《糖尿病基礎(chǔ)》最新版本

1、目錄目錄2型糖尿病概述型糖尿病概述我國(guó)我國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)型糖尿病患者特點(diǎn)2型糖尿病治療的指南推薦型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點(diǎn)不同降糖藥物的作用特點(diǎn).l糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病征的代謝性疾病l 是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起l 包括包括1型糖尿病，型糖尿病，2型糖尿病型糖尿病、其他類(lèi)型的糖尿病和妊娠其他類(lèi)型的糖尿病和妊娠期期 糖尿病糖尿病陸再英，鐘南山 主編.內(nèi)科學(xué) 第七版.人民衛(wèi)生出版社.胰腺胰腺脂肪分解脂肪分解脂肪脂肪脂肪酸脂肪酸胰島素胰

2、島素細(xì)胞細(xì)胞功能障礙功能障礙生成葡萄糖生成葡萄糖肝臟肝臟 血糖血糖 肌肉肌肉 攝取葡萄糖攝取葡萄糖胰島素抵抗胰島素抵抗基因脂肪因子炎癥高血糖自由脂肪酸其他因素Lancet 2005;365(9467):1333-46. .糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變20-74歲人群失明的首要原因歲人群失明的首要原因糖尿病腎病糖尿病腎病l 終末期腎病的首要原因終末期腎病的首要原因心血管疾病心血管疾病卒中卒中心血管死亡率和卒中心血管死亡率和卒中率增加率增加24倍倍糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠(yuǎn)端截肢非外傷性遠(yuǎn)端截肢的主要原因的主要原因NIDDK. National Diabetes Statisitc

3、s 2011未能控制的糖尿病還會(huì)發(fā)生急性嚴(yán)重威脅生命的事件，未能控制的糖尿病還會(huì)發(fā)生急性嚴(yán)重威脅生命的事件，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲非酮癥昏迷等如糖尿病酮癥酸中毒、高滲非酮癥昏迷等.中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010版版診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1.糖尿病癥狀（高血糖導(dǎo)致的多飲、多食、多尿，體重下降，皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加上隨機(jī)血糖檢測(cè)11.1或2. 空腹血糖（FPG） 7.0或3. 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖 11.1注：無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)未進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一

4、天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；* 只有相對(duì)應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?小時(shí)血糖 ；糖耐量減低：2小時(shí)血糖 且12.2 mmol/L中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-109.中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010版版指標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值血糖* （mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹 10.0HbA1c(%) 7.0* 毛細(xì)血管血糖中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-109.目錄目錄2型糖尿病概述型糖尿病概述我國(guó)我國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)型糖尿病患者特點(diǎn)2型糖尿病治療的指南推薦型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點(diǎn)不同降

5、糖藥物的作用特點(diǎn).1980年蘭州標(biāo)準(zhǔn)11986年WHO 1985 11994年WHO 1985 12002年WHO 1999 12007-08年WHO 1999 12010年ADA 2010 2糖尿病患病率* 城市人口患病率1.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-109 2. JAMA 2013;310(9):948-958.2010年我國(guó)糖尿病最新流調(diào)結(jié)果年我國(guó)糖尿病最新流調(diào)結(jié)果74.2%25.8%39.7%70.3%未治療的糖尿病患者未治療的糖尿病患者接受治療的糖尿病患者接受治療的糖尿病患者血糖有效控制的糖尿病患者血糖有效控制的糖尿病患者血糖未能控制的糖尿病患者血糖未能控制的糖尿病

6、患者JAMA 2013;310(9):948-9582013一項(xiàng)使用復(fù)雜的，多級(jí)，概率抽樣設(shè)計(jì)橫斷面調(diào)查，共納入我國(guó)成年人98658例，以評(píng)估2010年我國(guó)成年人糖尿病的患病率及血糖控制情況。結(jié)果顯示：我國(guó)成年人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，治療率僅有25.8%，治療控制率僅有39.7%。.20132010年中國(guó)糖尿病最新流調(diào)數(shù)據(jù)年中國(guó)糖尿病最新流調(diào)數(shù)據(jù)糖尿病人群平均糖尿病人群平均BMIBMI (kg/m2)中國(guó)美國(guó)仍有仍有45.7%的糖尿病人群的糖尿病人群BMI25 kg/m2JAMA 2013;310(9):948-958BMI：體重指數(shù).經(jīng)校正后的經(jīng)校正后的HOMA%指數(shù)指數(shù)非西班牙裔白種

7、人非西班牙裔白種人華裔華裔全美女性健康研究全美女性健康研究(SWAN)Diabetes Care 2004; 27(2): 354-361一項(xiàng)評(píng)估全美不同種族的非糖尿病非絕經(jīng)期或絕境早期女性的胰島素敏感性和胰島細(xì)胞功能的研究。結(jié)果提示，與非西班牙裔白人相比,華裔及日裔美國(guó)人的胰島素分泌指數(shù)(HOMA-指數(shù))顯著較低,提示亞裔人種細(xì)胞分泌能力低于西方人。.與正常對(duì)照組相比（%）100正常組正常組DM 1 DM 2 DM 3 DM 4 FPG11.1 mmol/L 一項(xiàng)為期3個(gè)月的調(diào)查研究，共納入全國(guó)9個(gè)城市405例新診斷2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，評(píng)估了中國(guó)新診斷2型糖尿病患者胰島素分泌

8、功能(IS)及胰島素抵抗(IR)狀況。研究結(jié)果提示新診斷2型糖尿病的IR及IS隨空腹血糖升高而惡化。中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(6):256-9.胰島素敏感性指數(shù)胰島素敏感性指數(shù)胰島素分泌功能指數(shù)胰島素分泌功能指數(shù)100.目錄目錄2型糖尿病概述型糖尿病概述我國(guó)我國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)型糖尿病患者特點(diǎn)2型糖尿病治療的指南推薦型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點(diǎn)不同降糖藥物的作用特點(diǎn).中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防型糖尿病防治指南治指南20101IDF 2型糖尿病指南型糖尿病指南 20122ADA/EASD 2012 指南指南3相同點(diǎn)相同點(diǎn)二甲雙胍作為一線用藥主要治療途徑不不同同點(diǎn)點(diǎn)一線備選一

9、線備選治療途徑治療途徑SU或-糖苷酶抑制劑SU或-糖苷酶抑制劑二線主要二線主要治療途徑治療途徑SU或-糖苷酶抑制劑SUSU或TZD或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或胰島素（主要是基礎(chǔ)胰島素）二線備選二線備選治療途徑治療途徑TZD或DPP-4抑制劑-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑三線主要三線主要治療途徑治療途徑基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素或或SU或-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素或-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑加用另一種降糖藥物三線備選三線備選治療途徑治療途徑GLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑四線治療四線治療胰島素（具體略）中國(guó)糖尿病指南和中國(guó)糖尿病指

10、南和IDF指南指南 均把均把SU作為一線備選治療途徑；作為一線備選治療途徑；ADA/EASD指南推薦指南推薦SU為糖尿病藥物二線治療的主要治療途徑。為糖尿病藥物二線治療的主要治療途徑。1.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 SU：磺脲類(lèi) TZD：噻唑烷二酮類(lèi).一線藥物治療二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二線藥物治療胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類(lèi)藥物三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/ DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類(lèi)藥物/GLP-1 受體激動(dòng)劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素

11、生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C7.0%，則進(jìn)入下一步治療中國(guó)2型糖尿病防治指南2013版 2013年中國(guó)年中國(guó)2型糖尿病治療指南推薦：型糖尿病治療指南推薦：胰島素促分泌劑適用于起始治療胰島素促分泌劑適用于起始治療.IDF老年指南同樣推薦磺脲類(lèi)藥物作為一線治療“對(duì)于能夠自主進(jìn)食并且有能力發(fā)現(xiàn)及處理低血糖的老年患者，磺脲類(lèi)藥物是很好的選擇?！?IDF 老年2型糖尿病指南生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)二甲雙胍二甲雙胍磺脲類(lèi)或磺脲類(lèi)或DPP-4DPP-4抑制劑抑制劑一線治療一線治療二線治療二線治療如果HbA1c不達(dá)標(biāo),選擇下一步阿卡波糖或

12、格列類(lèi)或胰島素或SGLT2抑制劑或TZD磺脲類(lèi)或磺脲類(lèi)或DPP-4DPP-4抑制劑抑制劑二甲雙胍二甲雙胍(如果不是一線選擇)阿卡波糖或格列類(lèi)或GLP-IRA或SGLT2抑制劑或TZD三線治療三線治療DPP-4DPP-4抑制劑抑制劑或磺脲類(lèi)或磺脲類(lèi)基礎(chǔ)胰島素或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素GLP-IRA阿卡波糖或格列類(lèi)或SGLT2抑制劑或TZD后續(xù)選擇后續(xù)選擇改變口服藥或改變口服藥或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-IRAGLP-IRA基礎(chǔ)基礎(chǔ)+ +餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素“Sulfonylureas are a good choice for older adults who

13、eat consistently and are able to recognize and treat hypoglycemia appropriately.”.2010 中國(guó)2型糖尿病防治指南1HbA1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)糖尿病治療需要個(gè)體化。2012 IDF指南2與患者共同制定個(gè)體化治療方案，確?；颊叻e極接受隨訪2013 ADA指南3藥物選擇應(yīng)以患者為中心的方案指導(dǎo)?？紤]因素包括有效性、花費(fèi)、潛在副作用、對(duì)體重的影響、伴發(fā)疾病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和患者的喜好。1.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-109 2. IDF. Global Guideline for Type

14、2 Diabetes 2012 3. Diabetes Care 2013;36(sup1):S11-66.降糖藥物選擇方面如何做到個(gè)體化的治療方案呢？降糖藥物選擇方面如何做到個(gè)體化的治療方案呢？糖尿病教育糖尿病教育血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法飲食控制飲食控制藥物療法藥物療法.目錄目錄2型糖尿病概述型糖尿病概述我國(guó)我國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)型糖尿病患者特點(diǎn)2型糖尿病治療的指南推薦型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點(diǎn)不同降糖藥物的作用特點(diǎn).非口服降糖藥物 胰島素制劑： GLP-1受體激動(dòng)劑口服降糖藥物 磺脲類(lèi)藥物 雙胍類(lèi)藥物 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類(lèi) 格列奈類(lèi)藥物 DPP-4抑制劑中

15、國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-109 .促進(jìn)胰島素分泌促進(jìn)胰島素分泌增加葡萄糖的攝取增加葡萄糖的攝取噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)1磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)1格列奈類(lèi)格列奈類(lèi)1GLP-1受體拮抗劑受體拮抗劑2DPP-4抑制劑抑制劑2雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)1-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑1延緩葡萄糖的吸收延緩葡萄糖的吸收血糖血糖1. DESG Teaching Letter 2007; 2. 中國(guó)處方藥 2006; 6(51):15-18.l磺脲類(lèi)是強(qiáng)有力的經(jīng)典胰島素促泌劑，幾乎所有的2型糖尿病患者均存在相對(duì)性胰島素缺乏，因此磺脲類(lèi)藥物是一種合理選擇1l還具有胰外作用，有效改善胰島素抵抗1l磺脲類(lèi)藥物降糖效果較強(qiáng)2

16、l價(jià)格低廉2優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l 增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)2l 可能增加體重2缺點(diǎn)缺點(diǎn)新一代磺脲類(lèi)藥物，如亞莫利由于雙重作用機(jī)制，低血糖新一代磺脲類(lèi)藥物，如亞莫利由于雙重作用機(jī)制，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)磺脲類(lèi)藥物更低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)磺脲類(lèi)藥物更低5，且對(duì)體重影響更小，且對(duì)體重影響更小6代表藥物代表藥物亞莫利亞莫利我國(guó)糖尿病患者以胰島我國(guó)糖尿病患者以胰島細(xì)細(xì)胞分泌缺陷表現(xiàn)更為嚴(yán)重胞分泌缺陷表現(xiàn)更為嚴(yán)重41. 中國(guó)處方藥 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 3. JAMA 2013;310(9):948-958 4.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(6):25

17、6-9. 5. Horm. Metab. Res 1996;28:426-429 6. Diabetologia. 2003;46(12):1611-7.l 以餐后血糖升高為主者宜選用短效類(lèi)促泌劑，如格列吡嗪以餐后血糖升高為主者宜選用短效類(lèi)促泌劑，如格列吡嗪l 在選擇胰島素促泌劑治療時(shí)，餐后血糖和空腹血糖均升高者在選擇胰島素促泌劑治療時(shí)，餐后血糖和空腹血糖均升高者,或或以空腹血糖以空腹血糖(FPG)升高為主者，宜選擇中長(zhǎng)效磺脲類(lèi)促泌劑升高為主者，宜選擇中長(zhǎng)效磺脲類(lèi)促泌劑 (如如亞莫利亞莫利)中國(guó)成人中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)11. 中華內(nèi)分泌代謝

18、雜志 2004;20(4):附錄 2. JAMA 2013;310(9):948-958 .優(yōu)勢(shì)人群優(yōu)勢(shì)人群餐后血糖升高的餐后血糖升高的2型糖尿病患者型糖尿病患者2優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l低血糖風(fēng)險(xiǎn)小低血糖風(fēng)險(xiǎn)小2l起效快起效快2l適合腎功能不全患者適合腎功能不全患者2缺點(diǎn)缺點(diǎn)l一天需服用一天需服用2-4次次3l價(jià)格較貴價(jià)格較貴2代表藥物代表藥物那格列奈，瑞格列奈那格列奈，瑞格列奈11. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析 2005; 5(1):19-21 2. DESG Teaching Letter 2007 3. PRANDIN Product Monograph. Mar 2012.優(yōu)勢(shì)人群優(yōu)勢(shì)人群超重超重/肥

19、胖，胰島素抵抗的患者肥胖，胰島素抵抗的患者2優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l單藥治療不引起低血糖單藥治療不引起低血糖1l無(wú)體重增加無(wú)體重增加2l血糖波動(dòng)大時(shí)，加用二甲雙胍有助于穩(wěn)定病情血糖波動(dòng)大時(shí)，加用二甲雙胍有助于穩(wěn)定病情1缺點(diǎn)缺點(diǎn)l胃腸道不良反應(yīng)，注意乳酸酸中毒的發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，注意乳酸酸中毒的發(fā)生1l以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1代表藥物代表藥物二甲雙胍二甲雙胍11. 中國(guó)處方藥 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 .優(yōu)勢(shì)人群優(yōu)勢(shì)人群超重超重/肥胖，胰島素抵抗的患者肥胖，胰島素抵抗的患者2尤其適用于尤其適用于2型

20、糖尿病空腹血糖在型糖尿病空腹血糖在7-10mmo/L的早期病人的早期病人1優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l高胰島素水平高胰島素水平2l低血糖風(fēng)險(xiǎn)小低血糖風(fēng)險(xiǎn)小2缺點(diǎn)缺點(diǎn)l 增加體重增加體重2l 起效慢起效慢2l 肝毒性肝毒性2l 增加心衰風(fēng)險(xiǎn)增加心衰風(fēng)險(xiǎn)2l 增加女性骨折風(fēng)險(xiǎn)增加女性骨折風(fēng)險(xiǎn)2l 花費(fèi)高花費(fèi)高2代表藥物代表藥物羅格列酮，吡格列酮羅格列酮，吡格列酮11. 中國(guó)處方藥 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 .優(yōu)勢(shì)人群優(yōu)勢(shì)人群優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l低血糖風(fēng)險(xiǎn)小低血糖風(fēng)險(xiǎn)小1缺點(diǎn)缺點(diǎn)l胃腸道不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)1l可能導(dǎo)致急性肝損害可能導(dǎo)致急性肝損害2l腎功能不

21、全及合并腸道疾病者慎用腎功能不全及合并腸道疾病者慎用1l花費(fèi)較高花費(fèi)較高1代表藥物代表藥物 阿卡波糖阿卡波糖1餐后血糖升高的患者餐后血糖升高的患者11. DESG Teaching Letter 2007 2.中國(guó)處方藥 2006; 6(51):15-18 .l DPP-4抑制劑通過(guò)抑制抑制劑通過(guò)抑制DPP-4 而減少而減少GLP-1的失活，增加體內(nèi)的失活，增加體內(nèi)GLP-1水平，水平，從而抑制胰高血糖素的分泌。代表藥物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、從而抑制胰高血糖素的分泌。代表藥物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀和維格列汀沙格列汀和維格列汀lGLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體發(fā)揮降低血糖的作用。目前上市的有受體發(fā)揮降低血糖的作用。目前上市的有艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射1.國(guó)際藥學(xué)研究雜志 2013; 40(3):286-194 2.世界臨床藥物 2013;34(5):312-315.l 胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療是控制高血糖的重要手段l 2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用禁忌