冠心病及心衰的藥物治療

1、冠心病的藥物治療冠心病的藥物治療冠心病概述冠心病概述是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞從而引起心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，從而引起心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，統(tǒng)統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化性心臟?。ㄐ孕呐K病（CHDCHD），簡(jiǎn)），簡(jiǎn)稱稱冠心病冠心病，亦稱缺血性心臟病。，亦稱缺血性心臟病。初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng)平滑肌 &膠原參與血栓/出血?jiǎng)用}粥樣斑塊的形成與發(fā)展動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展增厚的內(nèi)膜增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔狹窄的管腔脂質(zhì)沉積脂質(zhì)沉積分分 類類無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。┬慕g痛心肌

2、梗死缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┾琅R床中常常分為：臨床中常常分為：穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定性冠心病和和急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征。冠心病概述冠心病概述生活習(xí)慣改變：生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等 血運(yùn)重建治療：血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 藥物治療：藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥） 冠心病的治療冠心病的治療藥物治療藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)

3、也要堅(jiān)持長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。藥物治療。 目目 的：的：p緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死p延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 調(diào)脂治療 受體阻滯劑藥物治療藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 調(diào)脂治療 受體阻滯劑常用的硝酸酯制劑常用的硝酸酯制劑硝酸甘油硝酸甘油硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯硝酸甘油：硝酸甘油：防治冠心病心絞痛的特效常用藥品之一；研究指出，它對(duì)絕大部分心絞痛病人有效。硝酸甘油起效快，可以

4、迅速緩解心絞痛，作用可持續(xù)1030分鐘。硝酸甘油硝酸甘油作用機(jī)制: 松弛血管平滑肌，釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張，降低心肌耗氧量，增加心肌供血，從而達(dá)到止痛目的。硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油不良反應(yīng)： 1.搏動(dòng)性頭痛： 與腦血管擴(kuò)張有關(guān)，連續(xù)用或減量可減輕； -顱內(nèi)高壓不宜用 2.低血壓： 與血管擴(kuò)張有關(guān)，小劑量開始； -低血壓不宜用 3.心率加快： 血管擴(kuò)張后反射性心率加快； 減少劑量或加用受體阻滯劑可減輕； -心動(dòng)過(guò)速不宜用使用注意事項(xiàng)： 硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服 (避免首過(guò)效

5、應(yīng))； 是一種亞硝酸鹽，揮發(fā)性強(qiáng)，過(guò)熱見光都極易分解失效，故應(yīng)放在棕色小玻璃瓶?jī)?nèi)，避光密閉保存 ； 有效期一般為一年，如病人每天反復(fù)開蓋取藥，藥物受溫度、濕度和光線的影響，有效期只有3-6個(gè)月 ；注意失效期，每次取藥時(shí)應(yīng)快開、快蓋，用后蓋緊；對(duì)隨身攜帶的藥物更要及時(shí)更換 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油使用注意事項(xiàng)： 是應(yīng)急搶救藥物，每次更換藥物都應(yīng)確定其有效性 ； 含服硝酸甘油時(shí)，取坐位或半臥位； 禁用于嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者。藥物治療藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 調(diào)脂治療 受體阻滯劑藥物治療藥物治療分類

6、硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 調(diào)脂治療 受體阻滯劑阿司匹林阿司匹林阿司匹林：阿司匹林： 阿司匹林在心腦血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均顯示出卓越的作用。它可以降低心肌梗死、卒中的發(fā)病以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，是防治心腦血管疾病的基石。不良反應(yīng)：胃腸道粘膜損害，潰瘍，出血。用量：最佳劑量范圍75150mg/d。阿司匹林阿司匹林作用機(jī)制: 阿司匹林阿司匹林使用注意事項(xiàng)： 對(duì)止痛藥/抗炎抗風(fēng)濕藥過(guò)敏，胃十二指腸潰瘍史慎用； 阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其他過(guò)敏反應(yīng)； 由于阿司匹林對(duì)血小板聚集的作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或術(shù)后增加出血；低劑量阿司匹林減少

7、尿酸的消除，可誘發(fā)痛風(fēng)。藥物治療藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 調(diào)脂治療 受體阻滯劑低分子肝素低分子肝素低分子肝素：低分子肝素： 由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱。 抗凝血因子Xa活性t1/2明顯長(zhǎng)于普通肝素，體內(nèi)t1/2約為普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。靜注維持12h，皮下給藥的生物利用度幾乎達(dá)100%。每天1次即可，使用方便。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 臨床用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞血液透析時(shí)體外循環(huán)的抗凝劑、末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。少數(shù)資料報(bào)道尚可

8、用于因肝素引起的過(guò)敏或血小板減少癥的替代治療。 藥物治療藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 調(diào)脂治療 受體阻滯劑調(diào)脂治療調(diào)脂治療他汀類藥物：他汀類藥物： 適用于所有冠心病患者。冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。本類藥物主要有：本類藥物主要有： 普伐他汀普伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 瑞舒伐他汀等瑞舒伐他汀等 辛伐他汀辛伐他汀 適應(yīng)癥：1. 高脂血癥2. 冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防3. 急性冠脈綜合征 禁忌：過(guò)敏、活動(dòng)性肝病、ALT升高

9、、妊娠及哺乳期婦女 不良反應(yīng)：1. 消化道反應(yīng)2. 肝損害3. 肌痛、橫紋肌溶解4. 其它：血管神經(jīng)性水中、脈管炎、光敏等藥物治療藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 調(diào)脂治療 受體阻滯劑心衰的藥物治療心衰的藥物治療心力衰竭概述心力衰竭概述是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體盈和射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，器組織代謝需要，以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。合

10、征。（一）原發(fā)性心肌損害（一）原發(fā)性心肌損害 1 1缺血性心肌損害缺血性心肌損害 2 2心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 3 3心肌代謝障礙性疾病心肌代謝障礙性疾?。ǘ┬呐K負(fù)荷過(guò)重（二）心臟負(fù)荷過(guò)重 1 1壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷( (后負(fù)荷后負(fù)荷) )過(guò)重過(guò)重 見于：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、見于：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、 肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈高壓、 肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄 2. 2. 容量負(fù)荷容量負(fù)荷( (前負(fù)荷前負(fù)荷) )過(guò)重過(guò)重 （1 1）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液反流）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液反流 （2 2）左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管?。┳?、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病 （3 3）全身血容量增

11、多或循環(huán)血量增多的疾?。┤硌萘吭龆嗷蜓h(huán)血量增多的疾病基本病因基本病因心心功能分級(jí)功能分級(jí)m目前通用的是美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（目前通用的是美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHANYHA） 主要根據(jù)心主要根據(jù)心臟病病人的自覺活動(dòng)能力劃分為四級(jí)臟病病人的自覺活動(dòng)能力劃分為四級(jí)m級(jí)：體力活動(dòng)不受限級(jí)：體力活動(dòng)不受限m級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限m級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限m級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀左心衰竭診斷要點(diǎn)左心衰竭診斷要點(diǎn)1.1.肺淤血為主的癥狀肺淤血為主的癥狀（1 1）程度不同的呼吸困難）程度不同的呼吸困難 勞力性呼吸困難

12、勞力性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫急性肺水腫 （2 2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支氣管粘膜淤血所致）支氣管粘膜淤血所致）2.2.心排血量（心排血量（COCO）不足為主的癥狀）不足為主的癥狀（1 1）乏力、疲倦、頭昏、心慌）乏力、疲倦、頭昏、心慌（2 2）少尿、腎功能損害）少尿、腎功能損害4 4 . .特殊檢查特殊檢查UCGUCG：心臟擴(kuò)大、：心臟擴(kuò)大、LVEF0.40-0.50LVEF70歲、體重偏低、腎功能受損患者，地高辛： 0.125mg 隔日口服一次、或服2日停1日。但在長(zhǎng)期維持治療過(guò)程中還應(yīng)但在長(zhǎng)期維持治療過(guò)程中

13、還應(yīng)警惕和預(yù)防洋地黃中毒警惕和預(yù)防洋地黃中毒！洋地黃中毒表現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn) 胃腸道癥狀：胃腸道癥狀： 最常見，其中厭食是洋地黃中毒的最早表現(xiàn)； 神經(jīng)系統(tǒng)和精神癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)和精神癥狀： 疲乏、煩躁、易怒或昏睡、精神錯(cuò)亂； 視覺異常：視覺異常： 視力模糊、黃視、綠視； 各種類型心律失常：各種類型心律失常： 最常見的是室早二聯(lián)律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室傳導(dǎo)阻滯。防止洋地黃中毒的措施防止洋地黃中毒的措施1.個(gè)體化原則，使用最小有效維持量；2.警惕洋地黃中毒早期表現(xiàn)；3.除非指征明確，盡可能選用口服而不用靜脈制劑；4.除緊急情況外，應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)多次或大劑量使用洋地黃和快速大量利尿。洋

14、地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理1. 立即停用洋地黃；2. 補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（用于快速型心律失常，如有腎衰、高血鉀、心動(dòng)過(guò)緩、AVB時(shí)禁用）；3. 快速型室性律失常：利多卡因或苯妥英鈉；4. 快速型房性心律失常伴AVB：苯妥英鈉；5. 除非發(fā)生了室顫，各種快速型心律失常均不能用電復(fù)律；6. 心動(dòng)過(guò)緩：阿托品、無(wú)效時(shí)小量異丙腎、仍無(wú)效時(shí)起搏治療。練習(xí)題練習(xí)題m高血壓病合并糖尿病，血壓高血壓病合并糖尿病，血壓180/100mmHg,180/100mmHg,心率心率6565次次/ /分，尿蛋白分，尿蛋白(+)(+)，血肌酐正常，選用下列哪項(xiàng)藥物，血肌酐正常，選用下列哪項(xiàng)藥物降壓最合適降壓最合適 （單選）（單

15、選） A.A.受體阻滯劑受體阻滯劑 B.B.鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 C. C.利尿劑利尿劑 D.D.受體阻滯劑受體阻滯劑 E.ACEI E.ACEI藥物藥物m答案：答案：E E m本題考點(diǎn)：高血壓合并糖尿病的治療。該患者心率本題考點(diǎn)：高血壓合并糖尿病的治療。該患者心率正常，血肌酐正常，無(wú)水腫，因此不宜使用利尿劑正常，血肌酐正常，無(wú)水腫，因此不宜使用利尿劑或或受體阻滯劑。舒張壓為受體阻滯劑。舒張壓為100mmHg,100mmHg,應(yīng)給以降壓藥應(yīng)給以降壓藥物治療，以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑物治療，以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(ACEI)為宜。為宜。m冠心病心絞痛的治療可選用冠心病心絞痛的治療可選用 （多選）（多選） A. A.洋地黃洋地黃 B.B.消炎痛消炎痛 C.C.硝酸酯類硝酸酯類 D.D.心得安心得安 E.E.嗎啡嗎啡m答案：CD m本題考點(diǎn)：心絞痛的藥物治療硝酸酯類藥物通過(guò)擴(kuò)張周圍血管(對(duì)靜脈作用較強(qiáng))，降低前后負(fù)荷，減輕心肌耗氧量，有助于心絞痛的緩解。在心率不慢或無(wú)明顯心功能減退的患者同時(shí)使用心得安，通過(guò)適當(dāng)減慢心率及減輕心肌收縮力也可降低心肌耗氧量。洋地黃可加強(qiáng)收縮而導(dǎo)致耗氧量增加。嗎啡為強(qiáng)烈止痛藥物，不能用于發(fā)作短暫的心絞痛及長(zhǎng)期維持治療。m心力衰竭患者于心力衰竭患者于2424小時(shí)內(nèi)已口服地高辛小時(shí)內(nèi)已口服地高辛1mg1mg