疼痛護(hù)理評估與記錄管理制度

1、疼痛護(hù)理評估與記錄管理制度疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國際上將疼痛列為第五生命體征。根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則關(guān)于疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）等標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂疼痛的護(hù)理評估與記錄規(guī)范。一、疼痛評估方法1、數(shù)字分級法（NRS：使用疼痛程度數(shù)字評估量表對患者疼痛程度進(jìn)行評估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛對應(yīng)數(shù)字將疼痛程度分為：無痛（0）、輕度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。二、疼痛評估流程患者一疼痛初篩一叫古一號斷治療、

2、教育一再評估相應(yīng)檢查心理輔導(dǎo)三、疼痛處理與記錄（一）疼痛處理1、對于有疼痛的患者，護(hù)士在入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次評估。護(hù)理人員對所有疼痛病人都要進(jìn)行疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容評估，住院病人至疼痛消失或出院為止。2、對于產(chǎn)婦的疼痛由護(hù)士觀察和評估記錄，分娩時(shí)正常宮縮按照醫(yī)療常規(guī)處理。如果有異常疼痛立即告訴醫(yī)生，由醫(yī)生進(jìn)行評估和相應(yīng)的處理。3、護(hù)士對評估發(fā)現(xiàn)1-6分（輕度-較重度）的疼痛病人，要在1小時(shí)內(nèi)告訴主管或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理。對于7分以上的疼痛（重度以上），護(hù)士立即告訴醫(yī)生，并按“疾病診療常規(guī)”在30分鐘內(nèi)進(jìn)行處理。（二）疼痛記錄1、無痛（0分）：每天評1次。2、輕度

3、疼痛（1-3分）：每天評1次。3、中度疼痛（4-6分）：每天評2次，連續(xù)3天至0-3分改每天1次。4、重度疼痛（A7分）：每班評1次，連續(xù)3天至0-3分改每天1次（三）疼痛書寫要求1、疼痛評估后將分?jǐn)?shù)繪制在電子體溫單上疼痛欄內(nèi)。2、疼痛評分在0-6分內(nèi)的不用記錄護(hù)理記錄單，疼痛評分A7分和使用麻醉止痛劑的需書寫護(hù)理記錄單。3、護(hù)理記錄要求：每班記錄1次，記錄疼痛評分、部位、時(shí)間、疼痛性質(zhì)、治療和護(hù)理措施。60分鐘內(nèi)對治療和護(hù)理措施進(jìn)行效果評價(jià)。使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應(yīng)。護(hù)理部2016年11月制訂住院患者生活自理能力評估管理要求為了提高護(hù)理工作質(zhì)量，使護(hù)理工作更能滿足住院患者的實(shí)際需要。根據(jù)2014版分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理要求患者病情和生活自理能力來確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理，我院設(shè)計(jì)使用了住院患者生活自理能力評價(jià)表，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進(jìn)一步規(guī)范評估的準(zhǔn)確性和實(shí)效性，特制定以下管理要求。1、護(hù)士在入院后4小時(shí)內(nèi)完成首次住院患者生活自理能力評估，并將評估結(jié)果告知管床醫(yī)生，按要求標(biāo)記護(hù)理級別。2、患者生活自理能力評估規(guī)定：程度分值危重患者有醫(yī)囑重度依賴0-40分中度依賴41-60分輕度依賴61-99分無需依賴100分評分時(shí)間每天 1 次每3天1次每3天1次每周 1 次 不續(xù)評3、患者病情發(fā)生變