病歷書寫規(guī)范測試題

1、病歷書寫規(guī)范測試題一、單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（）A.入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或

2、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名5、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗6、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、舌U、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確7、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后24小時8

3、、問診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）天天天天小時10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史11、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史12、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史13、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成小時B24小時.小時.D.72小時小時14、病情穩(wěn)定的慢性病患者至

4、少（）天記錄一次病程天天C2天.天天15、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)二、多選題：1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時及藥物過敏史2、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)3、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內(nèi)入出院記錄D.24小時內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄4、死亡病例討論記

5、錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時間5、門診病歷包含（）A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。（）3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（“”劃示區(qū)別（）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）6,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持

6、，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）8、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）9、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）四、填空題：1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成,副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時內(nèi)完成。4

7、、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個字應(yīng)重新書寫。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時不應(yīng)缺項(xiàng)。8、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。單選：11C14.A15.A多選：2.ABCD判斷題：1.X2.X3.V4.X5.X6.X7.V8.X9，填空題手術(shù)者48723.交班醫(yī)師244.客觀

8、真實(shí)準(zhǔn)確及時完整規(guī)范106.病性診斷病位診斷7.姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史8.紅紅職稱修改時間臨床輸血知識培訓(xùn)考試試卷姓名：科室：一、選擇題1、新鮮冰凍血漿保存期為（）A、-20C以下可保存1年B、-10C以下可保存1年C、-20C以下可保存2年D、-20C以下可保存5年2、臨床輸血的原則（）A、輸新鮮血B、同型輸注，患者缺什么成分輸什么成分，輸成分血C、全血比較全，輸全血3、冷沉淀應(yīng)在什么條件下保存，效期為多少時間（）A、-20C以下，采血之日起效期1年B、-30C以下，采血之日起效期1年C、-30C以下采血之日起效期2年D、-20C以下采血之日起效期2年4、400mL全血分離出的血

9、漿制備的冷沉淀，其容量及皿因子含量為（）A、50mL左右，皿因子含量大于120IUB、20-30mL,皿因子含量大于80IUC、50mL左右，皿因子含量大于80IUD、10-20mL,皿因子含量大于80IU5、冷沉淀在37c水浴中完全融化必須在多少時間內(nèi)用于患者（）A、8小時B、10小時C4小時D、24小時6、臨床輸血一次用血或備血量超過2000毫升時如何申請（）A、履行報批手續(xù)，經(jīng)輸血科會診，科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（緊急用血除外）B、需經(jīng)院長簽字C只要輸血科主任簽字D、只要醫(yī)務(wù)科同意簽字7、臨床用血機(jī)構(gòu)應(yīng)向采供血單位提供什么備案資料（）A、應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、臨床用血證、取血人員身份及資

10、質(zhì)材料、送檢人員資質(zhì)材料B、只提供臨床用血證C、只提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證D、只要檢驗(yàn)人員的資質(zhì)8、紅細(xì)胞血型包括（）A、ABO血型和RhD血型B、ABO血型C、RhD血型D、BO血型9、何時采集受血者用于交叉配血試驗(yàn)的血標(biāo)本（）A、必須是輸血前3天之內(nèi)的B、必須是輸血前7天之內(nèi)的C、輸血前半月之內(nèi)的D、輸血前24小時之內(nèi)E、以上都是10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血必須核查的主要內(nèi)容（）A、包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝、標(biāo)簽填寫B(tài)、包括：血站名稱及許可證號、供血者條形碼編號、血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分制備日期及時間C主要是物理現(xiàn)狀和包裝二、填空題1、新鮮冰凍血漿（FFB用于（）的患者，2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理（）。3、同一患者一天申請備血量在（）毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。4、國家實(shí)行無償獻(xiàn)血制度，國家提倡（）（周歲）的健康公民自愿獻(xiàn)血。5、血站對獻(xiàn)血者每次采集血液量一般為（）毫升，最多不得超過（）毫升，兩次采集間隔期（）。三、簡答題：簡述輸血的并發(fā)癥。答案:一、選擇題1-5:ABBB