臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)

1、臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)v個(gè)人簡(jiǎn)介： 助理研究員，主要負(fù)責(zé)危重病人監(jiān)管忐忑“外行”指導(dǎo)“內(nèi)行”高度與角度倉(cāng)促準(zhǔn)備v 分享：1. 法律、法規(guī)、醫(yī)院制度2. 我的實(shí)習(xí)經(jīng)歷3. 在醫(yī)院工作的心得體會(huì)4. 對(duì)醫(yī)療行業(yè)的展望v誰(shuí)是你們心目中的Good Doctor1. 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法2.醫(yī)療管理制度3.病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī)療糾紛4.其他需要注意的問(wèn)題5.糾紛責(zé)任心溝通6.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度一、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法v1998年6月26日第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三次會(huì)議通過(guò)v1998年6月26日由中華人民共和國(guó)主席令第5號(hào)公布v自1999年5月1日起施行護(hù)士條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格后取得執(zhí)業(yè)注冊(cè)后取得

2、案例一：學(xué)生“無(wú)證行醫(yī)”致北大教授死亡案（北大第一醫(yī)院2009年）v同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管研究所任研究員，出生醫(yī)學(xué)世家v2006年1月31日，手術(shù)后的第七天，北大第一醫(yī)院宣布，熊卓為因發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，搶救無(wú)效死亡v家屬質(zhì)疑：學(xué)生非法行醫(yī)；倉(cāng)促手術(shù)、術(shù)后觀察不及時(shí) 【法規(guī)鏈接】 中華人民共和國(guó)刑法第三百三十六條規(guī)定：未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。 2010年4月28日北京市高級(jí)人民法院對(duì)本案進(jìn)行終

3、審判決，沒(méi)有認(rèn)定北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”， 但患方律師就醫(yī)院“非法行醫(yī)”提供的三條“鐵證”的值得警醒：1、北京市衛(wèi)生監(jiān)督所已經(jīng)查證于崢嶸、段鴻洲和肖建濤為違法行醫(yī)2、在衛(wèi)生部網(wǎng)上可以查證這三位在校生的注冊(cè)時(shí)間均在2006年1月31日之后3、在熊教授病歷上這三位“違法行醫(yī)者”進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)生簽字二、醫(yī)療管理制度v 醫(yī)療核心制度 是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映 是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié) 是用鮮血、健康甚至生命換來(lái)的案例二：醫(yī)生玩游戲致患兒死亡 當(dāng)事醫(yī)生被開(kāi)除（南京市兒童醫(yī)院2009年）【網(wǎng)帖曝醫(yī)生玩游戲致孩子死在醫(yī)院】 南京兒童醫(yī)院醫(yī)生上班忙“偷菜”害死五個(gè)月嬰兒！的帖子中稱(chēng)，11月3日，

4、他朋友五個(gè)月大的孩子在南京市兒童醫(yī)院住院期間病情惡化，晚上幾次向值班醫(yī)生求救，卻因醫(yī)生“要睡覺(jué)”甚至在網(wǎng)上玩游戲而延誤了搶救時(shí)機(jī)，孩子于次日宣告死亡 2009年11月11日下午，南京市衛(wèi)生局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)公布了事件調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為醫(yī)方存在失職行為，對(duì)患兒死亡負(fù)有責(zé)任，并宣布了對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理決定 當(dāng)事醫(yī)生毛曉珺被吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)照，行政開(kāi)除 南京市兒童醫(yī)院院長(zhǎng)給與行政記大過(guò)，黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分 南京市兒童醫(yī)院黨委書(shū)記，管床醫(yī)生、眼鼻喉科主管醫(yī)生等共11名責(zé)任人一并受到處分（一）醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1. 首診負(fù)責(zé)制度2. 三級(jí)醫(yī)師查房制度3. 危重病人搶救及報(bào)告制度4. 醫(yī)務(wù)人員值班制度5. 交接班制度

5、6. 病歷書(shū)寫(xiě)制度7. 疑難病例討論制度8. 術(shù)前病例討論制度9. 死亡病例討論制度10.會(huì)診制度11.轉(zhuǎn)診制度12.危急值（征象）報(bào)告制度13.手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)權(quán)限準(zhǔn)入制度親歷案例1（ENT）案例三： “小龍圳”之死 拷問(wèn)醫(yī)生責(zé)任意識(shí)（深圳2007年）【事件回放】 一個(gè)在深圳剛剛生活了1歲零9個(gè)月的男童，7月4日下午從陽(yáng)臺(tái)臺(tái)階上掉下來(lái)，一根直徑約兩厘米的金屬管從男童肛門(mén)插入身體約30厘米。孩子父親把鋼管拔出來(lái)，下午3時(shí)30分開(kāi)始，依次到深圳市兒童醫(yī)院等5家大醫(yī)院求助，輾轉(zhuǎn)約8小時(shí)后，男童重新送回深圳市兒童醫(yī)院，次日離開(kāi)人世。醫(yī)院理由： 1.下午3時(shí)30分許 深圳兒童醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員：腸鏡壞了

6、，所以做不了手術(shù)2.下午4時(shí)許 福田某醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)院只看大人，也沒(méi)有小孩腸鏡3.下午4時(shí)40分許 福田區(qū)某大醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員：沒(méi)有腸鏡 4.下午5時(shí)30分許 羅湖區(qū)某大醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員：肛腸科已經(jīng)下班了5. 傍晚6時(shí)許 福田區(qū)某大醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員：檢查并會(huì)診后，轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院6.晚上11時(shí)30分許 深圳市兒童醫(yī)院 救治情況：凌晨1時(shí)許，醫(yī)生將龍圳推入手術(shù)室次日上午11時(shí)30分，小龍圳死亡2007年7月12日，深圳市衛(wèi)生局新聞發(fā)言人向省、市媒體通報(bào)了對(duì)事件的調(diào)查結(jié)果和處理意見(jiàn)。深圳市衛(wèi)生局指出，市兒童醫(yī)院住院部當(dāng)事醫(yī)生未對(duì)患兒進(jìn)行仔細(xì)問(wèn)診和檢查，沒(méi)有請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師和沒(méi)有執(zhí)行會(huì)診及轉(zhuǎn)院制度，擅自決定讓病

7、人退院去其他醫(yī)院做小兒腸鏡檢查，嚴(yán)重違反了醫(yī)療常規(guī)和制度，是事件的主要責(zé)任人，現(xiàn)已停止了該當(dāng)事醫(yī)生的處方權(quán)，調(diào)離現(xiàn)工作崗位，等候進(jìn)一步處理。案例三： “小龍圳”之死 拷問(wèn)醫(yī)生責(zé)任意識(shí) （二）醫(yī)療質(zhì)量管理的幾個(gè)具體內(nèi)容1、急診危重病人搶救的時(shí)間要求 根據(jù)深圳市衛(wèi)人委及我院相關(guān)規(guī)定，對(duì)急診危重病人搶救要求病人到達(dá)病區(qū)開(kāi)始處置時(shí)間：1. 病人到院后立即處置2. 二線到場(chǎng)時(shí)間5分鐘3. 急診輸血時(shí)間30分鐘4. 急診死亡病歷討論時(shí)間1周、 尸檢病例2周5. 院前急救時(shí)間1分鐘內(nèi)出車(chē) 2、住院危重病人搶救的時(shí)間要求 根據(jù)深圳市衛(wèi)人委及我院相關(guān)規(guī)定，對(duì)住院危重病人搶救要求病人到達(dá)病區(qū)開(kāi)始處置時(shí)間：1. 危

8、重病人立即處置2. 普通病人完成檢診時(shí)間2小時(shí)3. 急診輸血時(shí)間30分鐘4. 急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施、搶救手術(shù)1小時(shí)實(shí)施5. 危重?fù)尵炔∪藭?huì)診到達(dá)時(shí)間15分鐘6. 危重病人提請(qǐng)組織科間會(huì)診時(shí)間1小時(shí)7. 危重病人提請(qǐng)組織院內(nèi)會(huì)診時(shí)間30分鐘8. 疑難病人提請(qǐng)組織院內(nèi)會(huì)診時(shí)間6小時(shí)如遇特別危重及特殊病人，應(yīng)隨時(shí)提請(qǐng)會(huì)診！9.危重病人搶救二線到場(chǎng)時(shí)間5分鐘10. 危重病人搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記11.首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成12. 死亡病歷討論時(shí)間1周、尸檢病歷2周3、各種病歷資料完成的時(shí)間規(guī)定 根據(jù)2002年衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)

9、定的要求，各種病例資料規(guī)定完成時(shí)間如下：1. 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)完成病歷者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明2. 入院記錄，再次或多次入院記錄： 應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成 24小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成3. 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者(急診)入院2小時(shí)內(nèi)完成4. 死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成5. 醫(yī)生因搶救需要下達(dá)口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后立即如實(shí)補(bǔ)記6. 病區(qū)收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料及其他檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷“燒瓶心”的報(bào)告哪里去了？4、醫(yī)務(wù)人員遇

10、到重大醫(yī)療事件和危重病人向誰(shuí)報(bào)告v 根據(jù)我院重大醫(yī)療事件和危重病人搶救報(bào)告制度的規(guī)定，當(dāng)值班人員接到重大醫(yī)療事件或接到“120”通知后，立即逐級(jí)報(bào)告 上級(jí)醫(yī)師 科主任 醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)（非辦公時(shí)間報(bào)告一、二線行政總值班或院領(lǐng)導(dǎo)）v 有重大醫(yī)療糾紛和糾紛傾向的還需報(bào)告社工部實(shí)習(xí)醫(yī)生接報(bào)不報(bào)v 醫(yī)院內(nèi)短期發(fā)生成批傳染病人時(shí)需嚴(yán)格按傳染病報(bào)告制度及相關(guān)流程規(guī)定及時(shí)報(bào)告v 醫(yī)院一周內(nèi)發(fā)生同源性感染超過(guò)3例報(bào)告院感科，傳染病報(bào)告預(yù)防保健科v 涉及斗毆、犯罪和入院后意外死亡等公安司法案件，報(bào)告保衛(wèi)科三、病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī)療糾紛1.病歷的證據(jù)作用 病情發(fā)展的原始記錄 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù) 醫(yī)療人身傷害民事訴訟

11、的原始證據(jù) 醫(yī)療費(fèi)用支付及賠償?shù)闹匾罁?jù) 提出疾病診斷書(shū)和病情證明的重要依據(jù) 在押犯人保外就醫(yī)的參考依據(jù) 工傷認(rèn)定及職業(yè)病診斷的重要依據(jù)2. 病歷的檔案作用醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的工作記錄患者疾病轉(zhuǎn)歸的檔案直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平為醫(yī)院管理提供寶貴信息為醫(yī)教研提供基礎(chǔ)資料協(xié)和醫(yī)院“三寶”3.病歷書(shū)寫(xiě)人員資格要求v 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名v 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 特例：首次病程記錄，實(shí)習(xí)、試用和進(jìn)修人員不得書(shū)寫(xiě)v 疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持4.實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)病歷要求v 書(shū)

12、寫(xiě)病歷由直接帶教老師修改，并保存在病歷夾中v 允許實(shí)習(xí)生參與病程記錄、臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)v 帶教老師紅筆修改，修改后簽名（修改超過(guò)3處，需要重寫(xiě)）v 書(shū)寫(xiě)病歷有評(píng)分，計(jì)入出科考核v 教學(xué)病歷可以打分，但不在住院病歷中保存5. “問(wèn)題病歷”的負(fù)作用 社會(huì)不相信醫(yī)生有損醫(yī)院形象（3） 患者懷疑病歷作假醫(yī)療事故爭(zhēng)議（2） 法院不作為采信證據(jù)官司敗訴（1）衛(wèi)人委病歷檢查結(jié)果四、其他需要注意問(wèn)題v 異性患者體格檢查（婦檢、胸片、治療.）v 患者隱私保護(hù)v 對(duì)同行的尊重v 儀容儀表婦檢案例、驗(yàn)光案例五、糾紛責(zé)任心溝通關(guān)注思考“6.17”醫(yī)鬧圍堵醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)回放案例四：“右腿骨折左腿動(dòng)手術(shù)”事件 （湖北省通城縣20

13、09年）案例五：“致命紗布”事件（深圳人民醫(yī)院2009年）案例六：哈爾濱麻疹患兒被輸過(guò)期藥（哈爾濱市傳染病醫(yī)院2010年）v 2010年5月28日下午，黑龍江省召開(kāi)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電視 會(huì)議。會(huì)上通報(bào)對(duì)哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過(guò)期注射液治療病人醫(yī)療責(zé)任事件的處理結(jié)果。認(rèn)定醫(yī)院，“管理不規(guī)范、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)療管理核心制度執(zhí)行不力是造成該起事件的主要原因”v 黑龍江省衛(wèi)生廳對(duì)相關(guān)責(zé)任人和單位作出嚴(yán)肅處理：v 吊銷(xiāo)哈爾濱市傳染病醫(yī)院七病區(qū)當(dāng)班護(hù)士唐桂秋、楊平、張英等3人的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)v 哈爾濱市衛(wèi)生局通過(guò)媒體向患兒和家屬、以及社會(huì)各界公開(kāi)道歉v 哈爾濱市衛(wèi)生局向省衛(wèi)生廳做出深刻書(shū)面檢查v 哈爾濱市

14、傳染病醫(yī)院在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電視 會(huì)議上進(jìn)行深刻檢查v 哈爾濱市衛(wèi)生局免去哈爾濱市傳染病醫(yī)院院長(zhǎng)、主管醫(yī)療副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、責(zé)任科室主任及護(hù)士長(zhǎng)5人行政職務(wù) 案例七：西安8名新生兒死亡事件，嚴(yán)重院內(nèi)感染事故 （西安交大一附院2008年） 案例八：哈爾濱天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件被查處，院長(zhǎng)書(shū)記被撤職（哈醫(yī)大二院2006年）中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法（第七章）v損害（過(guò)錯(cuò)/未盡到診療義務(wù)）賠償v知情同意：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案v推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)： 違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料v 代位賠償案例九：親歷的故事v 同科室、同組、同

15、性別、同是O型血的甲、乙兩位患者同一天手術(shù)v 手術(shù)中突發(fā)的患者休克v 麻醉師發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)大量皮疹、血鉀 v 問(wèn)題在哪里？v 交叉配血申請(qǐng)單抄混了甲、乙兩原來(lái)的血型單號(hào)v 一系列的失誤，導(dǎo)致錯(cuò)誤的交叉配血v 如果v醫(yī)療工作的風(fēng)險(xiǎn)在哪里？ 無(wú)處不在 無(wú)時(shí)不在 一切行動(dòng)聽(tīng)指揮！六、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度臨床與書(shū)本臨床與觀察臨床與實(shí)踐培養(yǎng)自信心，臨診勇于脫離書(shū)本勤于翻閱文獻(xiàn)，多憶、多問(wèn)、多記鍛煉獨(dú)立思考能力加快知識(shí)向能力的轉(zhuǎn)換生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)疾病表現(xiàn)形式的認(rèn)識(shí)，已由傳統(tǒng)的單因單果向多因單果以及多因多果的深層次的表現(xiàn)出來(lái)觀察、歸納、分析有意義的癥狀、體征變化和病程演變利用病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座來(lái)啟發(fā)自己的思維鍛煉自己觀察、綜合、判斷、推理的能力感性認(rèn)識(shí)理性認(rèn)識(shí)臨床實(shí)踐體格檢查