護(hù)理記錄護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)效果p患者交流運(yùn)動(dòng)及飲食感受合理科學(xué)的運(yùn)動(dòng)及飲食p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述執(zhí)行護(hù)士

10、簽名：變異： p 有 p無(wú)原因：醫(yī)生/護(hù)士簽字： /備注護(hù)理錄：白班 護(hù)士簽名;小夜 護(hù)士簽名：大夜 護(hù)士簽名：第 十 天 年 月 日其他醫(yī)囑：醫(yī)生/護(hù)士簽名：護(hù)理記錄 護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)效果咳嗽，咳痰再指導(dǎo)正確描述咳嗽及咳痰的癥狀及變化p完全無(wú)法掌握p部分掌握 p完全掌握?qǐng)?zhí)行護(hù)士簽名：變異： 有 無(wú)原因：醫(yī)生/護(hù)士簽字： /備注護(hù)理記錄：白班 護(hù)士簽名：小夜 護(hù)士簽名：大夜護(hù)士簽名：兗礦集團(tuán)公司總醫(yī)院患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日(第十一十四天)長(zhǎng)期醫(yī)囑：進(jìn)一步評(píng)估肺炎控制情況及并發(fā)癥、合并癥治療效果。根據(jù)評(píng)估并發(fā)癥及合并癥情況，繼續(xù)應(yīng)用藥物評(píng)估患者病情是否具備出院條件調(diào)整出

11、院后治療方案向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期臨時(shí)醫(yī)囑：異常結(jié)果復(fù)查出院醫(yī)生/ 護(hù)士簽名： /其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/執(zhí)行護(hù)士簽名： /第 十一天 護(hù)理記錄 年 月 日護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)p出院后飲食方案有自己效合理飲食p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p藥物掌握情況能自己正確服藥p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p進(jìn)行出院前指導(dǎo)能進(jìn)行有效自我管理p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述 執(zhí)行護(hù)士簽名：變異： 有 無(wú)醫(yī)生/護(hù)士簽字： / 備注護(hù)理記錄：白班護(hù)士簽字：小夜 護(hù)士簽名：大夜 護(hù)士簽名： 第十二天 年 月 日其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/護(hù)士簽名：護(hù)理記錄 護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)效果p制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃科學(xué)運(yùn)動(dòng)鍛煉p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p避免感冒，能掌握避免感冒方法p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述 護(hù)士簽名：變異 ： 有 無(wú)原因：醫(yī)生/護(hù)士簽字： /備注護(hù)理記錄：白班護(hù)士簽名：小夜 護(hù)士簽名大夜 護(hù)士簽名： 第十三天 年 月 日其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/護(hù)士簽名： /護(hù)理記錄 護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)效果p制定復(fù)診計(jì)劃有效控制病情 p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述p強(qiáng)化自我管理知識(shí)及健康指導(dǎo)有效自我管理 p完全無(wú)法描述p部分描述 p完全描述 護(hù)士簽名：變異： 有 無(wú)原因：醫(yī)生/護(hù)士簽字： /備注護(hù)理記錄：白班 護(hù)士