質(zhì)量監(jiān)督表格

1、S工程概況表 （表SL1-1）編 號(hào)工 程 名 稱建 設(shè) 地 點(diǎn)工 程 造 價(jià)（萬元）開 工 日 期年 月 日計(jì)劃竣工日期年 月 日施工許可證號(hào)監(jiān)督注冊(cè)號(hào)建 設(shè) 單 位勘 測(cè) 單 位監(jiān) 理 單 位設(shè) 計(jì) 單 位監(jiān) 督 單 位工 程 分 類施工單位名 稱單位負(fù)責(zé)人工程項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)責(zé)人工 程 內(nèi) 容結(jié) 構(gòu) 類 型主 要 工 程 量主 要 施 工 工 藝其 他本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。附表 施工資料用表施 工 日 志 （表SL1-2）編 號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位天氣狀況風(fēng)力（級(jí)）最高、最低溫度（）備 注白 天夜 間生產(chǎn)情況記錄：（施工生產(chǎn)的調(diào)度、

2、存在問題及處理情況；安全生產(chǎn)和文明施工活動(dòng)及存在問題等）技術(shù)質(zhì)量工作記錄：（技術(shù)質(zhì)量活動(dòng)、存在問題、處理情況等）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填 寫 人日期 年 月 日本表由施工單位填寫并保存。工程質(zhì)量事故記錄 (表SL1-3)編 號(hào)工 程 名 稱建 設(shè) 地 點(diǎn)建 設(shè) 單 位設(shè) 計(jì) 單 位監(jiān) 理 單 位施 工 單 位主要工程量事故發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí)預(yù)計(jì)經(jīng)濟(jì)損失 萬元報(bào) 告 時(shí) 間 年 月 日 時(shí)質(zhì)量事故概況：質(zhì)量事故原因初步分析：質(zhì)量事故發(fā)生后擬采取的措施：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人記錄人本表由事故單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。工程質(zhì)量事故調(diào)（勘）查記錄 （表SL1-4）編 號(hào)工 程 名 稱日 期 年 月 日

3、調(diào)（勘）查時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 時(shí) 分調(diào)（勘）查地點(diǎn)參 加 人 員單 位 名 稱姓名（簽字）職 務(wù)電 話調(diào)（勘）查筆錄現(xiàn)場(chǎng)證物照片 有 無 共 張 共 頁(yè)事故證據(jù)資料 有 無 共 張 共 頁(yè)調(diào)（堪）查負(fù)責(zé)人（簽字）被調(diào)查單位負(fù)責(zé)人 （簽字）本表由調(diào)查單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存（筆錄可另附頁(yè)）。工程質(zhì)量事故處理記錄 （表SL1-5）編 號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位事故處理編號(hào)經(jīng)濟(jì)損失（萬元）事故處理情況事故造成永久缺陷情況事故責(zé)任分析對(duì)事故責(zé)任者的處理調(diào)查負(fù)責(zé)人填表人填表日期本表由事故處理單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。特種作業(yè)人員備案表 （表SL1-

4、6）編 號(hào)工 程 名 稱施工單位 致 監(jiān)理（建設(shè)）單位： 我單位經(jīng)審查，下列特種作業(yè)人員符合本工程的資格條件，請(qǐng)查收備案。序 號(hào)姓名證書編號(hào)代號(hào)考試合格項(xiàng)目代號(hào)考試日期備 注項(xiàng) 目 經(jīng) 理填 表 人填表日期 年 月 日本表由施工單位填寫，監(jiān)理（建設(shè)）單位、施工單位保存。注：本表應(yīng)附特種作業(yè)人員證書復(fù)印件。電工資格備案表 （表SL1- ）編 號(hào)工 程 名 稱施工單位 致 監(jiān)理（建設(shè)）單位： 我單位經(jīng)審查，下列電工符合本工程的資格條件，請(qǐng)查收備案。序 號(hào)電工姓名電工證書編號(hào)電工代號(hào)考試合格項(xiàng)目代號(hào)考試日期備 注施工單位部門負(fù)責(zé)人項(xiàng) 目 經(jīng) 理填 表 人填表日期 年 月 日本表由施工單位填寫，監(jiān)理（

5、建設(shè)）單位、施工單位保存。注：本表應(yīng)附電工證書復(fù)印件。施工組織設(shè)計(jì)技術(shù)方案申報(bào)表 (表SL1-7）編 號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位編 制 人審 批 人 致 （建設(shè)單位或監(jiān)理單位名稱）現(xiàn)報(bào)上 工程 （詳細(xì)說明及圖表附后），請(qǐng)審查。 施工單位（公章） 年 月 日審 批 結(jié) 論 審 批 意 見審批人簽字：審批單位 年 月 日 （章）本表由施工單位和審批單位填寫，建設(shè)、監(jiān)理施工單位保存。圖紙審查記錄 （表SL1-8）編 號(hào)工程名稱施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查日期 年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)提 出 問 題 和 處 理 意 見由施工單位整理、匯總設(shè)計(jì)圖紙中的問題，施工單位保存。技術(shù)交底記錄 （表SL1-9）編

6、號(hào)工 程 名 稱部 位 名 稱工 序 名 稱施 工 單 位交 底 日 期 年 月 日交底內(nèi)容：審 核 人交 底 人接 受 交 底 人本表由交底單位填寫，交底單位和接受交底單位保存。質(zhì)量安全交底記錄 （表SL1-10）編 號(hào) 工 程 名 稱施 工 單 位交底項(xiàng)目（部位）交底日期 年 月 日交底內(nèi)容（質(zhì)量安全措施及注意事項(xiàng)）：交 底 人接受交底班組長(zhǎng)接受交底人數(shù)本表由施工單位填寫并保存（一式三份,班組一份、安全員一份、交底人一份）。工程洽商記錄 （表SL1-11）編 號(hào)工 程 名 稱北京市平谷區(qū)2009年黃松峪鄉(xiāng)黑豆峪村西湖建設(shè)工程施 工 單 位北京市金通遠(yuǎn)建筑工程公司日 期 年 月 日洽商內(nèi)容：

7、新增加坡腳處漿砌石砂漿壓冒北京市平谷區(qū)2009年黃松峪鄉(xiāng)黑豆峪村西湖建設(shè)工程中坡腳處漿砌石原設(shè)計(jì)無壓帽，而在實(shí)際施工中，部分漿砌石由于基礎(chǔ)不能下挖而高出湖底，為美觀經(jīng)使用方黃松峪鄉(xiāng)黑豆峪村委會(huì)要求，施工方北京市金通遠(yuǎn)建筑工程公司提出，將該處增加砂漿壓帽，見圖紙PG-XH-02-PG-XH-07,具體做法見下圖： 工程款增加見附表。建 設(shè) 單 位監(jiān) 理 單 位設(shè) 計(jì) 單 位施 工 單 位由洽商提出方填寫并注明原圖紙?zhí)?，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。工程設(shè)計(jì)變更、洽商匯總表 （表SL1-12）編 號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位序 號(hào)變更、洽商單號(hào)頁(yè) 數(shù)主要變更、洽商內(nèi)容技術(shù)負(fù)責(zé)人：填表人： 年

8、 月 日年 月 日本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。有見證取樣和送檢見證人備案書（表SL2-1）編 號(hào) 質(zhì)量監(jiān)督站： 檢測(cè)單位： 我單位決定，由 同志擔(dān)任 工程有見證取樣和送檢見證人。負(fù)責(zé)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)安全及主要功能的試件、試樣、材料的見證取樣和送檢。有關(guān)的印章和簽字如下，請(qǐng)查收備案。有見證取樣和送檢印章見 證 人 簽 字建設(shè)單位名稱（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位名稱（蓋章） 年 月 日施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日本表由建設(shè)（監(jiān)理）單位填寫，建設(shè)單位、檢測(cè)單位、見證單位、監(jiān)督站、施工單位保存。見證記錄（表SL2-2）編 號(hào)工程名稱2009年平谷區(qū)新農(nóng)村五項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施一戶一表節(jié)

9、水改造工程施工單位北京市平谷區(qū)水利工程公司取樣單位樣品名稱樣品規(guī)格樣品數(shù)量取樣地點(diǎn)取樣日期見證記錄：有見證取樣和送檢印章取樣人簽字見證人簽字送 樣 日 期年 月 日本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、檢測(cè)單位、施工單位保存。有見證試驗(yàn)匯總表 （表SL2-3）編 號(hào)工程名稱施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見證檢測(cè)單位名稱見 證 人樣 品 名 稱樣品規(guī)格有見證試驗(yàn)組數(shù)檢測(cè)報(bào)告份數(shù)備 注負(fù) 責(zé) 人填 表 人匯 總 日 期 年 月 日本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、檢測(cè)單位、施工單位保存。材料、構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄（表SL2-4）編 號(hào)工 程 名 稱檢 驗(yàn) 日 期序號(hào)名 稱規(guī)格型號(hào)進(jìn)

10、場(chǎng)數(shù)量生產(chǎn)廠家檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果備注檢 驗(yàn) 結(jié) 論：建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位質(zhì)檢員材料員本表由施工單位填寫并保存。工程設(shè)備檢查記錄（表SL2-5）編 號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位設(shè)備（配件）名稱檢 查 日 期 年 月 日規(guī) 格 型 號(hào)總 數(shù) 量裝 箱 單 號(hào)檢 查 數(shù) 量檢 查 記 錄包裝情況隨機(jī)文件質(zhì)量證明文件備件與配件外觀情況檢查、測(cè)試情況缺、損配（備）件明細(xì)表序號(hào)名 稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量備 注結(jié)論： 合 格 不 合 格監(jiān)理（建設(shè)）單位供 應(yīng) 單 位施 工 單 位質(zhì) 檢 員材 料 員本表由施工單位填寫并保存。主要設(shè)備、原材料、構(gòu)配件質(zhì)量證明文件及復(fù)試報(bào)告匯總表 （表SL2-6）編 號(hào)工 程

11、名 稱委 托 單 位材料（設(shè)備）名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家單位數(shù)量使用部位出廠證明或試驗(yàn)、檢測(cè)單編號(hào)出廠或檢測(cè)日期技術(shù)負(fù)責(zé)人填表人本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。材料檢測(cè)報(bào)告（通用）（表SL2-7）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)檢測(cè)類別工 程 名 稱試 樣 編 號(hào)委 托 單 位委 托 人材 料 名 稱產(chǎn)地、廠別檢測(cè)項(xiàng)目及說明：檢測(cè)結(jié)果：結(jié)論：批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、檢測(cè)單位、施工單位保存。水泥檢測(cè)報(bào)告（表SL2-8）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)檢測(cè)類別 工 程 名 稱試 樣 編

12、號(hào)委 托 單 位檢測(cè)委托人廠 別品種及強(qiáng)度等級(jí)出廠編號(hào)及日期代表數(shù)量來樣日期 年 月 日試 驗(yàn) 日 期 年 月 日試 驗(yàn) 結(jié) 果一、細(xì)度1、80m方孔篩篩余量 %2、比表面積 m2/kg二、標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量 %三、凝結(jié)時(shí)間初 凝 h min終 凝 h min 四、安定性沸煮法合 格不合格雷式法合 格不合格五、其他六、強(qiáng)度（Mpa） 齡期類別3天7天28天快測(cè)抗折強(qiáng)度（Mpa）抗壓強(qiáng)度（Mpa）結(jié)論： 批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。鋼筋原材檢測(cè)報(bào)告 （表SL2-9）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)檢測(cè)類別工

13、 程 名 稱委 托 單 位工 程 部 位廠 家檢測(cè)委托人品 種質(zhì)量證明書號(hào)材 質(zhì)級(jí)別或牌號(hào)來 樣 日 期 年 月 日規(guī) 格代表數(shù)量試 驗(yàn) 日 期 年 月 日力學(xué)性能檢測(cè)結(jié)果冷彎性能檢測(cè)結(jié)果試件編號(hào)屈服點(diǎn)（MPa）抗拉強(qiáng)度（MPa）伸長(zhǎng)率（%）b實(shí)/s實(shí)s實(shí)/s標(biāo)彎心直徑（mm）彎曲角度（。）結(jié) 果化學(xué)成分分析結(jié)果（%）試件編號(hào)CMnSiSP金相分析結(jié)果結(jié)論： 批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。砂檢測(cè)報(bào)告 （表SL2-10）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)工 程 名 稱試 樣 編 號(hào)委 托 單 位檢測(cè)委托人種

14、 類產(chǎn) 地代 表 數(shù) 量來樣日期 年 月 日試 驗(yàn) 日 期 年 月 日試 驗(yàn) 結(jié) 果一、篩分析1、細(xì)度模數(shù)2、級(jí)配區(qū)域 區(qū)3、級(jí)配情況二、含泥量 %六、堿活性指標(biāo) %三、泥塊含量 %七、堅(jiān)固性（重量損失） %四、表觀密度 （kg/m3）八、吸水率 %五、堆積密度 （kg/m3）九、結(jié)論：批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。碎（卵）石檢測(cè)報(bào)告 （表SL2-11）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)工 程 名 稱試 樣 編 號(hào)委 托 單 位檢測(cè)委托人種 類、產(chǎn)地公 稱 粒 徑mm代 表 數(shù) 量來樣日期 年 月 日試

15、驗(yàn) 日 期 年 月 日試 驗(yàn) 結(jié) 果一、篩分析級(jí)配情況連續(xù)粒級(jí) 單級(jí)級(jí)配結(jié)果最大粒徑mm二、表觀密度 （kg/m3）九、壓碎指標(biāo)值 %三、堆積密度 （kg/m3）十、堅(jiān)固性 %四、緊密密度 （kg/m3）十一、含水率 %五、含泥量 %十二、吸水率 %六、泥塊含量 %十三、堿活性指標(biāo) %七、有機(jī)物含量 %十四、硬度八、針片狀顆粒含量 %十五、結(jié)論：批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。輕集料檢測(cè)報(bào)告 （表SL2-12）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)工 程 名 稱試 樣 編 號(hào)委 托 單 位檢測(cè)委托人種 類密度等

16、級(jí)產(chǎn) 地代表數(shù)量來樣日期 年 月 日試 驗(yàn) 日 期 年 月 日試 驗(yàn) 結(jié) 果一、篩分析1、細(xì)度模數(shù)（細(xì)骨料）2、最大粒徑（粗骨料）mm3、級(jí)配情況二、表觀密度 kg/m3三、堆積密度 kg/m3四、筒壓強(qiáng)度 Mpa五、吸水率 %六、其他結(jié)論：批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。摻合料檢測(cè)報(bào)告（表SL2-13）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)檢測(cè)類別工 程 名 稱試 樣 編 號(hào)委 托 單 位檢測(cè)委托人摻合料種類等 級(jí)產(chǎn) 地代表數(shù)量來樣日期 年 月 日試 驗(yàn) 日 期 年 月 日試 驗(yàn) 結(jié) 果一、細(xì)度1、45m方孔

17、篩篩余量%2、80m方孔篩篩余量%二、需水量比三、吸氨值%四、28天水泥膠砂抗壓強(qiáng)度比五、燒失量%六、其他結(jié)論：批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。磚（砌塊）檢測(cè)報(bào)告（表SL2-14）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)檢測(cè)類別工 程 名 稱試 樣 編 號(hào)委 托 單 位檢測(cè)委托人種 類生 產(chǎn) 廠強(qiáng) 度 等 級(jí)密 度 等 級(jí)代 表 數(shù) 量 來 樣 日 期 年 月 日試 驗(yàn) 日 期年 月 日試 驗(yàn) 結(jié) 果燒結(jié)普通磚、燒結(jié)多孔磚抗壓強(qiáng)度平均值f（Mpa）變異系數(shù)0.21變異系數(shù)0.21強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)值fk（Mpa）單塊最小強(qiáng)

18、度值fmin（Mpa） 輕集料混凝土小型空心砌塊砌塊抗壓強(qiáng)度（Mpa）砌塊干燥表觀密度（kg/m3）平均值最小值其他種類砌塊抗壓強(qiáng)度（Mpa）抗折強(qiáng)度（Mpa）平均值最小值平均值最小值結(jié)論：批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。防水卷材檢測(cè)報(bào)告 （表SL2-15）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)檢測(cè)類別工程名稱及部位 試 件 編 號(hào)委 托 單 位委 托 人 生 產(chǎn) 廠 家種類、等級(jí)、牌號(hào)代 表 數(shù) 量檢 測(cè) 依 據(jù)來 樣 日 期 年 月 日試 驗(yàn) 日 期 年 月 日試 驗(yàn) 結(jié) 果一、拉力試驗(yàn)1.拉力縱N橫N2.

19、拉伸強(qiáng)度縱MPa橫MPa二、斷裂伸長(zhǎng)率（延伸率）縱%橫%三、剝離強(qiáng)度四、粘合性MPa五、耐熱度溫度（）評(píng)定六、不透水性七、柔韌性（低溫柔性、低溫彎折性）溫度（）評(píng)定八、其他結(jié)論：批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。防水涂料檢測(cè)報(bào)告 （表SL2-16）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)檢測(cè)類別工 程 名 稱工 程 部 位委 托 單 位委 托 人 試 件 編 號(hào)種類、牌號(hào)代表數(shù)量取 樣 日 期 年 月 日試 驗(yàn) 日 期 年 月 日試 驗(yàn) 結(jié) 果 1、延伸度mm2、拉伸強(qiáng)度MPa3、斷裂伸長(zhǎng)率%4、粘接性MPa5、耐

20、熱度溫度（）評(píng)定6、不透水性7、柔韌性溫度（）評(píng)定8、固體含量%9、其 它結(jié)論：批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。瀝青檢測(cè)報(bào)告（表SL2-17）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)工 程 名 稱試 樣 編 號(hào)委 托 單 位品種及標(biāo)號(hào)試 樣 名 稱產(chǎn) 地批 量來樣日期 年 月 日檢測(cè)日期 年 月 日石 油 瀝 青試樣編號(hào)針入度25（1/10cm）延 度（cm）軟化點(diǎn)（）1525煤 瀝 青試樣編號(hào)粘 度乳 化 瀝 青試樣編號(hào)粘 度瀝 青 含 量（%）結(jié)論： 批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期

21、年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。橡膠止水帶檢測(cè)報(bào)告（表SL2-18）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)工 程 名 稱委 托 單 位生 產(chǎn) 單 位樣品型號(hào)或規(guī)格代 表 數(shù) 量原編號(hào)或生產(chǎn)日期試 驗(yàn) 日 期 年 月 日檢 驗(yàn) 項(xiàng) 目結(jié)論： 批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。伸縮縫密封填料檢測(cè)報(bào)告 （表SL2-19）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位產(chǎn) 品 名 稱材 質(zhì)合 格 證 號(hào)生 產(chǎn) 廠 家檢 驗(yàn) 項(xiàng) 目檢驗(yàn)內(nèi)容與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求檢 驗(yàn) 結(jié) 果結(jié)論： 批

22、準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。土工合成材料檢測(cè)報(bào)告 （表SL2-20）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)工 程 名 稱委 托 編 號(hào)委 托 單 位試 件 編 號(hào)產(chǎn)品名稱及規(guī)格委 托 人生 產(chǎn) 廠 家送 樣 日 期檢 驗(yàn) 依 據(jù)試 驗(yàn) 環(huán) 境試 驗(yàn) 項(xiàng) 目檢測(cè)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)值結(jié)果判定厚 度（mm）單位面積質(zhì)量（g/m2）等效孔徑（O95）或（O95）拉伸強(qiáng)度（KN/m）或（MPa）縱向橫向伸長(zhǎng)率（%）縱向橫向撕裂強(qiáng)度（N）縱向橫向頂破強(qiáng)力（CBR頂破）（N）動(dòng)態(tài)穿孔直徑（mm）結(jié)論： 批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào)

23、 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。外加劑檢測(cè)報(bào)告 （表SL2-21）編 號(hào)試 驗(yàn) 編 號(hào)委 托 編 號(hào)檢測(cè)類別工 程 名 稱試 樣 編 號(hào)委 托 單 位檢測(cè)委托人產(chǎn)品名稱、等級(jí)產(chǎn)地、廠別生 產(chǎn) 日 期年 月 日代 表 數(shù) 量來樣日期年 月 日試 驗(yàn) 日 期年 月 日試 驗(yàn) 項(xiàng) 目試 驗(yàn) 結(jié) 果試 驗(yàn) 項(xiàng) 目試 驗(yàn) 結(jié) 果結(jié)論： 批 準(zhǔn) 人審 核 人試 驗(yàn) 人試 驗(yàn) 單 位報(bào) 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測(cè)單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。測(cè)量復(fù)核記錄（表SL3-1）編 號(hào)工 程 名 稱委 托 單 位復(fù)核部位儀器型號(hào)復(fù)核日期年 月 日儀器檢定日期年

24、 月 日 復(fù)核內(nèi)容（文字及草圖）：復(fù)核結(jié)論：技術(shù)負(fù)責(zé)人測(cè)量負(fù)責(zé)人復(fù) 核施 測(cè)復(fù)核人施測(cè)證號(hào)施測(cè)人施測(cè)證號(hào)本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。初期支護(hù)凈空測(cè)量記錄（表SL3-3）編 號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位施 工 部 位樁 號(hào)檢查日期 年 月 日序號(hào)樁號(hào)拱 部 邊 墻仰 拱線路中心左側(cè)線路中心右側(cè)線路中心左側(cè)線路中心右側(cè)1234567891011123456789101112345678910111234567891011設(shè)計(jì)值技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì) 檢 員記 錄 人注：1.自中線向兩側(cè)測(cè)量橫向尺寸，自軌頂向上每50cm一點(diǎn)（包含拱頂最高點(diǎn)）。斷面示意圖2.仰拱從中線向兩側(cè)每50cm一點(diǎn)，測(cè)量自軌面線下的豎向尺寸。3.設(shè)計(jì)尺寸注于附圖中或填在第一行內(nèi)。本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。施工通用記錄 （表SL4-1）編 號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位 施工內(nèi)容： 工程質(zhì)量情況： 檢查結(jié)果：質(zhì)量問題及處理意見：建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位本表由施工單位填寫并保存。自檢記錄（表SL4-2）編 號(hào)工 程 名 稱施 工 單 位檢 查 項(xiàng) 目自 檢 部 位自檢內(nèi) 容檢查情況 初檢人簽字 班組長(zhǎng)