肺炎臨床路徑護理DOC

1、兗礦集團公司總醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日(第一天) 年 月 日長期醫(yī)囑： 病種質(zhì)控 普通飲食 吸氧 心臟監(jiān)護 血壓監(jiān)測 bid 抗生素選擇：(1)靜脈注射第一代、第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)脂類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮(3)靜脈注射酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)脂類(4)頭孢塞肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)脂類 擴氣道、解痙平喘藥物應用 化痰藥物應用 對癥處理用藥臨時醫(yī)囑： 監(jiān)測血脈氧飽和度或行血氣分析。 痰培養(yǎng)+藥敏，血培養(yǎng)+藥敏，痰涂片檢菌。 肝腎功能、血糖、

2、血脂、血電解質(zhì)、心肌酶學、血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。 胸部CT、心電圖（以上項目若門診已查，則相應免去） 醫(yī)生簽名： 時間： 護士簽名： 時間：其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/執(zhí)行護士簽名： 護理記錄 年 月 日護理處置執(zhí)行時間執(zhí)行護士簽名p入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等 p入院宣教、佩戴腕帶p衛(wèi)生處置 p生命體征兗礦集團公司總醫(yī)院患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 護理指導預期目標效 果 評 價p病房環(huán)境介紹能說出感受、減輕焦慮，熟悉病區(qū)環(huán)境p完全無法描述p部分描述 p完全描述p通知化驗檢查方法及注意事項能按照指導正確留取標本p完全無法描述p部分描述 p完全描述p

3、責任護士介紹用氧注意事項能說用氧注意事項p完全無法理解p部分理解 p完全理解p飲食指導能接受、遵守飲食治療方案p完全無法理解p部分理解 p完全理解p體溫高給予降溫指導能知道體溫高降溫的注意事項p完全無法描述p部分描述 p完全描述p責任護士對用藥進行指導能了解所用藥物的作用p完全無法理解p部分了解 p完全了解患者護理問題預期目標白 班小 夜氣體交換受損無呼吸困難，SPO2正常是 否營養(yǎng)飲食知識缺乏p 了解并掌握正確的飲食方案是 否 是 否潛在并發(fā)癥：休克p了解休克早期癥狀及應急措施是 否 是 否體溫過高p體溫降至正常范圍是 否 是 否焦慮/對疾病及治療不了解p能說出疾病及相關護理指導是 否 是

4、否 執(zhí)行護士簽名： /變異 ： p 有 p無原因：醫(yī)生/護士簽字： /備注護理記錄：白班 護士簽名：小夜 護士簽名：大夜 護士簽名：兗礦集團公司總醫(yī)院患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日(第二三天)長期醫(yī)囑： 根據(jù)檢查結果調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑： 異常檢查結果進行進一步檢查 異常結果請相關科室會診醫(yī)生/護士簽名：/ 其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/護士簽名： /第二天護理記錄 年 月 日 護理指導預期目標效果評價p抽取化驗標本能配合完成治療p完全無法描述p部分描述 p完全描述p再次飲食健康教育能說出自己的飲食搭配，并遵守p完全無法描述p部分描述 p完全描述p用氧指導 能說出用氧的方法及目的，能自己說p完全

5、無法描述p部分描述 p完全描述p體溫過高再指導能理解醫(yī)生降溫的方法，能自己說出注意事項p完全無法描述p部分描述 p完全描述p 藥物再指導能自己說出使用藥物的目的，使用中的注意事項p完全無法描述p部分描述 p完全描述執(zhí)行護士簽名：變異： 有 無原因：醫(yī)生/護士簽字： /備注護理記錄： 白班 護士簽名： 小夜 護士簽名： 大夜 護士簽名： 第三天 年 月 日其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/護士簽名：護理記錄 護理指導預期目標效果評價 p指導有效咳嗽患者能自行咳痰，觀察痰的色，質(zhì)，量p完全無法描述p部分描述 p完全描述p體溫高再指導能了解體溫不穩(wěn)定的原因，體溫升高及降溫時的注意事項p完全無法描述p部分描述 p完全

6、描述 護士簽名：變異： 有 無原因：醫(yī)生/護士簽字： /備注護理記錄：白班護士簽名：小夜 護士簽名：大夜 護士簽名：兗礦集團公司總醫(yī)院患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日(第四天)長期醫(yī)囑： 評估患者病情治療有效繼續(xù)原方案治療 評估患者病情無效調(diào)整抗生素 根據(jù)評估并發(fā)癥及合并癥情況，繼續(xù)應用藥物臨時醫(yī)囑： 復查痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片找真菌，痰涂片找結核菌 支氣管鏡檢查 復查胸部影像學醫(yī)生/護士簽名：/ 其它醫(yī)囑：醫(yī)生/護士簽名：護理記錄護理指導預期目標效果評價p復查痰培養(yǎng)的目的及注意事項能了解痰培養(yǎng)的留取方法及目的p完全無法描述p部分描述 p完全描述p支氣管鏡檢查指導能了解支氣管鏡檢查術

7、前術后的注意事項p完全無法描述p部分描述 p完全描述執(zhí)行護士簽名：變異： 有 無原因：醫(yī)生/護士簽名： /備注護理記錄：白班 護士簽名：小夜 護士簽名：大夜護士簽名：兗礦集團公司總醫(yī)院患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日(第五十天) 年 月 日長期醫(yī)囑： 根據(jù)病情調(diào)整抗生素藥物 治療并發(fā)癥及合并癥 根據(jù)評估并發(fā)癥及合并癥情況，繼續(xù)應用藥物臨時醫(yī)囑： 復查前異常檢查結果 醫(yī)生簽名： 時間： 護士簽名： 時間：其他醫(yī)囑：醫(yī)生/護士簽名： 第五天護理記錄 年 月 日護理指導目標預期效果評價p避免再受涼指導能了解日常生活自我維護p完全無法描述p部分描述 p完全描述p 運動指導能了解適合自己的運

8、動方案p完全無法掌握p部分掌握 p完全掌握p更改藥物指導了解更改藥物的目的p完全無法掌握p部分掌握 p完全掌握 執(zhí)行護士簽名：變異： 有 無原因：醫(yī)生/護士簽字： /備注護理記錄：白班 護士簽名：小夜 護士簽名：大夜 護士簽名： 第 六 天 年 月 日 其他醫(yī)囑：醫(yī)生/護士簽名： / 護理記錄護理指導預期目標效果評價p咳嗽及痰的觀察能準確描述咳嗽頻次及痰液變化p完全無法掌握p部分掌握 p完全掌握 執(zhí)行護士簽名：變異 ：p 有 p無醫(yī)囑：醫(yī)生/護士簽字： / 備注護理記錄：白班護士簽名：小夜護士簽名：大夜護士簽名： 第七天 年 月 日 其他醫(yī)囑：醫(yī)生/護士簽名： /護理記錄護理指導預期效果效果評

9、價p日常護理能進行有效的自我護理p完全無法理解執(zhí)行護士簽名：變異： 有 無原因：醫(yī)生/護士簽字： /備注護理記錄：白班 護士簽名：小夜 護士簽名：大夜 、 護士簽名： 第八天 年 月 日 其他醫(yī)囑：醫(yī)生/護士簽名： 護理記錄護理指導預期效果效果評價p日常護理能進行有效的自我護理p完全無法描述p部分描述 p完全描述執(zhí)行護士簽名：變異：有 無原因：醫(yī)生/護士簽字： /備注護理記錄：白班護士簽名：小夜 護士簽名：大夜 護士簽名： 第九天 年 月 日 其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/護士簽名： /護理記錄護理指導預期目標評價效果p患者交流運動及飲食感受合理科學的運動及飲食p完全無法描述p部分描述 p完全描述執(zhí)行護士

10、簽名：變異： p 有 p無原因：醫(yī)生/護士簽字： /備注護理錄：白班 護士簽名;小夜 護士簽名：大夜 護士簽名：第 十 天 年 月 日其他醫(yī)囑：醫(yī)生/護士簽名：護理記錄 護理指導預期目標評價效果咳嗽，咳痰再指導正確描述咳嗽及咳痰的癥狀及變化p完全無法掌握p部分掌握 p完全掌握執(zhí)行護士簽名：變異： 有 無原因：醫(yī)生/護士簽字： /備注護理記錄：白班 護士簽名：小夜 護士簽名：大夜護士簽名：兗礦集團公司總醫(yī)院患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日(第十一十四天)長期醫(yī)囑：進一步評估肺炎控制情況及并發(fā)癥、合并癥治療效果。根據(jù)評估并發(fā)癥及合并癥情況，繼續(xù)應用藥物評估患者病情是否具備出院條件調(diào)整出

11、院后治療方案向患者交待出院后注意事項，預約復診日期臨時醫(yī)囑：異常結果復查出院醫(yī)生/ 護士簽名： /其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/執(zhí)行護士簽名： /第 十一天 護理記錄 年 月 日護理指導預期目標效果評價p出院后飲食方案有自己效合理飲食p完全無法描述p部分描述 p完全描述p藥物掌握情況能自己正確服藥p完全無法描述p部分描述 p完全描述p進行出院前指導能進行有效自我管理p完全無法描述p部分描述 p完全描述 執(zhí)行護士簽名：變異： 有 無醫(yī)生/護士簽字： / 備注護理記錄：白班護士簽字：小夜 護士簽名：大夜 護士簽名： 第十二天 年 月 日其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/護士簽名：護理記錄 護理指導預期目標評價效果p制定運動計劃科學運動鍛煉p完全無法描述p部分描述 p完全描述p避免感冒，能掌握避免感冒方法p完全無法描述p部分描述 p完全描述 護士簽名：變異 ： 有 無原因：醫(yī)生/護士簽字： /備注護理記錄：白班護士簽名：小夜 護士簽名大夜 護士簽名： 第十三天 年 月 日其他醫(yī)囑： 醫(yī)生/護士簽名： /護理記錄 護理指導預期目標評價效果p制定復診計劃有效控制病情 p完全無法描述p部分描述 p完全描述p強化自我管理知識及健康指導有效自我管理 p完全無法描述p部分描述 p完全描述 護士簽名：變異： 有 無原因：醫(yī)生/護士簽字： /備注護理記錄：白班 護士