病歷書寫規(guī)范試題及答案

1、病歷書寫規(guī)范測試題單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危

2、重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時

3、、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后24小時9、問診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（小時11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史13、患者對青霉素、磺胺

4、過敏應(yīng)記錄于（A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成小時B24小時.小時.D.72小時小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（天記錄一次病程天C2天17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時間要精確到（A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）。后書寫。A.1小時B.2小時小時D.即刻20、科簡會診一般

5、應(yīng)在（）。小時內(nèi)完成。分鐘多選題：1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時及藥物過敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（A.會診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的

6、陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內(nèi)入出院記錄D.24小時內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）A.名稱B.型號C.使用數(shù)量D.廠家E.地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含（）A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報(bào)告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）2

7、、 主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。（）3、 年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（“”）以示區(qū)別（）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

8、9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）填空題：1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。3、交班記錄應(yīng)在交班前由（），書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后）小時內(nèi)完成。4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、）、（）、（）（的原則。5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（處或累計(jì)超過）個字應(yīng)重新書寫。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診

9、斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、）、（），。三方核對，并簽字。8、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、）等項(xiàng)目，填寫時不應(yīng)缺項(xiàng)。）、（9、）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡答題：1、出院病案排列順序2、應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫4、出院記錄內(nèi)容包括什么5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容病歷書寫規(guī)范測試答案單選：16.A17.A19.D多選：3. ABCD4.ABCD5.ABCD7.ABCD填空題手術(shù)者48723.交班醫(yī)師244.客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時完整規(guī)范106.病性診斷病位診斷7.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8.姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9.紅紅職稱修改時間3判斷題：1 .X2.X3.V4.X5.X6.X7.V8.X9.X10fV簡答題：1.河南省病歷書寫基本實(shí)施細(xì)則P75。小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再