心血管麻醉參數(shù)與心電圖

1、心血管麻醉參數(shù)與心電圖、心臟彩超參數(shù):AOD主動脈徑<30mmLAS左房徑<30mmRVD右室徑7-23mmIVSD室間隔厚度612mmLVPWD左室后壁厚度612mmLVD左室徑4550mmLVS收縮末期徑20-40mmMPA肺動脈徑12-26mmPV肺動脈瓣口流速0.60.9 米 /秒MVE二尖瓣口血流速度0.30.9m/sMVA二尖瓣瓣口面積4-6cm2AV主動脈瓣口流速1.01.7 米 /秒TV三尖瓣口血流速度0.30.7m/sEF射血分?jǐn)?shù)55% 65%FS縮短分?jǐn)?shù)30-45%EaAa、心功能分級:級別EF臨床表現(xiàn)屏氣試驗得分I> 0.55能耐受舊常體力活動，活動后無

2、心心功能正常 良好慌、氣短等不適感> 30S0 一5 分II0.4 0.5對日常體力活動有一定的不適感，往往自行限 制或控制活動量，不能作跑步或用力的工作20 30S612 分III0.3輕度或一般體力活動后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的休力活動或靜息10 20S12 一25分IV0.2不能耐受任何體力活動，靜息時也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動過速等表現(xiàn)v 10S> 26 分非心臟手術(shù)的危險性的9個因素和計分方法。11 分; 病人術(shù)前有充血性心衰體征，如奔馬律、頸靜脈壓增高 6個月發(fā)生過心肌梗死10分； 室性早搏5次/分鐘7分； 非竇性心律或房性早搏7分； 年齡

3、70歲5分； 急癥手術(shù)4分 主動脈籍顯著狹窄3分； 胸腹腔或主動脈手術(shù)3分； 全身情況差3分：P02< 30mmH、PC02> 49mmH、K+v 3mmol/L、HC03v 20mmol/L、尿素7.5mmol/L、肌酐270umol/L、SGO異常、慢性肝病等其中一種第 項可通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備而獲改善。III級手術(shù)危險大，需充分術(shù)前準(zhǔn)備；IV級威脅生命。該方法所包括的危險因家容雖然有欠完整，例如未包括心絞痛、二尖瓣重度狹窄等，但仍有一定的 參考價值。三、咼血壓1. 應(yīng)明確是繼發(fā)的或是原發(fā)的，特別警惕嗜鉻細(xì)胞瘤2.有無其他臟器受累 3.盡可能控制在收縮壓v180mmHg舒壓v 1

4、10mmHg術(shù)前需系統(tǒng)治療四、其他 心肌梗死v 3個月不宜手術(shù)。心肌梗死后30 天為最高危病人，30天以后對危險的評估那么視病人的疾病表現(xiàn)和運(yùn)動耐量而定。如果病人原來心肌梗死的圍較小，心功能未受明顯影響，或經(jīng)溶栓或PTCA治療后目前心功能較好，手術(shù)又屬限期，雖未到達(dá)一般認(rèn)為需間隔的時間，應(yīng)亦可考慮手術(shù)。對急癥手術(shù)，麻醉處理要注意對心功能的維護(hù)、支持，盡可能保持氧供一氧需的平衡。 不穩(wěn)定型心絞痛，近期有發(fā)作，心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn)，麻醉的風(fēng)險增大，圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率為26 % ，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備。對心臟明顯擴(kuò)大或心胸比值0.7 的病人應(yīng)視作高危病人，注意對其心功能的維護(hù)、支持，因為心臟擴(kuò)大與

5、死亡率的增加有關(guān)。 左室肥厚與術(shù)后死亡率之間無明顯關(guān)系，但肥厚性心肌病一般有左室流出道梗阻、心肌缺血的麻 醉危險性卻比擬大。 對近期2個月有充血性心力衰竭以與正處于心力衰竭中的病人，不宜行擇期手術(shù)；急癥手術(shù)當(dāng) 屬例外，有的急癥手術(shù)本身即是為了改善病人的心衰而進(jìn)行的，例如對有心衰的妊娠高血壓綜合征孕婦 施行終止妊娠的手術(shù)便屬于這種情況。五、心電圖1間隔梗死：VI、V2導(dǎo)聯(lián)病理性 Q波。2前壁梗死：V3、V4導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。3側(cè)壁梗死：V5、V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)病理性 Q波。4下壁梗死：H、ID、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性 Q波。5下側(cè)壁梗死：H、川、 aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)病理性 Q波。6下間壁梗死：H、

6、川、 aVF、VI、V2導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。7下后壁梗死：H、川、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性 Q波，VI、V2呈R或RS型。8正后壁梗死：V7、V8導(dǎo)聯(lián)病理性 Q波，VI、V2導(dǎo)聯(lián)呈R或RS型。9高側(cè)壁梗死：1、 aVL導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 IIIIIIaVR、aVFV匕vYl、Vsvfi五電極系統(tǒng)監(jiān)測心肌缺血尤其后壁、房室傳導(dǎo)阻滯：LA、RA LL、RL V5改進(jìn)三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：導(dǎo)聯(lián)RALALL近似普通導(dǎo)聯(lián)提示CS右鎖骨V5地I前壁心肌缺血CM5胸骨柄V5地IST監(jiān)測CE5右肩胛骨V5地I心肌缺血心律失常CC右腋前線上V5地I術(shù)中監(jiān)測VI：胸骨右緣第四肋間V5:左腋前線第五肋間RALIg CB常用監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)：II、

7、V5。II導(dǎo)聯(lián)P波最明顯，有助于鑒別心律失常，監(jiān)測右冠狀動脈供血的心臟下部，能發(fā)現(xiàn)左心室下壁缺血；V5主要監(jiān)測ST段發(fā)現(xiàn)是否心肌缺血，能監(jiān)測左前降支與盤旋支冠狀動脈分布區(qū)的心肌左心室大局部，監(jiān)測前壁和側(cè)壁心肌缺血的折中點。I導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測左盤旋支動脈。目前主 CM5導(dǎo)聯(lián)，此導(dǎo)聯(lián)同時兼有 II和V5監(jiān)測功能。呃逆或呼吸使膈肌運(yùn)動增加，可造成基線不穩(wěn)，同時影響QRS綜合波的高度，尤其是III和aVF導(dǎo)聯(lián)最明顯。失血可導(dǎo)致 QRS綜合波振幅降低。六、ST-T改變生理性因素：體位，體溫，過度通氣，焦慮，食物葡萄糖，心動過速，神經(jīng)源性影響，體育鍛煉，年齡藥物學(xué)因素：洋地黃，抗心律失常藥物和抗精神失常藥物心臟外

8、疾病：電解質(zhì)紊亂，腦血管意外，休克，貧血，過敏反響，感染，分泌失調(diào)，急腹癥，肺栓塞心臟疾?。涸l(fā)性心肌改變、繼發(fā)性心肌改變、心包疾病、缺血性心臟病、心電異常ST段抬：1急性心肌梗死 ST段弓背向上抬高，且動態(tài)演變，同時劇烈胸痛，心肌酶學(xué)增高。2、變異性心絞痛 ST段弓背向下抬高，一過性改變，不伴心肌酶學(xué)升高。3、 心包炎 除avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低外，所有導(dǎo)聯(lián) ST段均抬高，抬高程度一般 <0.5mV, ST凹面向下抬高， 其演變較緩慢，不出現(xiàn)病理性Q波。合并心包摩擦音。4、病毒性心肌炎 ST段可持續(xù)性抬高，沒有典型的動態(tài)演變過程，且有心肌酶學(xué)升高，往往要結(jié)合年 齡和臨床病癥，有的時候誤診為

9、急性心肌梗死。5、 急性肺堵塞 有時右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)和中心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，同時 QRS波群呈qRQR波形、T 波倒置、電軸右偏，順時鐘向轉(zhuǎn)位，右束支阻滯等。6、 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯CLBBB ST段抬高見于V1-V4導(dǎo)聯(lián)，新發(fā)生的 CLBBB要注意是否是心肌梗 死，動態(tài)觀察心肌酶學(xué)變化，如果不高即為以前存在的CLBBB可合并ST段抬高，無動態(tài)演變過程。7、Brugada綜合征V1-V3 導(dǎo)聯(lián)的ST段下斜形抬高，無動態(tài)變化過程，同時合并不完全右束支傳導(dǎo) 阻滯，有暈厥史。8、 早期復(fù)極綜合征 ST段見于心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)和或下壁導(dǎo)聯(lián)，同時J波和T波高尖，可有胸憋與胸痛等，運(yùn)動后ST段可恢復(fù)正常。9、

10、心臟新生物侵心肌上轉(zhuǎn)移性腫瘤或心包腫瘤侵犯心肌組織，造成心肌損傷，引起ECG-ST-T改變。10左室肥厚高血壓所致的心室肥厚和肥厚性心肌病。11腦血管意外或腦外傷：心電圖上可出現(xiàn)ST段抬高，巨大T波倒置，暫時性改變。12 重度高鉀血癥。13主動脈夾層：A型主動脈夾層時，由于累與升主動脈，右冠脈開口較左冠脈開口高，首先受累的是 右冠脈開口，引起下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高，造成心肌缺血。ST段壓低1、心肌缺血：一過性的 ST段水平或下斜形降低。2、心膜下心肌梗死 ST段下降較為顯著和普偏。3、 急性肺栓塞：由于右心負(fù)荷過重，下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)ST段同時降低，SIQIIITIII, 同時合并DVT缺氧 與呼吸困難

11、，心動過速等。4、 心肌肥厚：包括左室肥厚和右室肥厚，表現(xiàn)為ST段下降，同時有心室肥厚的其他標(biāo)準(zhǔn)，如電軸右偏 或左偏，左室或右室電壓增高。5、洋地黃作用：ST段下降為魚鉤樣改變，并不等于洋地黃中毒。6、 急性心包炎：也有的表現(xiàn)為ST段降低。7、低鉀血癥：漸進(jìn)性 ST段壓低，同時合并 T波低平或倒置，明顯的 U波。8、 高鉀血癥：有時高鉀血癥的患者出現(xiàn)ST段降低。ST段降低，心得安試驗陽性，分泌失P-R間期縮短，QJ間期0.27妙。9、自主神經(jīng)功能紊亂、分泌失調(diào)：尤其見于中年女性，下壁導(dǎo)聯(lián) 調(diào)有關(guān)。10、心肌淀粉樣變.11、預(yù)激綜合征：繼發(fā) ST段下降，T波倒置，同時合并3波,T波倒置1、心肌缺

12、血：冠狀T波提示冠脈供血缺乏，或原來是倒置的T波，胸痛發(fā)作時T波變?yōu)橹绷?，稱為“偽改善。2、 心肌?。河绕涫欠屎裥托募〔?，T波深倒置，無動態(tài)變化，無胸痛病癥。3、 心肌炎：急性心肌炎時可出現(xiàn)倒置的T波。4、右束支傳導(dǎo)阻滯。5、低鉀血癥。6、幼年型T波：常見于V1-V3導(dǎo)聯(lián)或右胸導(dǎo)聯(lián)，無病癥。7、心性“記憶的 T波倒置：這是一個頗為有趣的問題，當(dāng)持續(xù)的人工心臟起搏完畢后或預(yù)激綜合征導(dǎo)管射頻消融術(shù)后，竇性節(jié)律恢復(fù)后的一段較長時間倒置的T波仍然持續(xù)存在。8、 腦血管意外：常見的是巨大T波倒置。9、長QT間期綜合征。10、原發(fā)性高血壓。T波低平1、心肌損害：其必須建立在根底疾病存在的情況下。2、自主神

13、經(jīng)功能紊亂.3、TV1 >TV6現(xiàn)象：有的病例提示心肌缺血，結(jié)合年齡與病癥來考慮。六、心律失常心律失常的意義在于原因與其對血流動力學(xué)的形響。 竇性心律不齊多見于兒童，一般無臨床重要性，竇性心律不齊是由于自主神經(jīng)對竇房結(jié)節(jié)奏點的力強(qiáng)弱不勻所致, 迷走神經(jīng)力較強(qiáng)時易出現(xiàn)心律不齊，留神律增速時，心律多轉(zhuǎn)為勻齊。但如見于老年人那么可能與冠心病有關(guān)，或提示病人可能有冠心病。 竇性心動過緩注意有無藥物如 3受體阻滯藥，強(qiáng)心苷類藥影響。一般多見于迷走神經(jīng)力過高，如無病癥，多不需處理。如為病態(tài)竇房結(jié)所致，那么宜作好應(yīng)用異丙腎上腺素和心臟起博的準(zhǔn)備。竇性心動過緩時出現(xiàn)室早可在心率增快后消失，不需針對室早進(jìn)

14、行處理。有主動脈關(guān)閉不全的病人如出現(xiàn)心動過緩那么可增加血液返流量而加重心臟負(fù)擔(dān)，宜保持竇性心律于適當(dāng)水平。 竇性心動過速其臨床意見決定于病因，如精神緊、沖動、體位改變、體溫升高，血容量缺乏，體力活動、藥物影 響，心臟病變等，分析引起原因后評估和處理。對發(fā)熱、血容量缺乏，藥物和心臟病變引起者，主要應(yīng) 治療病因，有明確指征時才采用降低心率的措施。 室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病，亦可見于器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)和藥物毒性反響。對病癥嚴(yán)重或有器質(zhì)性心臟病或發(fā)作頻繁者，除病因治療外，在麻醉前控制其急性發(fā)作， 控制后定時服藥預(yù)防其發(fā)作。 早搏一過性或偶發(fā)性房早或室早不一定是病理，但如發(fā)生40歲以

15、上的病人，尤其是發(fā)生和消失與體力活動量有密切關(guān)系者，那么病人很可能有器質(zhì)性心臟病，應(yīng)注意對原發(fā)病的治療，一般不影響麻醉的實施。室性早搏系頻發(fā) 5次/分鐘或呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對出現(xiàn)，或系多源性，或室早提前出現(xiàn)落在前 一心搏的T波上R-on-t 易演變成室性心動過速和室顫，需對其進(jìn)行治療，擇期手術(shù)宜推遲。 發(fā)性室性心動過速一般為病理性質(zhì)，常伴有器質(zhì)性心臟病。 如發(fā)作頻繁且藥物治療不佳，手術(shù)需有電復(fù)律和電除顫準(zhǔn)備。 心房顫抖最常見于風(fēng)心病、冠心病、高心病、肺心病等可致嚴(yán)重心流動力學(xué)紊亂，心絞痛、昏厥，體循環(huán)栓塞和心悸不適。如果不宜進(jìn)行或尚未進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律治療，麻醉前宜將心室率控制在80次/分

16、鐘左右，至少不宜100次/分鐘。 傳導(dǎo)阻滯A、右束支傳導(dǎo)阻礙滯多屬良性，一般無心肌病，手術(shù)與麻醉可無顧慮。B、左束支傳導(dǎo)阻滯多提示有心肌損害，常見于動脈硬化高血壓、冠心病患者，一般不致產(chǎn)生血流 動力學(xué)紊亂。多為前者。C、雙分支阻滯包括右束傳導(dǎo)阻礙滯合并左前分支或左后分支阻礙滯左束支傳導(dǎo)阻礙滯,左前分支較易阻滯，左后分支較粗，有雙重血供，如出現(xiàn)阻礙滯多示病變重。雙分支阻滯有可能出現(xiàn)三 分支阻礙滯或開展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。對這類病人宜有心臟起搏準(zhǔn)備，不宜單純依靠藥物。D、I度房室傳導(dǎo)阻帶一般不增加麻醉與手術(shù)的困難。E、 n度房室傳導(dǎo)阻滯I型莫氏I型較少出現(xiàn)病癥，但HFk 50次/分，宜有心臟起搏

17、的準(zhǔn)備, n度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏n型n型，幾乎屬于器質(zhì)性病變，易引起心流動力學(xué)紊亂和阿一斯綜合癥。宜有心臟起搏的準(zhǔn)備。F、川度房室傳導(dǎo)阻帶施行手術(shù)，應(yīng)考慮安裝起搏器或作心臟起搏的準(zhǔn)備。2、先天性心臟病的術(shù)前估計和準(zhǔn)備 房缺、室缺如果心功能i、n級或無心力衰竭史，一般手術(shù)麻醉無特殊。 房缺、室缺伴肺動脈高壓、死亡率高，除急癥手術(shù)外，一般手術(shù)應(yīng)推遲。 房缺、室缺并存主動脈縮窄或動脈導(dǎo)管未閑，應(yīng)先治療畸形，再擇期手術(shù)。 房缺、室缺、伴輕度肺動脈狹窄，不是擇期手術(shù)的禁忌，但重度術(shù)中易發(fā)生急性右心衰，禁忌擇期手術(shù)。 法洛四聯(lián)癥，擇期手術(shù)危險性極大，禁忌擇期。麻黃屬藥物易致心律失常，術(shù)前至少應(yīng)停藥24小時。合并有心衰史、心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大者，應(yīng)以洋地黃類藥物治療， 但建議手術(shù)當(dāng)天停藥長期服用B-受體阻滯劑治療心絞痛、 心律失常和高血壓者， 術(shù)前不停藥。防止使用中樞性降壓藥或酶 抑制劑。竇性心律不齊多見于兒童，一般無臨床重要性。竇性心律不齊是由于自主神經(jīng)對竇房結(jié)節(jié)奏點的力強(qiáng)弱不勻所致迷走神經(jīng)力較強(qiáng)時容易出現(xiàn)竇性心律不齊，留神律增速時，心律多轉(zhuǎn)為勻齊。但如見于老