高血壓前期的診斷和治療

1、高血壓前期的診斷和治療高血壓前期的診斷和治療一、前言一、前言 1896年，意大利科學(xué)家希皮奧內(nèi)里瓦羅齊發(fā)明無創(chuàng)式袖帶血壓計 人群中動脈血壓水平是隨著年齡的增加而升高，在正常和血壓升高之間很難劃分一個明確的界限一、前言一、前言 高血壓認(rèn)識的混沌時代 在上世紀(jì)30年代，著名心臟病學(xué)家PW White教授就說過“高血壓可能是一種重要的代償機制，我們不應(yīng)該干預(yù)它”，造成一個高血壓“無需治療”的時代。一、前言一、前言 美國總統(tǒng)富蘭克林羅斯福高血壓性腦出血的悲劇性啟示 （1945年4月12日） 實際上，從1935年起，羅斯福的血壓就快速升高，最高時達(dá)260/150mmHg，出現(xiàn)各種并發(fā)癥 1953年，同樣

2、長期患高血壓病的斯大林，因腦中風(fēng)死亡一、前言一、前言 逐漸證實高血壓是引起嚴(yán)重心腦血管病最主要的危險因素，如卒中、冠心病、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭，血壓高低與危險性成正比關(guān)系 迫切需要確定高血壓與正常血壓之間的分界點一、前言一、前言 正常血壓和高血壓分界點的定義： 如發(fā)現(xiàn)一種血壓值并加以治療后有益，明顯減少人群的心、腦、腎并發(fā)癥，并改善預(yù)后，則這種血壓值就是高血壓水平，這個點是區(qū)分有病和無病的分界點 據(jù)此一些學(xué)術(shù)機構(gòu)制定了高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、前言一、前言 高血壓值確定后的廣泛認(rèn)同需經(jīng)歷一個過程，在若干年后結(jié)合進展可行修訂，說明這些數(shù)值是可變的，是人為的 如世界衛(wèi)生組織在不同時期多次對高血

3、壓的診斷予以修訂 老標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓160mmHg和/或舒張壓 95mmHg 1999年新標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓 140mmHg和/或舒張壓 90mmHg 世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)、美國標(biāo)準(zhǔn)、歐洲標(biāo)準(zhǔn)、中國標(biāo)準(zhǔn)等 一、前言一、前言一、前言一、前言 高血壓和正常血壓之間是否具有一過渡的血壓狀態(tài)水平？正常血壓正常血壓高血壓高血壓一、前言一、前言 臨床上高血壓大多為慢性經(jīng)過，都有一個從正常血壓演變?yōu)楦哐獕旱倪^程，理論上每一個高血壓患者都有一個時間不短的高血壓前期嚴(yán)重高血壓輕度高血壓高血壓前期高血壓前期正常血壓正常血壓二、高血壓前期的概念二、高血壓前期的概念 1939年Robinson根據(jù)人壽保險體檢記錄發(fā)現(xiàn)高值血壓與日后

4、高血壓的發(fā)病率、病死率呈正相關(guān)，就提出了“高血壓前期”一詞 2003年美國高血壓預(yù)防、診斷、評價和治療聯(lián)合委員會第7次報告明確提出了“高血壓前期”的概念二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義 指未使用降血壓藥物、兩次或者兩次以上不同時間測得的收縮壓在120 139mmHg 和(或)舒張壓在8089mmHg 二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義 高血壓前期概念提出的由來這是基于對約100萬人的61項流行病學(xué)研究的薈萃分析結(jié)果： (1)處于120139mmHg/8089 mmHg范圍內(nèi)的血壓者未來發(fā)生高血壓的危險是血壓處于更低水平者的2倍 (2)在血壓的全程范圍，自1

5、15/75mmHg開始直至185115mmHg，血壓每增加20/10mmHg，心血管疾病的危險就增加1倍二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義正常血壓正常血壓高血壓前期高血壓前期高血壓高血壓 高血壓前期極易進展為臨床高血壓，增加心血管疾病發(fā)病風(fēng)險，是臨床高血壓和一系列與血壓增高相關(guān)心血管事件的前期 二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義 2009年美國高血壓協(xié)會提出高血壓的新概念（包含三方面內(nèi)容）： （1）原文：高血壓是一個由多種病因引起的不斷進展的疾病，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)改變 解讀：強調(diào)高血壓進展的延續(xù)性、損傷的多系統(tǒng)性、早期的功能損害和后期的結(jié)構(gòu)改變二、

6、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義 （2）原文：高血壓不僅僅是血壓水平超過某特定閾值，而是一個能導(dǎo)致心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能改變的綜合征 解讀：血壓增高本質(zhì)上是高血壓病的一個生物標(biāo)志，是疾病的數(shù)量化表現(xiàn)而已，而不是高血壓病的病因 血壓增高不應(yīng)被孤立地、單純地被看待，血壓應(yīng)與患者的整體狀況（如各種危險因素）一并考慮，以期更全面、整體地評估心血管危險二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義 （3）原文：高血壓病的早期標(biāo)志可能見于血壓升高之前，將下述情況定義為高血壓病的最早階段： 血壓11575 mm Hg 血壓可能明顯升高(尤其是環(huán)境應(yīng)激時) 有高血壓心血管病的早期標(biāo)志 常有

7、1種或多種心血管疾病危險因子110120130 140 150 160 170相對危險收縮壓水平（mmHg）二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義 原文：高血壓病的最早階段之一：血壓115/75 mm Hg 解讀：年齡4070歲的人群，血壓自115/75mmHg每增加20/10 mmHg，心血管疾病危險相應(yīng)增加1倍 收縮壓與冠心病關(guān)系708090 100 110相對危險舒張壓水平（mmHg）二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義舒張壓與冠心病關(guān)系 原文：高血壓病的最早階段之一：血壓115/75 mm Hg 解讀：年齡4070歲的人群，血壓自115/75mmHg每增加

8、20/10 mmHg，心血管疾病危險相應(yīng)增加1倍 二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義 運動中出現(xiàn)高血壓對今后高血壓發(fā)病有較高預(yù)測價值 觀察運動高血壓的受試者， 隨訪711年后發(fā)現(xiàn)：有運動高血壓和運動后血壓恢復(fù)慢者， 高血壓發(fā)病率明顯增加 原文：高血壓病的最早階段之二：血壓可能明顯升高(尤其環(huán)境應(yīng)激時) 解讀：如運動高血壓現(xiàn)象二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義原文：高血壓病的最早階段之三：常有1種或多種心血管疾病危險因子解讀：高血壓前期患者多重心血管疾病危險因子聚集現(xiàn)象危險因素的聚集和亞臨床靶器官損害比血危險因素的聚集和亞臨床靶器官損害比血壓本身更可怕！壓本身

9、更可怕！二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義高血壓的定義將會以心血管危險為依據(jù)而前移，高血壓防治將大大的前移高血壓新概念的意義高血壓新概念的意義治療開始的時機由患者的心血管危險性確定，而不是單純根據(jù)血壓的閾值新的轉(zhuǎn)變新的轉(zhuǎn)變診療思維的新轉(zhuǎn)換診療思維的新轉(zhuǎn)換不是疾病不是血壓異常不會預(yù)示心血管風(fēng)險不需要干預(yù)是疾病早期或疾病是疾病早期或疾病高血壓臨界狀態(tài)高血壓臨界狀態(tài)預(yù)示心血管風(fēng)險預(yù)示心血管風(fēng)險需要干預(yù)需要干預(yù)二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義二、高血壓前期的概念和意義心血管疾病的防線心血管疾病的防線從預(yù)防發(fā)病前移到預(yù)防危險因素從預(yù)防發(fā)病前

10、移到預(yù)防危險因素加強對高血壓前期人群生活方式干預(yù)加強對高血壓前期人群生活方式干預(yù)控制或延緩高血壓發(fā)生控制或延緩高血壓發(fā)生醫(yī)生和病人都意識到這個人醫(yī)生和病人都意識到這個人“可能有病了可能有病了”具有重要的公共健康意義具有重要的公共健康意義具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟意義具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟意義高血壓前期高血壓前期提出的意義提出的意義三、高血壓前期患病知多少三、高血壓前期患病知多少 2000年，全球成年高血壓患病率26.4(9.27億人) 2025年， 全球高血壓患者人數(shù)將高達(dá)15.6億人 全球高血壓前期患病率和患者人數(shù)？三、高血壓前期患病知多少三、高血壓前期患病知多少各國高血壓前期患病率各國高血壓前期患病率

11、美國30%葡萄牙葡萄牙13.3%（13歲在校青少年）歲在校青少年）日本日本33%韓國韓國31.6%印度印度38.35%中國38.941.3三、高血壓前期患病知多少三、高血壓前期患病知多少中國各省高血壓前期患病率中國各省高血壓前期患病率臺灣臺灣34%蒙古族蒙古族43.6%遼寧遼寧47%成都成都34.07%重慶重慶3655 %濟南濟南50.1%三、高血壓前期患病知多少三、高血壓前期患病知多少臺灣臺灣34%蒙古族蒙古族43.6%遼寧遼寧47%成都成都34.07%重慶重慶3655 %中國各省高血壓前期患病率中國各省高血壓前期患病率中國各省高血壓患病率中國各省高血壓患病率 一項對11個省份3564歲人群

12、的高血壓前期研究發(fā)現(xiàn)：北方高于南方，與中國高血壓分布地域差異類似四、中國高血壓前期患者的特點四、中國高血壓前期患者的特點 北京城市和農(nóng)村的4065歲人群，共3268人。男性高血壓前期為城市31.77%，農(nóng)村34.92% 無論男性或女性，在5055歲年齡組，高血壓前期的檢出率達(dá)到高峰在55歲后高血壓前期的檢出率明顯下降，并穩(wěn)定在一個較低水平，這并非是該組人群血壓降低了，而是更多的人進入高血壓行列男性男性女性女性高血壓前期患病率高血壓前期患病率高血壓前期患病率高血壓前期患病率四、中國高血壓前期患者的特點四、中國高血壓前期患者的特點 成都市3個區(qū)縣18歲的3524名居民進行調(diào)查 高血壓前期患病率34

13、.07%，隨年齡增長呈先升后降趨勢，3039歲達(dá)到最高（39.93%） 男性患病率明顯高于女性 高血壓前期者吸煙率明顯高于血壓正常者，血脂異常、體質(zhì)指數(shù)、血糖等多種心血管危險因素明顯多于血壓正常者 高血壓前期患者進展為高血壓的比例2年為32.8%，10年為52.6%，明顯高于理想血壓人群。正常血壓正常血壓高血壓前期高血壓前期高血壓高血壓四、中國高血壓前期患者的特點四、中國高血壓前期患者的特點 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢中心1859歲中青年人 有效樣本20000例，高血壓前期患病率為36.55% 弗明漢心臟研究：弗明漢心臟研究：五、高血壓前期向高血壓的演變五、高血壓前期向高血壓的演變JNC 7

14、 血壓分級血壓分級: 正常血壓正常血壓發(fā)生百分率發(fā)生百分率五、高血壓前期向高血壓的演變五、高血壓前期向高血壓的演變2357名受試者10年隨訪研究年隨訪研究120/80 mm Hg121129/8184mmHg130139/8589 mmHg10.4%37.358.1%入組血壓高血壓發(fā)生率高血壓發(fā)生率五、高血壓前期向高血壓的演變五、高血壓前期向高血壓的演變五、高血壓前期向高血壓的演變五、高血壓前期向高血壓的演變 中國的數(shù)據(jù)中國的數(shù)據(jù) 對未曾進行降壓治療的中年人群5265人進行6 年隨訪，與血壓正常者相比，高血壓前期者有4倍概率進展為高血壓 北京阜外、安貞等醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查正常血壓和高血壓前期的

15、人群10 年后發(fā)生高血壓的比例分別為22.2和52.6五、高血壓前期向高血壓的演變五、高血壓前期向高血壓的演變 我國現(xiàn)有高血壓患者超過2億 而成人高血壓前期絕對人數(shù)超過3億，這為心腦血管病提供了強大的后備軍六、高血壓前期合并的危險因素六、高血壓前期合并的危險因素 高血壓前期的危險因素有：男性、年齡、高鹽飲食、肥胖、脂代謝異常、胰島素抵抗、炎癥等。高血壓前期比理想血壓伴隨多種心腦血管病危險因素 多項研究顯示，高血壓前期的人群中96有1個以上危險因素，81有2個以上，13有5個或更多 危險因素的聚集和亞臨床靶器官損害比血壓本身危險因素的聚集和亞臨床靶器官損害比血壓本身更可怕！更可怕！七、高血壓前期

16、的危害七、高血壓前期的危害血管內(nèi)皮功能障礙血管內(nèi)皮功能障礙全身小動脈痙攣血管壁內(nèi)膜增生交感神經(jīng)興奮性增加交感神經(jīng)興奮性增加腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的激活高血壓前期進展為臨床高血壓的病理因素高血壓前期進展為臨床高血壓的病理因素炎性反應(yīng)炎性反應(yīng)七、高血壓前期的危害七、高血壓前期的危害 視網(wǎng)膜小動脈狹窄是高血壓的一個重要征象 小動脈一小靜脈直徑比值降低可以預(yù)測高血壓的危險性 1900人參加的鹿特丹研究發(fā)現(xiàn)：高血壓前期人群眼底小動脈和小靜脈的直徑以及兩者直徑比值都明顯低于正常血壓人群，說明高血壓前期患者存在小血管損傷 七、高血壓前期的危害七、高血壓前期的危害 頸動

17、脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）是早期反映大動脈硬化的無創(chuàng)性指標(biāo)，高血壓前期人群即有IMT增加，隨血壓的升高IMT逐漸增厚，動脈粥樣斑塊增多 七、高血壓前期的危害七、高血壓前期的危害 年輕人冠狀動脈風(fēng)險發(fā)生研究顯示，高血壓前期人群冠狀動脈鈣化發(fā)生率較正常血壓患者顯著增高七、高血壓前期的危害七、高血壓前期的危害 高血壓前期就有左心室肥厚、左心室結(jié)構(gòu)和功能的變化；其左心室肥厚是正常血壓人群的2倍 ，左心室收縮和舒張功能已有損害 七、高血壓前期的危害七、高血壓前期的危害Framingham心臟研究：不同血壓水平與累積心血管風(fēng)險心臟研究：不同血壓水平與累積心血管風(fēng)險男性男性女性女性1086420時間時間 (年

18、年)02468101214P.001累積心血管事件累積心血管事件 (%間時間 (年年)02468101214P.001High normal 130-139/85-89 mm HgNormal 120-129/80-84 mm HgOptimal 120/80 mm Hg高血壓前期高血壓前期七、高血壓前期的危害七、高血壓前期的危害七、高血壓前期的危害七、高血壓前期的危害 尿微量白蛋白是血管內(nèi)皮功能障礙的器官特異性表現(xiàn)，可作為腎臟損傷的早期敏感指標(biāo) 在高血壓前期人群的微量蛋白尿的發(fā)生率顯著高于血壓正常組 ，血壓水平與微量蛋白尿有明顯關(guān)系七、高血壓前期的危害七、高血壓前期

19、的危害 血壓水平與腦卒中發(fā)生呈連續(xù)性正相關(guān)，血壓水平越高，腦卒中發(fā)病危險越高 Framingham心臟研究顯示： 與血壓120/80mm Hg組相比 提示隨著高血壓前期血壓水平升高，腦血管病危險性逐漸增加 七、高血壓前期的危害七、高血壓前期的危害 高血壓前期患者合并多種心血管危險因素 高血壓前期即可出現(xiàn)心血管風(fēng)險增加，進而心、腦、腎等臟器早期功能和結(jié)構(gòu)損害，隨著血壓水平升高，心血管危險性逐漸增加 高血壓前期人群的治療，美國推薦改善生活方式以預(yù)防心血管疾病，但對合并靶器官損害、糖尿病、腎臟疾病的患者，單純生活方式不能把血壓控制在130/80mmHg或更低，則考慮藥物治療八、高血壓前期的防治八、高

20、血壓前期的防治八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治 歐州高血壓診治指南則認(rèn)為高血壓前期合并以下情況，則應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)啟動降壓治療 合并3 個以上危險因素、 代謝綜合征 1個亞臨床病變 糖尿病或相關(guān)臨床病癥八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治 老年高血壓前期以改善生活方式為主的非藥物治療已得到公認(rèn) 可以使住院率降低3.4 死亡率減少9.1 并可增加對靶器官的保護 八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治 最新的一項薈萃分析只討論了一個月長短的研究試驗 結(jié)果表明，適度減少鹽攝入量，不管是高血壓者還是血壓正常者，收縮壓和舒張壓都出現(xiàn)明顯下降收縮壓降低幅度收縮壓降低幅度舒張壓壓降低幅

21、度舒張壓壓降低幅度24h尿鈉排泄尿鈉排泄高血壓組高血壓組正常血壓組正常血壓組低鹽飲食的療效低鹽飲食的療效八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治鹽攝入減少量鹽攝入減少量收縮壓降低幅度收縮壓降低幅度正常血壓組正常血壓組高血壓血壓組高血壓血壓組低鹽飲食的療效低鹽飲食的療效DASH Sodium 研究研究 不管是高血壓者還是血壓“正常者”，減少鹽攝入量可以顯著降低血壓，而且重要的是，血壓降幅與鹽減少量存在劑量依賴關(guān)系 采用DASH飲食（水果蔬菜較多，飽和脂肪較少的一種飲食）進一步降低血壓。說明不僅減少鹽攝入有利于降低血壓，而且限鹽聯(lián)合多吃水果蔬菜、減少飽和脂肪攝入會加強降壓效果八、高血壓前期的防治八

22、、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治2 戒煙 限制飲酒(酒精攝人量低于25g/d) 堅持體能鍛煉(每天至少30min、每周至少1次有氧鍛煉) 減輕精神壓力，保持心理平衡 20002001年進行的PREMIER試驗 表明對高血壓前期人群，改變生活方式(包括合理飲食、減輕體重、適當(dāng)鍛煉)不僅可良好控制血壓，而且可減少其他慢性疾病的風(fēng)險 根據(jù)WHO的界定，人類的健康與長壽，40%依靠遺傳和客觀條件，60%依靠自己的生活方式和心理行為習(xí)慣八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治生活方式改變的降壓效果匯總生活方式改變的降壓效果匯總5 mmHg

23、 降低帶來的獲益降低帶來的獲益八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治 動物實驗證明，早期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可有效降低相當(dāng)長時期內(nèi)動物高血壓發(fā)生。因此，在前期對腎素一血管緊張素系統(tǒng)的抑制可能會阻止高血壓的進展八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治 2006年美國的預(yù)防高血壓試驗?zāi)昝绹念A(yù)防高血壓試驗 772名高血壓前期患者(130139/8589 mmHg) 使用血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦2年，可使高血壓前期人群進展為高血壓的相對風(fēng)險降低66，絕對風(fēng)險降低26% 因此可以認(rèn)為對高血壓前期人群給予坎地沙坦治療2年可以延緩高血壓的出現(xiàn)八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治 2008年德國應(yīng)用年德國應(yīng)用ACEI雷米普利預(yù)防高血壓的研究雷米普利預(yù)防高血壓的研究 高血壓前期人群使用雷米普利治療3年，使高血壓的發(fā)病風(fēng)險降低34.4 八、高血壓前期的防治八、高血壓前期的防治 中國血壓正常高值研究干預(yù)試驗中國血壓