高血壓合并冠心病的藥物治療

1、Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270. 不可糾正的不可糾正的 年齡年齡 性別性別 早發(fā)冠心病的家族史早發(fā)冠心病的家族史01234Relative risk of CHD mortality He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-219.11215198(lowest 10%)(highest 10%)SBP (mmHg)DBP (mmHg)收縮壓收縮壓 (SBP)舒張壓舒張壓 (DBP)Age-adjusted annualincidence of CHD per 1000基線基線時(shí)無冠心病者隨訪

2、時(shí)無冠心病者隨訪30年的結(jié)果年的結(jié)果 Framingham Heart Study收縮壓收縮壓 (mmHg)舒張壓舒張壓 (mmHg)Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.平滑肌增殖高脂血癥生物學(xué)性O(shè)X-LDL機(jī)械性及生物學(xué)性AII內(nèi)皮NOO2.-血管收縮單核細(xì)胞粘附血管炎癥血小板聚集高血壓病理生理機(jī)制Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.尚在探索中尚在探索中改善癥狀

3、中華心血管病雜志2007,35(3):193-206中華心血管病雜志2007,35(3):193-206中華心血管病雜志2007,35(3):193-206ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI. Am J Med. 1996;101:199-209.膠原膠原凝血酶凝血酶TXA2ADP磷酸二酯酶激活激活COX氯吡格雷氯吡格雷鹽酸噻氯匹定鹽酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫cAMPAntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-

4、86冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 疾病患者疾病患者急性卒急性卒中患者中患者既往卒中既往卒中 / /TIATIA患者患者危險(xiǎn)性降低阿司匹林對(duì)心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的作用阿司匹林對(duì)心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的作用阿司匹林阿司匹林 減少心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)減少心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗 和冠心病死亡和冠心病死亡危險(xiǎn)性降低AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林阿司匹林 減少腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)減少腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)非致死性卒中非致死性卒中致死和非致死致死和非致死性缺血性卒中性缺血性卒中危險(xiǎn)性降低Ant

5、ithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。（JNC 7JNC 7）小劑量阿司匹林對(duì)小劑量阿司匹林對(duì)5050歲以上、血清肌酐中度升高或歲以上、血清肌酐中度升高或1010年總心血管風(fēng)險(xiǎn)大年總心血管風(fēng)險(xiǎn)大于于20%20%的高血壓病人有益的高血壓病人有益（中國(guó)高血壓防治指南（中國(guó)高血壓防治指南 20052005）高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（ 150/90 mm Hg 150/90 mm Hg），），合并一項(xiàng)高危因素應(yīng)該使用阿司匹林合并一項(xiàng)高危因

6、素應(yīng)該使用阿司匹林（中國(guó)專家共識(shí)（中國(guó)專家共識(shí) 20052005）2007年年ESC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議指南對(duì)阿司匹林的建議如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑起始負(fù)荷劑量量160-325 mg (非腸溶非腸溶)，長(zhǎng)期維持劑量為75100mgA A2007年年AHA/ACC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議指南對(duì)阿司匹林的建議A A患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用2007年年ESC NSTE-ACS指南對(duì)氯吡格雷的推薦指南對(duì)氯吡格雷的推薦I IIa IIb III所有患者立即給予所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天

7、75mg維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用應(yīng)維持使用12個(gè)月個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用可采用600mg負(fù)荷劑量以更快負(fù)荷劑量以更快達(dá)到抑制血小板功能達(dá)到抑制血小板功能B BA AA A2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南對(duì)指南對(duì)氯吡格雷氯吡格雷的建議的建議I IIa IIb IIIB BA AA A如對(duì)阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天） 采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GP

8、IIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個(gè)月，最好持續(xù)1年A A平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞有機(jī)硝酸鹽有機(jī)硝酸鹽R-O-NO2R-O-N=OR-S-N=OL-精氨酸精氨酸NO內(nèi)皮舒張因子內(nèi)皮舒張因子(EDRF=EDNO)NO鳥苷酸鳥苷酸環(huán)化酶環(huán)化酶Nitrosothiol(亞硝基硫醇)GTPcGMPR-SH刺激內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞EurHeartJ.1991NO鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMP減輕心臟作功增加冠狀血流灌注壓力擴(kuò)張大的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)增加血供改善缺血面積的血液分布2供給

9、供給22需求需求靜脈擴(kuò)張降低前負(fù)荷動(dòng)脈擴(kuò)張降低后負(fù)荷靜脈擴(kuò)張前負(fù)荷降低動(dòng)脈擴(kuò)張后負(fù)荷降低硝酸酯類心臟做功心肌耗氧 心肌缺氧緩解直接擴(kuò)冠預(yù)防痙攣硝酸酯類擴(kuò)張較大的心外膜血管擴(kuò)張狹窄的冠狀血管擴(kuò)張側(cè)枝循環(huán)減少血小板聚集1 心肌供O2單核細(xì)胞單核細(xì)胞損傷的內(nèi)皮損傷的內(nèi)皮macrophage泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)血小板血小板斑塊斑塊氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激123平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞45Gaviraghi et al., 1998鈣拮抗劑逆轉(zhuǎn)鈣拮抗劑逆轉(zhuǎn)IMTIMT增厚的臨床試驗(yàn)增厚的臨床試驗(yàn) MIDAS (JAMA 1996; 276: 785) VHAS (J Hypertens 1998; 16: 16

10、67) PREVENT (Circulation 2000; 102: 1503) INSIGHT ( Circulation 2001; 103: 2949) ELSA ( 23th ESC Meeting, 2001) ARES(J Hypertens 2001;19(suppl 2):S104)00122436N=27,478observations.AveragebaselineIMT=0.95mm.Dataonfile.PfizerInc.與安慰劑相比，氨氯地平可以減慢頸動(dòng)脈粥與安慰劑相比，氨氯地平可以減慢頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展樣硬化的進(jìn)展MeansSE;Pvalue:adjusted

11、forallbaselinedataandDBPchange;*0.01ascomparedtozeromm/年0*Nifedipine GITS (n=115)HCTZ/Amiloride(n=127)進(jìn)展消退INSIGHT: INSIGHT: 頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈IMTIMT進(jìn)展速度進(jìn)展速度Pitt et al. Circulation. 2000. In press.累計(jì)的事件累計(jì)的事件/ 操作發(fā)生率操作發(fā)生率 (%)隨訪月數(shù)隨訪月數(shù)氨氯地平氨氯地平 (n=417)31%P061218243036安慰劑安慰劑(n=408)高血壓人群高血壓人群 ：52%一級(jí)終點(diǎn)包括：全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒

12、中，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)一級(jí)終點(diǎn)包括：全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)最佳治療最佳治療17%最佳治療最佳治療 13%P = 0.008P = 0.015CV事件事件一級(jí)終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn)血管直徑的改變(%)安慰劑10200硝苯地平累積事件，比例累積事件，比例月月061218240安慰劑安慰劑依那普利依那普利絡(luò)活喜絡(luò)活喜No. at risk安慰劑655588558525488依那普利673608572553529絡(luò)活喜66362359957453519%31%15%25272931333537394143454749安慰劑(n=95) 安慰劑(n=95) 依那普

13、利(n=88) 依那普利(n=88) 絡(luò)活喜(n=91) 絡(luò)活喜(n=91) 基線基線隨訪隨訪粥樣硬化體積百分比粥樣硬化體積百分比血管緊張素血管緊張素IIII導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂的機(jī)制導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂的機(jī)制氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮素兒茶酚胺 NO 局部介質(zhì)局部介質(zhì)生長(zhǎng)因子細(xì)胞因子基質(zhì)蛋白質(zhì)水解炎癥VCAM/ICAM細(xì)胞因子PAI-1,血小板聚集,組織因子血管收縮血栓形成斑塊破裂血管損傷與重塑臨床事件臨床事件Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052. 組織組織ACE, Ang IIFerrario CM, Strawn WB. Am J C

14、ardiol 2006;98:121-128Angiotensin Converting Enzyme 2NO合酶受損JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂Ang IIACEIAng II 減少減少緩激肽增加緩激肽增加Ang-(1-7)增加增加NO 增加增加ACEI改善內(nèi)皮功能及改善內(nèi)皮功能及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 VSMC 收縮收縮 VSMC 生長(zhǎng)生長(zhǎng) VSMC 移動(dòng)移動(dòng) 血小板聚集血小板聚集 PAI-

15、1 基質(zhì)基質(zhì) 合成合成t-PA炎癥炎癥 單核細(xì)胞粘附單核細(xì)胞粘附VSMC=血管平滑肌細(xì)胞Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓動(dòng)脈粥樣硬化與左室肥厚心肌梗死重塑心室擴(kuò)張充血性心力衰竭終末期心臟病與死亡死亡DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-預(yù)防組預(yù)防組TRACESOLVD-治療組治療組CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI全面干預(yù)心血管事件

16、鏈全面干預(yù)心血管事件鏈LVD試驗(yàn)HOPEEUROPAPEACEOverall(95%CI)0.75 (0.65,0.87)0.86 (0.72,1.03)0.97 (0.77,1.21)0.83 (0.75,0.92)LonnE.RegionalAdjunctFacultyMeeting，Philadelphia,Pennsylvania，Dec.11,2004HOPE,EUROPA,PEACE薈萃分析100危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度試驗(yàn)試驗(yàn)HOPEEUROPAPEACEOverall (95% CI)0.85 (0.76,0.95)0.89 (0.78,1.02)0.90 (0.77,1.04)0.87

17、(0.81,0.94)危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度LonnE.RegionalAdjunctFacultyMeeting，Philadelphia,Pennsylvania，Dec.11,2004HOPE,EUROPA,PEACE薈萃分析43.1100心梗心梗中風(fēng)中風(fēng)全因死亡全因死亡事件率事件率 (%)支持支持 ACEIACEI血運(yùn)重建血運(yùn)重建支持安慰劑支持安慰劑安慰劑安慰劑危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比PPepineCJ,ProbstfieldJL.VascBioClinPract.CMEMonograph;UFCollegeofMedicine.2004;6(3).HOPE,EUROPA,PEACE薈萃分析全因死亡全因死亡

18、Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.OR(95%CI)安慰劑%ACE-I%EUROPAPEACEHOPE總計(jì)總計(jì)SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE總計(jì)總計(jì)0.86(0.79-0.94)0.80(0.74-0.87) P009790.12610.00470391000015001780017300011000010.0004Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.非致命性心肌梗死非致命性心肌梗死 EUROPAPEACEHOPE總計(jì)總計(jì)SOLVD-PA

19、IRESAVESOLVD-TTRACE總計(jì)總計(jì)OR(95%CI)ACE-I%安慰劑%0.82(0.75-0.97)0.77(0.67-0.88)P主要復(fù)合終點(diǎn)CV死亡/MI/卒中（HOPE研究復(fù)合終點(diǎn)）替米沙坦更優(yōu)雷米普利更優(yōu)非劣性界限累積危害比（%）替米沙坦雷米普利隨訪時(shí)間（年）*危險(xiǎn)因素包括危險(xiǎn)因素包括:男性、吸煙、低男性、吸煙、低HDL-C、肥胖肥胖*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危JAMA.2005;294:2437-2445NEnglJMed2005;352:1425-35.文獻(xiàn)文獻(xiàn)-11%冠脈死亡，非致命心梗，心肺復(fù)蘇阿托伐他汀：81mg/dl辛伐他?。?04mg/dlIDEAL(穩(wěn)定性穩(wěn)定性CHD)阿托伐他汀阿托伐他汀/辛伐他汀辛伐他汀-22%相對(duì)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降下降P值值CHD死亡，非致命心梗，心肺復(fù)蘇，致命或非致命中風(fēng)阿托伐80mg:63mg/dl阿托伐10mg:98mg/dl:TNT(穩(wěn)定性穩(wěn)定性CHD)主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)LDL-C研究研究他汀他汀MIRACL:AcuteStatinRxCumula