病歷書寫規(guī)范試題及答案

1、病歷書寫規(guī)范測試題單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E.文字精練、術語準確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時內完成B.出院記錄應轉抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術記錄凡參加手術者均可書寫4、有關病歷書寫不正確的是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危

2、重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中E.應記錄各項檢查結果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）A.術前診斷、手術名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時

3、、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確8、術后首次病程記錄完成時限為（）A.術后6小時B.術后8小時C.術后10分鐘D.術后即刻E.術后24小時9、問診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內側痛嗎10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（小時11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史13、患者對青霉素、磺胺

4、過敏應記錄于（A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史15、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（）小時內完成小時B24小時.小時.D.72小時小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（天記錄一次病程天C2天17、患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結18、首次病程記錄的時間要精確到（A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻19、有床診療操作記錄應在造作完成（）。后書寫。A.1小時B.2小時小時D.即刻20、科簡會診一般

5、應在（）。小時內完成。分鐘多選題：1、過去病史包括下列哪幾項（A.傳染病史及接觸史B.手術外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預防接種時及藥物過敏史2、下列哪些內容應另立專業(yè)書寫（A.會診記錄B.麻醉記錄C.術前討論記錄D.階段小結E.出院小結3、下列哪些手術應具術前討論記錄（A.胃大部切除B.胃癌手術C.食道癌手術D.患者病情較重難度大的手術4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當天術后的病人E.醫(yī)院內感染的病人5、現(xiàn)病史內容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結果D.與鑒別診斷有意義的

6、陽性或陰性結果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內入出院記錄D.24小時內入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）A.名稱B.型號C.使用數(shù)量D.廠家E.地址8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（）A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含（）A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報告單E.醫(yī)學影像檢查治療判斷題：1、醫(yī)囑內容前應空兩格。（）2

7、、 主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。（）3、 年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加（“”）以示區(qū)別（）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

8、9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。（）10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）填空題：1、手術記錄應在（）小時內由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（）小時內完成。3、交班記錄應在交班前由（），書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后）小時內完成。4、病歷書寫應遵循（）、（）、）、（）、（）（的原則。5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（處或累計超過）個字應重新書寫。6、診斷應盡可能包括病因診

9、斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術安全核查記錄需有（）、）、（），。三方核對，并簽字。8、門診手冊封面內容應當包括患者（）、（）、（）、（）、）等項目，填寫時不應缺項。）、（9、）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡答題：1、出院病案排列順序2、應在24小時內完成的記錄有哪些3、半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫4、出院記錄內容包括什么5、系統(tǒng)回顧包含哪些內容病歷書寫規(guī)范測試答案單選：16.A17.A19.D多選：3. ABCD4.ABCD5.ABCD7.ABCD填空題手術者48723.交班醫(yī)師244.客觀真實準確及時完整規(guī)范106.病性診斷病位診斷7.手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士8.姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9.紅紅職稱修改時間3判斷題：1 .X2.X3.V4.X5.X6.X7.V8.X9.X10fV簡答題：1.河南省病歷書寫基本實施細則P75。小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再