社?？搬t(yī)保新政策

1、社保卡介名社?？üδ苤貞c市社會保障卡（以下簡稱社保卡）記錄了參保人員養(yǎng)老保險、失業(yè)保險.醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的參保情況。參保人員通過社?？梢赞k理養(yǎng)老保險、失業(yè)保險,醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險事務(wù)：可以辦理求職、失業(yè)登記；可以持卡到醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥；參加職業(yè)培訓(xùn)等.隨著社會保障系統(tǒng)的不斷完善，社?？üδ芤矊⒉粩嗤卣?。社會保障卡個人數(shù)據(jù)確認表參保單位領(lǐng)衣后，應(yīng)在10個工作日內(nèi)將已確認的表及時交向江北區(qū)醫(yī)保中心。照片為一張一寸免冠彩色照片，無邊框，背景為藍色聲董備在若照并未按要求提供導(dǎo)致成卡后效果不理想,鬟量茶蟹K密欠瀛慕雌輸舞海牌春辭期附進行數(shù)據(jù)更正，以免影響社?？ㄔ跇I(yè)善髓鞭鸚認鰲

2、W懿騎鼠需時繳納社懶墨弱髓髓i潘獻輸歌的注意事項： 售嘉果次菜祭郎畀置奎金省人信息確認說明閱讀后仔細 粘貼照片的時候請勿把數(shù)字和名字遮擋住. 郁律駕初生的人員，經(jīng)辦人員登記（姓名、個人編號和 新參保人員的數(shù)據(jù)確認表和數(shù)據(jù)確認表分開裝帶.社?？ǖ拿艽a社保卡的密碼分使用密碼和查詢密碼。初始使用密碼為123456。參保人員可以通過登陸重慶市勞動保障公眾信息網(wǎng)（12333更改e 查詢密碼為個人社保編號后六位（單位社?？òl(fā)放清單上有對應(yīng)的社會保障號，單位發(fā)卡時應(yīng)告知參保人員）。查詢密碼不能更改。社?？ㄊ褂?社?？▎挝唤?jīng)辦人在分中心領(lǐng)卡96小時后自動生效，初始密碼為123456。參保人員可通過重慶市勞動保

3、障公眾信息網(wǎng)或撥打座機12333更改密碼、卡掛失.查詢?？⊕焓Ш罂闪⒓吹缴绫？ǚ?wù)中心（加州渝通賓館旁民航大廈4樓）憑身份證立即補辦（電話86850242）. 如社會保障卡使用密碼輸錯誤輸入6次后卡被鎖，參保人員持身份證和社會保障I：到社保務(wù)中心或醫(yī)保中心窗口解鎖，使用注意事項一個人如有多個社會保障號（如醫(yī)保一個社保號,養(yǎng)老一個社保號）將造成社?？ú荒苷２樵?，但能夠正常使用。由單位經(jīng)辦人到社保局公共窗口做合并,把多出的社會保障卡號合并到正常社保號上,就能正常查詢.單位在領(lǐng)取社?？ê?6小時自動生效同時醫(yī)保卡自動封鎖醫(yī)保上個人帳戶金額等信息自動入社?？?重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策簡介醫(yī)保待

4、遇及費用報銷提綱、基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的概要二、特殊疾病申報流程三、異地就醫(yī)申報及報銷流程!1!、2005年版基本醫(yī)療保險和工傷藥品目錄五、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險六、單病種結(jié)算辦法七、其他概要（一）享受基本醫(yī)療保險待遇的時間參保單位及職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，于次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。欠繳醫(yī)疔保險費的,從次月起停止待遇.在三個月內(nèi)補足欠費的，補報銷醫(yī)療費用;超過3個月補足繳費的，從欠費到補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷. （1）住院起付標準，每住一次院，支付一次起付標準,逐次下降1%（80元） 連續(xù)住院超過365天,每365天為一個結(jié)算期，需辦理出院結(jié)算手續(xù)，再重新辦理入院，支付一次起付標

5、準. 癌癥病人在一個自然年度內(nèi)，因癌癥放療化療及其并發(fā)癥治療多次住院，只支付一次起付標準（以當年度住院的最高級別醫(yī)院的起付標準為準）。 （2）特病起忖標準：特殊疾病一年只支付一次起付標準，與病種數(shù)量無關(guān)。以自己選定的醫(yī)院級別支付起付標準. 3、支付限額統(tǒng)籌基金的支付限額為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4倍（目前是32000元）,超過支付限額后就由大額醫(yī)療保險支付，2009年起支付限額為每人每年5。萬元。4、支付比例(1)住院費用的支付比例，將參保人分為三類起付標準45歲以下45歲-退休退休起付標準5000元70%75%85%5001元一10000元75%80%90%10001元支付限質(zhì)80%85%

6、95%(2)特?。喊床》N不同支付比例不同。有兩種標準90%、80%°癌癥的放、化療及鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植后的抗排異治療，這三種情況按90%支付，重度前列腺增生一年內(nèi)最高支付1000元，其它特病按80%支付。（3）住院和特病費用一年累計超過支付限額后符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用由大額醫(yī)療保險100%支付°（4）自2007年1月1日起，職工繳費基數(shù)達到上年度全市職工平均工資150%不到200%,住院報銷比例提高1.5%；達到200%不至U250%的，提高3%：達至IJ250%及以上提高4.5%。（四）就醫(yī)結(jié)算流程K普通門診就醫(yī)流程

7、翁保人格醫(yī)?？?門診病歷到定點展院就診核實身份開具處方和檢會治療單醫(yī)院收費處制喉或現(xiàn)金支付意療藥檢治取定點藥店憑循豉處方刷卡成現(xiàn)金支付取藥2、特殊疾病就醫(yī)流程參保人本人指定定點醫(yī)院樓宴身份開具處方和檢衣治療單3、住院就醫(yī)流程參保人核實身份繳納U付金收野姓定點藥店杳療藥檢治用個人自付部分刷卡或現(xiàn)金支忖查療衢檢治取統(tǒng)笫支忖部分云茂記帳次月與醫(yī)保中心結(jié)算結(jié)算大額支付部分醫(yī)院記窿次月與醫(yī)保中心結(jié)算人付分個自第籌付分«支能標付分大支ft刷卡或現(xiàn)金支付醫(yī)院記帳窕院記嫉出院次月與聯(lián)保中心站耳次月與天保中心結(jié)算二、特殊疾病申報流程特殊疾痛是按醫(yī)療保險規(guī)定統(tǒng)籌基金予以支付部分門診醫(yī)療費的16類疾病，須

8、先由參保人員自行申報，經(jīng)體檢審核通過并發(fā)放特殊疾病門診醫(yī)療證參保人員憑此證到本人選定醫(yī)院產(chǎn)生的門診醫(yī)疔費才能報錯，發(fā)證以前的費用和非本人指定醫(yī)院的費用不報銷。根據(jù)渝勞社辦發(fā)2006127號文件重慶市勞動和社會保障局關(guān)于基本醫(yī)疔保險市級統(tǒng)籌特殊疾病實行集中診斷的通知的文件精神,對特殊疾病實行集中體檢和診斷。（一）特殊疾病的種類-1 特殊疾病病種（參閱渝勞社辦發(fā)2003265號文）包括有： I、惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療； 2、腎功能衰竭病人的透析治療； 3、腎臟、心臟福膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療； 4、糖尿病I型、2型； 5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 6、高血壓?。?級高血壓中高危和很高危、

9、2級高血壓、3級高血壓）； 7、冠心?。唬ㄒ唬┨厥饧膊〉姆N類一2 8、風濕性心瓣膜?。?9、1血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后整韭）; 10、支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞住肺氣腫、慢性肺源性心臟?。?11,肝硬化失代償期I 12、再生障礙性貧血； 13精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙； 14、結(jié)核病： 15、血友病； 16、重度前列腺增生。（-）診斷標準1、承擔特殊疾病診斷的醫(yī)療機構(gòu)，原則上為渝勞社辦發(fā)20031265號文件規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，每月由市醫(yī)保中心統(tǒng)一指定.2、診斷醫(yī)院嚴格按照渝勞社辦發(fā)2003265號文件規(guī)定特殊疾病診斷準入標準,由相應(yīng)專科副主

10、任醫(yī)師以上醫(yī)師進行診斷.(三)特殊疾病申報須知一3 7、檢查費用自帶。經(jīng)體檢符合特殊疾病準入標準的參保人員，其當日檢查費用可納入特病費用計算。 8、在市級統(tǒng)籌區(qū)以外的人員提交特殊疾病申請表時需單位出具在異地的證明，體檢當日由單位或家屬帶相關(guān)資料到現(xiàn)場辦理.(三)特殊疾病申報須知一4 9、下列情況不參加集中體檢： (1)精神病申報：每周二參保人自行到重慶市精神衛(wèi)生中心或重醫(yī)附一院精神科開具精神病特殊疾病診斷證明書，憑診斷書、申報表、身份證復(fù)印件和2張1寸照片直接辦理。 (2)腫瘤?。好恐芏⒈Ｈ俗孕械街貞c市腫瘤醫(yī)院開具特殊疾病診斷證明書，憑診斷書、申報表、身份證復(fù)印件和2張1寸照片直接辦理。（三

11、）特殊疾病申報須知-5 （3）結(jié)核病：每周二參保人自行到重慶市傳染病醫(yī)院或肺科醫(yī)院開具特殊疾病診斷證明書，憑診斷書、申報表、身份證復(fù)印件和2張1寸照片直接辦理 （4）癱瘓、臥床不起病人的申報辦法：醫(yī)院出具不能到場體檢證明，本人提供3級醫(yī)院住院病歷及檢查報告（復(fù)印件須蓋鮮章），分中心初審后報市醫(yī)保中心，審批通過后由其家屬在體檢時間交醫(yī)院診斷，本人可不到現(xiàn)場。（四）門診特殊疾病的管理原則一11、特殊疾病的治療實行“四定”管理原則：即定病種、定醫(yī)療機構(gòu)、定治療項目、定藥品范圍。定病種，即十六類特殊疾病。定治療項目、定藥品范圍；按照門診特殊病種治療項目（參閱渝勞社辦發(fā)2002166號文件），非特殊疾病

12、相關(guān)用藥及治療不予支付。特殊疾病單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過30天實際用量，一個月累計處方給藥劑量不得超過33天實際用量。（四）門診特殊疾病的管理原則一2上只能定一家醫(yī)院。本人指定就醫(yī)醫(yī)院滿一年后可在區(qū)醫(yī)保分中心變更就診的醫(yī)疔機構(gòu)（月初未發(fā)生特病費用）.參保人員因特病就診時，憑重慶市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證、醫(yī)保卡和門診病歷只能到本人指定的特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、取藥，不能在其他定點醫(yī)院就醫(yī)取藥：就醫(yī)時應(yīng)主動出示特殊疾病門診醫(yī)療證，便于醫(yī)院核實身份。（四）門診特殊疾病的管理原則一32、特殊疾病管理實行年審制。經(jīng)年審后仍符合特殊疾病認定條件的，參保人員繼續(xù)享受特殊疾病待遇；不符合條件的，取消其

13、特殊疾病待遇。年審時間由市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排。（一）長期、臨時異地住院1、長期異地居住人員，在自己指定的三家異地醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費用時，參保人先全額墊付，出院時將住院費用清單、發(fā)票、出院證、住院病歷復(fù)印件（以上均需需醫(yī)院蓋章）、身份證和醫(yī)保證復(fù)印件寄回參保單位，由經(jīng)辦人每月1-5日交區(qū)醫(yī)保中心報銷。2、因出差、探親等原因到外地，在異地突發(fā)疾病住院的（原則上符合渝勞社發(fā)200160號文件的搶救費用），參保人員需在自入院起十個工作日內(nèi)報告區(qū)醫(yī)保中心登記備案，費用才能報銷。所產(chǎn)生的費用先墊付，出院后將住院費用清單、發(fā)票、出院證、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)院的級別證明（以上均需醫(yī)院蓋章）、身份證和醫(yī)保證復(fù)印件交

14、到單位，單位出具證明，由經(jīng)辦人每月1-5日交到區(qū)醫(yī)保中心報銷.（二）異地特殊疾病門診1、申報了特殊疾病的參保人員，在異地就醫(yī)三家醫(yī)院中指定其中一家醫(yī)院為特殊疾病門診就醫(yī)定點醫(yī)院，特殊疾病門診費用只能在這一家指定醫(yī)院發(fā)生。2、發(fā)生異地特病門診費用，先由參保人全額墊付，處方，發(fā)票、檢查報告、治療明細單、身份證和醫(yī)保證復(fù)印件寄回參保單位，由單位每雙月1-5日交區(qū)醫(yī)保中心報銷。（三）普通門診和藥店購藥由個人賬戶或現(xiàn)金支付，不予報銷（四）年度費用結(jié)算截止時間,1、異地住院：當年度費用在次年3月前送區(qū)醫(yī)保中心報銷?？缒甓犬惖刈≡河蓞⒈Ｈ烁嬷t(yī)院當年12月31日作中途結(jié)算，跨年度住院只收一次起付標準. 2、

15、門診費用：當年12月31日前的醫(yī)療費用在次年3月前送區(qū)醫(yī)保中心報銷。 3、以上費用超過規(guī)定時間不再報銷。四、2005年版基本醫(yī)療保險和工傷藥品目錄 （一）2005年版藥品目錄的特點： 1、險種適應(yīng)范圍從基本醫(yī)療保險擴大到工傷保險： 2、在保持用藥水平相對穩(wěn)定與延續(xù)的基礎(chǔ)上，增加了新的品種； 3、調(diào)整了藥品目錄的分類，對部分劑型進行了歸并，明確了部分藥品準予支付的范圍； 4、在藥品目錄中增加了“凡例”，對藥品目錄進行解釋.（二）重慶市醫(yī)療保險藥品目錄根據(jù)國家勞動和社會保障部的規(guī)定（勞社部發(fā)200423號文），各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）對國家藥品目錄甲類藥品不得調(diào)整，乙類藥品可適當調(diào)整.重慶市醫(yī)療保險

16、藥品目錄是在國家基本醫(yī)療保險和工傷保險筠品目錄的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實際，組織專家對乙類藥品品種調(diào)整15%（增加）后形成的。1、目錄構(gòu)成CD目錄中藥品令西藥、中成藥、電藥飲片三部分。工由保險藥品不分甲乙類。（2）按國家規(guī)定重慶市對國塞目錄中乙奧藥組織專家調(diào)整15%。甲類：西藥：315個中成藥：135個乙類：國家目錄重慶目錄西藥712800中成藥688776民族藥4750合計144716262、新藥品目錄的特點(1)對目錄內(nèi)的藥品進行了劑型歸類；如，口服常釋劑型、緩釋控釋劑型、吸入劑、注射劑等。(2)藥品目錄中的通用名未標明酸根、鹽基通用名稱中主要化學成分與藥品目錄中的名稱一致且劑型相同，而不同酸根

17、或不同鹽基的兩藥，屬于藥品目錄的藥品；如；鹽酸左氧氟沙星、乳酸左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星 (3)中成藥的名稱劑型必須和藥品目錄完全一致： (4)對其組成和適應(yīng)癥類似的藥品進行了歸并，用表示； (5)同一個藥劑型不同.醫(yī)保屬性不一樣；如：注射液甲類部分維生素類331三七皂昔注射制劑口服劑乙類部分維生素類344三七皂普口服制劑口服藥甲類354復(fù)方丹參顆粒(膠囊、片、酒丸)注射劑乙類358丹參注射液 16)門診使用基本醫(yī)療保險藥品用表不：限定為門診使用基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付,工傷保險不受限大多為OTC,驅(qū)蟲藥，部分維生素口服劑，雌激素等(7)限工傷保險的藥品不屬于醫(yī)療保險支付范圍。備注限工傷保瞼與

18、工傷相關(guān)鈣偌代謝及器官移植相關(guān)藥物等重組人生長激素,璘制劑、抗排斥藥物環(huán)抱素等重組人表皮因子(三)藥品報銷比例 1、住院和門診特殊疾病報銷： 甲類藥品100%按比例報銷，乙類藥品個人先自負20%后按比例報銷。 2、普通門診報銷和藥店購藥： 不分甲乙類，均按甲類藥品進行結(jié)算。六、單病種結(jié)算辦法（一）納入單病種結(jié)算的病種：急性闌尾炎、腹外疝、膽囊炎膽囊結(jié)石、腹腔鏡膽囊炎膽囊結(jié)石、白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)、腰椎間盤突出癥術(shù)、椎間盤鏡腰椎間盤突出癥術(shù)、子宮肌瘤（手術(shù)）、巴氏腺囊腫、永久起搏器安置術(shù)、精神病。（二）結(jié)算辦法：在簽定單病種協(xié)議的醫(yī)院按單病種結(jié)算，不支付起付費。七、其他 （-審批項目：以

19、下項目須經(jīng)醫(yī)保中心審批后才能享受待遇 I、特殊疾病 2、異地就醫(yī)3、轉(zhuǎn)外就醫(yī)：參保職工由于病情或診療需要，要求轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的醫(yī)院時，由參保職工向本地三級醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出申請，醫(yī)院填寫轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表，經(jīng)市醫(yī)保中心審批通過后才能報銷相關(guān)費用6所發(fā)生的醫(yī)疔費用按重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的規(guī)定審核支付。本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術(shù)的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的手術(shù)或診療項目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病，如惡性腫瘤等一律不得轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)外治疔. 4、家庭病床：須是定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的治療型的家庭病床a (1)由建床醫(yī)院填寫家庭病床審批表，經(jīng)醫(yī)保中心審批后才能建立。 (2)建床對象；80歲以上高齡老人、骨折或腫痛晚期需持續(xù)治療病人。 (3)建床時限；80歲以上不超過180天，80歲以下不超過90天。超過后要重新申報。 (4)費用按住院費用結(jié)算。5、超1000元檢查治療