下肢靜脈曲張臨床路徑

1、下肢靜脈曲張臨床路徑一、下肢靜脈曲張臨床路徑標準住院流程（-）適用對象。第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10： 183）行手術治療（ICD-9-CM-3： 38. 59）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1 明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2. 典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈 炎、皮膚硬化、潰瘍等。3. 排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4. 血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）。1手術：大隱靜脈或小隱靜脈高位結

2、扎+抽剝/腔內激光 燒灼術。2. 手術方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者 意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉 鎖等不同手術方式。（四）標準住院日為710天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10:183下肢靜脈曲張疾病編 碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術前準備2-3天。1. 必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2. 根據(jù)患者病情選擇

3、：下肢靜脈造影、超聲心動圖和肺 功能檢查。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)（2004） 285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物 的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預防性用藥 時間為1-2天。（八）手術日為入院第天。word1麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網膜下腔聯(lián)合阻滯 麻醉或腰麻。2. 術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛用藥。3. 輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復5-7天。1必須復查的檢查項目：根據(jù)患者具體情況而定。2. 術后用藥：抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應用指導原 則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004） 285號）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏 感的抗菌藥物，

4、用藥時間1-2天。（十）出院標準。1. 患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1 嚴重基礎疾病可能對手術造成影響者，術前準備時間 會延長。2. 術后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥 時，住院恢復時間相應延長。二、下肢靜脈曲張臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10： 183）行手術治療（ICD-9-CM-3： 38. 59）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日岀院日期：年月日標準住院日：7-10天時間住院第1天住院第2-3天主 要 診 療 工 作詢問病史、體格檢査病歷書寫開具化驗和檢

5、查單上級醫(yī)師査房及術前評估初步確定手術日期上級醫(yī)師查房完成術前準備及評估完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等書寫根據(jù)體檢以及輔助檢查結果討論制訂手術 方案必要的相關科室會診簽署手術同意書、自費用品同意書、輸血同 意書等文件向患者及家屬交代用手術期注意事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、凝血功能、 感染性疾病篩查胸片、心電圖、下肢血管彩超，必要時下肢靜脈造影、超聲心 動圖、肺功能檢査長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：必要的會診意見及處理明日準備于硬膜外麻醉、硬膜外蛛網膜下腔 聯(lián)合阻滯麻醉下行大隱靜脈/小隱靜脈髙 位結扎、抽剝或

6、腔內激光饒灼術小腿曲張 靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療術前禁食水備皮術前用藥（魯米那，阿托品）預防用藥抗菌藥物 一次性導尿包（必要時）主要 護理 工作介紹病房環(huán)境及設施告知手術相關注意事項告知醫(yī)院規(guī)章制度入院護理評估宣傳教育及心理護理執(zhí)行術前醫(yī)囑心理護理病情 變異 記錄無有，原因：12無有，原因：12護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3-5天 （手術日）住院第4-6天 （術后第1天）主要診療工作手術完成手術記錄書寫術后病程記錄書寫上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代術后注意事項上級醫(yī)師査房術后病程記錄書寫査看患肢情況及傷口觀察生命體征變化重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：今日在硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下行

7、大隱靜脈/小隱靜脈髙位結扎、抽剝或 腔內激光燒灼術小腿曲張靜脈切除/ 環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療下肢靜脈曲張術后護理常規(guī) 一級護理 6小時后普食抬高患肢30度 口服腸溶阿司匹林觀察想肢血運臨時醫(yī)囑：吸氧補液（視情況而定）抗菌藥物長期醫(yī)囑：普食二級護理臨時醫(yī)囑：止嘔、止痛藥物根據(jù)情況決定是否補液主要護理工作觀察生命體征、胃腸道反應及麻醉副作 用觀察患肢情況傷口滲岀情況心理和生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護理病情 變異 記錄無有，原因：12無有，原因：12護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第5-7天 （術后第2天）住院第6-8天 （術后第3天）住院第710天 （出院日

8、）主要 診療 工作上級醫(yī)師查房術后病程記錄書寫査看患肢情況及傷口觀察生命體征變化上級醫(yī)師査房術后病程記錄書寫査看患肢情況及傷口觀察生命體征變化上級醫(yī)師査房，進行傷 口評估，決泄是否可以 出院完成出院記錄、病案首 頁、岀院證明等文件交代出院后注意事項如 復査時間、出現(xiàn)手術相 關意外情況時的處理等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護理 普通飲食 臨時醫(yī)囑：傷口換藥長期醫(yī)囑：二/三級護理無特殊臨時醫(yī)囑：視具體情況而左臨時醫(yī)囑：拆線、換藥出院帶藥主要 護理 工作指導患者術后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護理指導患者術后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護理指導辦理岀院手續(xù)病情 變異 記錄

9、無有，原因：12無有，原因：12無有，原因：2護士 簽名醫(yī)師 簽名膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結石合并急性膽囊炎（ICD-10： K80. 0） 行開腹膽囊切除術（ICD-9-CM-3：51.22）o（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社, 2006年，第1版）、全國髙等學校教材外科學（人民衛(wèi)生 出版社，2008年，第7版）。1癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2. 體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓 痛,Murphy s 征（ + ）；3. 輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或

10、提示膽囊結石。4. 實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細胞總數(shù)升高，中性 粒細胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結合膽紅素增高，血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社, 2006年，第1版）、全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生 出版社，2008年，第7版）。膽囊切除術。!1!）標準住院日為7天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10： K80. 0膽囊結石合并膽囊 炎。2. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查2天。1. 必需的檢查項目：（1

11、）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血氣分析、肺功能測定、 超聲心動圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機。1抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)（2004） 285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭胞菌素，有 反復感染史者可選頭胞曲松或頭砲哌酮或頭胞哌酮/舒巴 坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2. 在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送 培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據(jù)。有 手術指征

12、者應進行外科處理，并于手術過程中采集病變部位 標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3. 盡早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆 蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭 氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。（八）手術日為入院3天。1麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2. 手術方式：開腹膽囊切除術。3. 術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5. 病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時 行術中冰凍病理學檢查。（九）術后住院恢復3-4天。1必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質。word2. 術后用藥：抗菌藥

13、物使用按照抗菌藥物臨床應用指 導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004） 285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象, 盡早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道 革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的 藥物。3. 嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。4. 術后飲食指導。（十）出院標準。1一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復肛門排氣排便，可進半流食。2. 實驗室檢查基本正常。3. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積 液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相 關的診斷和治療。2. 不同意手術患者，

14、退出本路徑。3. 術中發(fā)現(xiàn)肝膽管結石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則 進入相應路徑。4. 有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉入相應路徑。二、膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽騏結石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0）行開腹膽囊切除術（ICD-9-CM-3:51.22）患者姓劃：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日岀院日期：年_月_日標準住院日：W7天時間住院第1天住院第2天（術前準備日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢査完成住院病歷和首次病程記錄開化驗單以及檢査單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢査項目手術醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師査房記錄、術前小

15、結等完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟. 術中注意事項等）向患者及家屬交待病情、手術安排及用手術期注 意事項簽署手術知情同意書（含標本處垃）、自費用品協(xié) 議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書必要時預約ICU重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：外科二或三級護理常規(guī)想者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸片腹部B超必要時上腹部CT平掃+增強必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖治療性使用抗菌藥物長期醫(yī)囑：外科二或三級護理常規(guī)患者既往基礎用藥治療性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在氣管內插管全身麻醉下或硬膜外 麻醉下

16、行膽囊切除備皮藥物過敏試驗術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時必要時行腸道準備（淸潔腸道.抗菌藥物）麻醉前用藥術前留置胃管和尿管術中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血入院介紹入院評估健康教冇服藥指導活動指導飲食指導：禁食禁飲靜脈采血患者相關檢查配合的指導心理支持靜脈采血健康教冇、服藥指導飲食：術前禁食禁飲術前沐浴.更衣，取下假牙.飾物告知患者及家屬術前流程及注意事項備皮、配血、胃腸道準備等術前手術物品準備促進睡眠（環(huán)境.藥物）心理支持無有，原因：12無有，原因：12護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3天（手術日）住院第4天 （術后第1日）術前與術中術后主 要 診 療 工 作送患者入手術室麻

17、醉準備，監(jiān)測生命 體征手術保持各引流管通暢解剖標本，送病理檢 査麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況上級醫(yī)師査房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術傷口，更換敷料分析實驗室檢驗結果維持水電解質平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：急性膽麥炎常規(guī)護 理 一級護理禁食臨時醫(yī)囑：術前0.5小時使用抗菌藥物液體治療相應治療（視情況）長期醫(yī)囑：膽囊切除術后常規(guī)護理 一級護理1 1曲測生命體征記錄24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負壓吸引并記雖：尿管接尿袋記尿量抗菌藥物使用監(jiān)測血糖（視情況）必要時使用制酸劑及生

18、長抑素 臨時醫(yī)囑：吸氧液體治療術后當天查血常規(guī)和血生化必要時查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑：（參見左列）患者既往基礎用藥腸外營養(yǎng)治療 臨時醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質失 衡更換手術傷口敷料必要時測定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關治療抗菌藥物使用主要 護理 工作術晨按醫(yī)囑淸潔腸 道.留程胃管、尿管健康教育服藥指導飲食指導：禁飲禁食 指導術前注射麻醉 用藥后注意事項安排陪送患者入手 術室心理支持術后活動：去枕平臥6小時，協(xié) 助改變體位及足部活動禁食、禁飲靜脈采血密切觀察患者情況疼痛護理生活護理（一級護理）皮膚護理管道護理及指導記錄24小時出入雖：營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家屬）體位與活動：協(xié)助翻身、取 半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化及胃 腸功能恢復情況疼痛護理生活護理（一級護理）皮膚護理管道護理及指導記錄24小時出入量營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家屬）S卓無有，原因：12.無有，原因：12.無有，原因：12.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第5天 （術后第2日）住院第6天 （術后第3日）住院第7天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師査房觀察腹部、腸功能恢復情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關特殊檢查上級醫(yī)師査房觀察腹部、腸功能恢復情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程