《血運重建術的選擇》

1、血運重建術的選擇血運重建術的選擇山東省立醫(yī)院心內科王勇精選課件PCI？CABG ？ OMT ？n2016年中國大陸PCI數(shù)量近60萬例，僅次于美國，居世界第二位n同時存在過度治療和應用不足的問題nPCI技術水平和普及程度不亞于發(fā)達國家，但CABG水平和普及程度與發(fā)達國家差距較大n亞洲文化的影響精選課件精選課件n2016中國PCI指南n2016中國冠狀動脈血運重建適宜性標準的建議n2016ACC急性冠狀動脈綜合征血運重建適宜性標準PCI？CABG ？ OMT ？精選課件相關知識相關知識n適宜（A）：血運重建通常是適宜的，血運重建的獲益大于風險，可改善病人預后，提高生活質量n可能適宜（U）：血運重

2、建可能是適宜的，但不確定，血運重建的獲益可能大于風險，可能改善病人預后n偶爾適宜（I）：一般情況下血運重建風險大于獲益，少數(shù)情況可以獲益精選課件冠狀動脈病變定義冠狀動脈病變定義n臨界狹窄：血管狹窄50-60n有臨床意義的狹窄 左主干:血管狹窄50 非左主干:血管狹窄70 精選課件CCS心絞痛分級心絞痛分級n一級：平常的體力活動不會引起心絞痛，例如步行和上樓梯。心絞痛在緊張、劇烈運動，或者長時間的工作或娛樂時發(fā)生n二級：日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行 200 m 以上或登一層

3、以上的樓梯受限n三級：日常體力活動明顯受限，在正常情況下，以一般速度平地步行 100200 m 或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛n四級：輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀精選課件最佳抗缺血治療最佳抗缺血治療n鈣離子拮抗劑、受體阻滯劑和硝酸酯類n至少2種抗缺血藥物 精選課件精選課件精選課件ACS危險判斷危險判斷 高危特征，下列至少1項n48小時內心肌缺血癥狀逐漸加重n靜息胸痛時間20分鐘n體征：肺水腫、新發(fā)或加重的二尖瓣返流、S3或新發(fā)/加重羅音、低血壓、心動過緩、心動過速、年齡75歲n心電圖：靜息心絞痛伴短暫ST段改變、新發(fā)或推測為新發(fā)的束支傳導阻滯、持續(xù)室性心動過速n肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶（C

4、K-MB）升高精選課件精選課件STEMI：繼續(xù)強調減少時間延誤是實施再關注治療的關鍵繼續(xù)強調減少時間延誤是實施再關注治療的關鍵推薦類別等級對于首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時間90 minIA對于首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當預計FMC至PCI的時間延遲120 min時，應盡可能將患者轉運至有直接PCI條件的醫(yī)院IB根據(jù)我國國情，可請有資質的醫(yī)生到有PCI設備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時間120 min，對有適應證的，對有適應證的患者，應于患者，應于30 min內盡早啟動溶栓治療（內盡早啟動溶栓治療（I，A ）早期薈萃分析、近期早期薈萃分析、近期Fast-MI注

5、冊研究、注冊研究、FAST-PCI研究、研究、STREAM研究以及兩項基于中國人群的研究均顯示，溶栓研究以及兩項基于中國人群的研究均顯示，溶栓后早期實施后早期實施PCI的患者的患者30d病死病死率與直接率與直接PCI的患者無差異，的患者無差異，溶栓后早期常規(guī)溶栓后早期常規(guī)PCI的患者的患者1年年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢。因此，的趨勢。因此，對對STEMI患者盡早溶栓并進行早期患者盡早溶栓并進行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者治療條件的患者。中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組，等。中華心血管病雜志，201

6、6；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件精選課件推薦成功溶栓后行常規(guī)推薦成功溶栓后行常規(guī)PCI，溶栓失敗后補救性溶栓失敗后補救性PCI推薦級別增加推薦級別增加溶栓后PCI推薦類別等級建議所有患者溶栓后24 h內送至PCI中心IA建議溶栓成功24 h內行冠狀動脈造影并根據(jù)需要對IRA行血運重建IA溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴重心力衰竭時建議行急診冠狀動脈造影并對相關血管行血運重建IB建議對溶栓失敗患者（溶栓后60 min ST段下降50%或仍有胸痛）行急診補救性PCIIA溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、

7、血液動力學不穩(wěn)定、危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時建議急診PCIIA溶栓成功后血液動力學穩(wěn)定的患者3-24h行冠脈動脈造影IIaA PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；IRA：梗死相關動脈推薦級別升高推薦級別升高中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20精選課件推薦多支病變推薦多支病變STEMI患者開通非梗死相關動脈患者開通非梗死相關動脈非梗死相關動脈PCI推薦類別等級多支病變STEMI患者在血流動力學穩(wěn)定情況下 n擇期完成非IRA的PCIIIaBn可考慮非IRA 的PCI，可與直接PCI同時完成 IIbB新推薦新推薦中華醫(yī)學會心血管病學分會

8、介入心臟病學組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關動脈精選課件新指南對極高?；颊咝轮改蠈O高?；颊?h內緊急造影推薦級別升高內緊急造影推薦級別升高推薦類別等級極高?；颊撸ǎ貉鲃恿W不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心絞痛；包括：血流動力學不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心絞痛；危及生命的心律失常或心臟停搏；心肌梗死機械并發(fā)癥；急性心力危及生命的心律失?；蛐呐K停搏；心肌梗死機械并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性心絞痛和衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；再發(fā)心電圖段改變；再發(fā)心電圖ST-T動態(tài)演變，尤其是伴動態(tài)演變，

9、尤其是伴有間歇性有間歇性ST段抬高。段抬高。推薦進行緊急冠狀動脈造影（2 h）IC高危患者，包括：包括：肌鈣蛋白升高；心電圖；心電圖ST段或段或T波動態(tài)演變波動態(tài)演變（有或無癥狀）；（有或無癥狀）；GRACE評分評分140分。分。推薦早期行冠狀動脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略（24 h）IA中?；颊?，包括：糖尿?。荒I功能不全，包括：糖尿??；腎功能不全，eGFR60 ml/min/1.73 m2；左心室功能下降（左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早發(fā)心）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早發(fā)心絞痛；近期行絞痛；近期行PCI治療；既往行治療；既往行CABG治療；治療；109

10、分分GRACE評分評分32分分IIIBIB三支病變三支病變SYNTAX 評分評分22分分IBIASYNTAX評分評分22分分IIIBIASCAD患者血運重建推薦患者血運重建推薦SCAD患者血運重建方法推薦患者血運重建方法推薦對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者血管病變患者，根據(jù)根據(jù)SYNTAX評分（評分（I，B）和）和SYNTAX II（IIa，B）評分評估中、遠期風險，）評分評估中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略選擇合適的血運重建策略。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據(jù)，狹窄的決策依據(jù)，狹窄90%時?？芍苯痈深A；時?？芍苯痈深A；當病變直徑狹窄當病變直徑狹窄90%時，建議僅對有相應時，建議僅對有相應缺血證據(jù)，或缺血證據(jù)，或FFR的病變進行干預。的病變進行干預。a 冠狀動脈直徑狹窄90%并有缺血證據(jù)，或；SCAD：穩(wěn)定性冠心??；FFR：血流儲備分數(shù)；L