Ⅱ型糖尿病診療規(guī)范

1、型糖尿病診療規(guī)范【定義】2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）指由于胰島素抵抗和/或胰島素分泌缺陷引起慢性血糖升高主要表現(xiàn)內(nèi)分泌疾病?！静∫颉?型糖尿病病因不明確。遺傳因素和環(huán)境因素共同參與期發(fā)病過程?！九R床表現(xiàn)】1代謝紊亂癥狀群：糖尿病的臨床表現(xiàn)常被描述成“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕?？捎衅つw瘙癢，尤其是外陰瘙癢，眼房水、晶體滲透壓改變而引起去屈光改變致視力模糊。許多患者也可無任何癥狀，僅有高血糖。2并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病表現(xiàn)。（1）急性并發(fā)癥T2DM的急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥及酮癥酸中毒、低血糖癥、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中毒等，其中以酮

2、癥酸中毒和低血糖癥最為多見。1）糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）患者多具有煩渴、多飲、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn)，也可因上述癥狀加重而就診；可出現(xiàn)呼吸深快，呼氣有爛蘋果味及口唇櫻紅等酮癥酸中毒的癥狀，病情嚴重時有尿量減少、皮膚粘膜干燥、脈快而弱、血壓下降、四肢厥冷等失水表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)昏迷。需要注意的是，兒童患者以上表現(xiàn)可不典型，或以呼吸道感染、消化道癥狀、急腹癥等前來就診。表1  DKA的主要診斷和分級標準 2）低血糖癥糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導致患者不適甚至生命危險，也是血糖控制達標的主要障礙

3、。低血糖分類：（1）嚴重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失；（2）癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖癥狀；（3）無癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，但無低血糖癥狀。此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應該及時處理。3）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHS）病情特點為嚴重脫水、嚴重高血糖、無酮癥酸中毒、常伴神智改變，是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥之一，病死率高。任何年齡的男女均可發(fā)病，出現(xiàn)多尿、煩渴、體重下降、惡心、嘔吐以及脫水，當血漿有效滲透壓大于32

4、0 mOsm/L時脫水征更為明顯，患者出現(xiàn)循環(huán)功能不全、低血壓、少尿或無尿、脈搏細數(shù)、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。4）糖尿病乳酸酸中毒輕癥可僅有乏力、惡心、食欲降低、頭昏、嗜睡和呼吸稍深快。中至重度可有腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、疲勞加重、口唇發(fā)紺、無酮味的深大呼吸至潮式呼吸、血壓下降、脫水表現(xiàn)、意識障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、體溫下降和瞳孔擴大，最后可導致昏迷及休克。乳酸酸中毒時血乳酸5mmol/L，嚴重時可高達2040 mmol/L。（2）慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥主要包括大血管和微血管病變。大血管病變表現(xiàn)為大動脈的粥樣硬化；微血管病變是糖尿病的特異并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)和心

5、肌組織，尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變最為特異和重要。1）糖尿病腎病T2DM腎病所致?lián)p害參考1型糖尿病所致腎病分期，分為5期。分期如下，期：腎小球高濾過，腎體積增大；期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20g/min或<30mg/d)，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚及系膜基質輕度增寬；期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志，UAE為20200g/min或30300mg/24h，病理檢查GBM增厚及系膜基質增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變；期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管

6、萎縮及間質纖維化；期：腎衰竭期。值得注意的是，T1DM患者可出現(xiàn)以下情況，如白蛋白尿不伴視網(wǎng)膜病變、血壓特別高、蛋白尿迅速進展、出現(xiàn)血尿、存在全身性疾病等時應考慮非糖尿病性腎??；鑒別困難時，可以通過腎臟穿刺病理檢查進行確診。糖尿病腎病達到腎衰竭者需透析或移植治療。一般GFR降至15-20ml/min或血清肌酐水平超過442mol/L時應積極準備透析治療。2）糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜改變可分為六期，分屬兩大類。I期：微血管瘤、小出血點；期：出現(xiàn)硬性滲出；期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上I期為背景性視網(wǎng)膜病變。期：新生血管形成、玻璃體積血；V期：纖維血管增殖、玻璃體機化；期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明。以上

7、期為增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）。（表2）糖尿病視網(wǎng)膜病變是導致成年人群失明的主要原因?；颊咭唤?jīng)確診為糖尿病，醫(yī)師就應告知患者糖尿病可能會造成視網(wǎng)膜損害以及首次接受眼科檢查和隨診的時間（表3）。臨床隨訪期間，主要觀察指標包括全身指標和眼部指標，全身指標有糖尿病病程、血糖（含糖化血紅蛋白）、血脂、血壓、肥胖、腎病及用藥史等；眼部指標有視力、眼壓、房角、眼底（微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、IRMA、VB、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等）等。 表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準 病變嚴重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變 無異常輕度非增

8、殖期（NPDR）僅有微動脈瘤中度非增殖期（NPDR）微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期（NPDR）出現(xiàn)下列任何一個改變,但無PDR表現(xiàn) 1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變 3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變 新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血  表3 糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時間建議 糖尿病類型          首次檢查

9、時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3個月早期DR0-NPDR中度：q3-12mNPDR重度：q1-3m 3）糖尿病周圍神經(jīng)病變：糖尿病診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生風險與糖尿病的病程、血糖控制差相關。糖尿病周圍神經(jīng)病變可根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進行分型，最常見的分型如下：1）遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)最常見類型；2）局灶性單神經(jīng)病變：或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)；3）非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)；4）多發(fā)神經(jīng)根病變

10、：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀；5）自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。4）糖尿病大血管病變糖尿病是心血管疾患的獨立的危險因素?？崭寡呛筒秃?小時血糖升高，即使未達到糖尿病診斷標準，也和發(fā)生心血管疾病的危險性增加相關。心血管病變是糖尿病患者的主要健康威脅。糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性增加2-4倍，且病變更嚴重、更廣泛、預后更差、發(fā)病年齡更早。與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進展較快。作為代謝綜合征的重要組分，已知動

11、脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常等在糖尿病（主要是T2DM）人群中的發(fā)生率均明顯增高。動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等?！据o助檢查】糖代謝異常嚴重程度或控制程度的檢查：尿糖、血糖和OGTT、糖化血紅蛋白。胰島細胞功能檢查：胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗等。并發(fā)癥檢查：急性嚴重代謝紊亂時的酮體、電解質、酸堿平衡檢查，心肝腎腦眼科、口腔及神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)的各項輔助檢查等。有關病因和發(fā)病機制的檢查：GADA、ICA、IAA及IA-2A的聯(lián)合檢測；胰島素敏感性檢查；基因分析等。【診斷】目前國際上

12、通用WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準（1999），要點如表4 表4  2型糖尿病診斷標準  靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) *1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或2）空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或3）葡萄糖負荷后2小時血糖2.無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診斷   11.1(200)  7.0(126)  11.1(200)【鑒別診斷】2型糖尿病需與1型糖尿病、成

13、人隱匿性自身免疫性糖尿病、其他特殊類型糖尿病鑒別?！局委煛刻悄虿≈委煹慕谀繕耸强刂铺悄虿。乐钩霈F(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命。（表5）表5. 中國2型糖尿病的控制目標   目標值血糖（mmol/L）*        空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl)            

14、60;          非空腹_<10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）      男 性>1.0(40mg/dl）女 性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）       未合并冠心病

15、60;<2.6（100mg/dl）                        合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性            

16、;               女 性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20g/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）150*毛細血管血糖生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。1）口服降糖藥物口服降糖藥物根據(jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-VI抑制劑）和非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二

17、酮類、-糖苷酶抑制劑）。（1）雙胍類：目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。適應證：T2DM：尤其是無明顯消瘦的患者以及伴血脂異常、高血壓或高胰島素血癥的患者，作為一線用藥，可單用或聯(lián)合應用其他藥物。T1DM：與胰島素聯(lián)合應有可能減少胰島素用量和血糖波動。臨床應用：兒童不宜服用本藥，除非明確為肥胖的T2DM及存在胰島素抵抗。（2）磺脲類藥物：磺脲類藥物如果使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r，建議服用每天一次的磺脲類藥物。適應證：SUs作為單藥治療主要選擇應用于新診斷的T2DM非

18、肥胖患者、用飲食和運動治療血糖控制不理想時。年齡>40歲、病程<5年、空腹血糖<10mmol/L時效果較好。隨著疾病進展，SUs需與其他作用機制不同的口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應用。當T2DM晚期細胞功能幾乎消失殆盡時，SUs及其他胰島素促分泌劑均不再有效，而必須采用外源性胰島素替代治療。（3）噻唑烷二酮類藥物：噻唑烷二酮類藥物單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風險。（4）格列奈類藥物：需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應用（磺脲類除外）。（5）-糖苷酶抑制劑：適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。（6）二

19、肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）：單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風險，不增加體重。目前臨床應用的有維格列汀、沙格列汀、西格列汀。2）胰島素治療（1）由于口服降糖藥的失效或出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖。（2）一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。（3）開始胰島素治療后應該繼續(xù)堅持飲食控制和運動，并加強對患者的宣教，鼓勵和指導患者進行自我血糖監(jiān)測，以便于胰島素劑量調整和預防低血糖的發(fā)生。3）GLP-1受體激動劑：促進胰島細胞增殖、減少凋亡，增加胰島細胞數(shù)量?？梢詥为毷褂没蚺c其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。目前臨床常用的

20、有艾塞那肽、利拉魯肽?！救朐簶藴省?.初發(fā)糖尿病無并發(fā)癥及合并癥，飲食、運動血糖控制不佳，空腹血糖9mmol/L或/和餐后血糖14mmol/L。2.非初發(fā)糖尿病，飲食、運動、藥物治療血糖控制不佳，空腹血糖8mmol/L，餐后血糖13mmol/L。3.血糖波動大、并頻發(fā)低血糖。4.圍手術期需控制血糖。5.合并任何一個急慢性并發(fā)癥；初得糖尿病患者，住院治療能學習糖尿病基本知識，學會自我監(jiān)測。住院護理初評估根據(jù)病人（入院護理評估記錄）進行，使用疼痛、營養(yǎng)等評估工具?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌垦獨夥治鎏崾咎悄虿⊥Y酸中毒，血乳酸水平提示乳酸酸中毒。合并休克或昏迷。重度低血糖處于半清醒或無意識或陷入昏迷伴或不伴抽

21、搐。【出院標準】1.空腹血糖6-7mmol/L，餐后2h血糖8-10mmol/L。2.相關并發(fā)癥的檢查，慢性并發(fā)癥癥狀得以改善。3.掌握糖尿病飲食及自我監(jiān)測，出院后需胰島素治療者完全掌握胰島素的注射方法?！境鲈褐笇А刻悄虿★嬍?，規(guī)律用藥，定期監(jiān)測血糖。出院后1周攜帶門診病歷、出院記錄等臨床資料至內(nèi)分泌科門診復診，主診醫(yī)師全面評估患者的病情，必要時開具相應的檢查項目。并根據(jù)患者當時的情況，決定下次復診的時間。緊急就診指征：如出現(xiàn)糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、低血糖癥致意識不清等情況應緊急就診。妊娠期糖尿病診療規(guī)范 作者： 來源：內(nèi)分泌二科 發(fā)布時間：2015年01月09日 點擊數(shù)： 69  

22、【定義】妊娠期糖尿病是指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標準，應將其診斷為孕前糖尿病，而非妊娠期糖尿病。孕前糖尿病可能在孕前已確診或在妊娠期首次確診。【病因】  目前無明確病因，有研究表明與遺傳和環(huán)境等因素有關。GDM高危因素包括：年齡在30歲以上、肥胖（尤其是重度肥胖）、一級親屬患2型糖尿病、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復陽性、不明原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等?！九R床表現(xiàn)】 多數(shù)無任何臨床癥狀，僅于產(chǎn)前檢查或因各種疾病就診化驗時發(fā)現(xiàn)血糖高。若血糖明顯升高時可出現(xiàn)口渴、

23、多飲、多尿，易饑、多食，孕期體重增長較慢甚至減輕。有時可伴發(fā)乏力、皮膚瘙癢、視物模糊等不適?！据o助檢查】  靜脈血糖是診斷妊娠期糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷糖尿病病情和控制病情的主要指標。糖化血紅蛋白（HbA1C）反應患者近8-12周平均血糖水平。C肽測定不受血清中胰島素抗體和外源性胰島素影響，C肽釋放試驗可反應患者胰島功能情況?！驹\斷】1.對未被診斷為孕前糖尿病或妊娠期糖尿病的孕婦，在妊娠24-28周以及28周后首次就診時行75gOGTT。75gOGTT方法：75gOGTT前禁食至少8h，試驗前連續(xù)3d正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min

24、內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放入含氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。75gOGTT的診斷標準：服糖前及服糖后1、2h，3項血糖值應分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一項血糖達到或超過上述標準即診斷為GDM。2.孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG4.4mmol/L，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫不行OGTT；FPG4.4mmol/L，且5.1mmol/L時，應盡早行OGTT。不建議孕期進行50g 葡萄糖負荷試驗（Glucose Challenge Test，GCT）。【鑒別診斷】妊娠期糖尿病需與以下疾病相鑒別：1型糖尿病合并妊娠，2型糖尿病合并妊娠，糖尿病酮癥等疾病?！局委煛恳坏┐_診妊娠期糖尿病，應立即對患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導3-5天后，若空腹及餐前血糖5.3mmol/L，或餐后2h血糖6.7mmol/L，或出現(xiàn)饑餓性酮癥，應及時加用胰島素。常用于妊娠期糖尿病的胰島素制劑有：超