(2019年最新版)醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓 名：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填 表 時(shí) 間： 年 月 日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1.本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8.醫(yī)師申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的，提交醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)

2、審核表表1、表2、表5醫(yī)師;醫(yī)師申請(qǐng)?jiān)谄渌麢C(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)備案的，提交醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表表1、表4、表5；變更執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的，提交醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表表1、表3、表5。1申請(qǐng)人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱(chēng)、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分其他要說(shuō)明的問(wèn)題個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位 技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫(xiě)）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別申

3、請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見(jiàn) 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)意 見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章 年 月 日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊(cè)事項(xiàng):申請(qǐng)變更注冊(cè)理由:申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)類(lèi)別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)意 見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章 年 月 日4. 多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址