蛛網(wǎng)膜下腔出血1

1、精選課件1蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 2012年12月7日精選課件2定義定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：指各種原因使腦表面的血管破裂出血或腦實質(zhì)出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。精選課件3精選課件4分類分類 1.1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 原發(fā)性：各種原因引起軟腦膜血管破原發(fā)性：各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。 繼發(fā)性：腦實質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血血繼發(fā)性：腦實質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血血液穿破腦室或?qū)嵸|(zhì)，流入蛛網(wǎng)膜下腔。液穿破腦室或?qū)嵸|(zhì)，流入蛛網(wǎng)膜下腔。 2. 2.外傷性外傷性精選課件5原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性精選課件6血液血液病

2、，抗凝治療的并發(fā)癥等病，抗凝治療的并發(fā)癥等精選課件7好發(fā)部位好發(fā)部位 好發(fā)于動脈分叉部，好發(fā)于動脈分叉部，80-90%80-90%見于腦底動脈環(huán)前部見于腦底動脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動脈與后交通動脈，大腦前動脈與前特別是頸內(nèi)動脈與后交通動脈，大腦前動脈與前交通動脈分叉處最為常見。原因：因動脈分叉部交通動脈分叉處最為常見。原因：因動脈分叉部彈力層和肌層先天缺失，在血流渦流的沖擊下逐彈力層和肌層先天缺失，在血流渦流的沖擊下逐漸向外突出形成動脈瘤，多呈囊狀，一般為單發(fā)，漸向外突出形成動脈瘤，多呈囊狀，一般為單發(fā)，10%-20%10%-20%為多發(fā)為多發(fā)精選課件8精選課件9蛛蛛 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 下下 腔腔 出

3、出 血病理生理血病理生理血液血液蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔沉積沉積腦池腦池部分腦池部分腦池刺激血管刺激血管腦血管痙攣腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì)腦積水腦積水精選課件10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、可見任何年齡段：、可見任何年齡段：30-6030-60歲間好發(fā)于動脈瘤，女性多于男性，歲間好發(fā)于動脈瘤，女性多于男性， 青少年患者多見于腦血管畸形者，青少年患者多見于腦血管畸形者， 50 50歲以上發(fā)病者多以動脈硬化多見。歲以上發(fā)病者多以動脈硬化多見。精選課件11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 2、誘因、誘因：發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運：發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運動、過勞、激動、用力排便、

4、咳嗽、飲酒動、過勞、激動、用力排便、咳嗽、飲酒等等; ;少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。 3 3、先驅(qū)癥狀、先驅(qū)癥狀：1/31/3的患者動脈瘤破裂前數(shù)的患者動脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏癥狀。癥狀。精選課件12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4 4、主要癥狀、主要癥狀 突然起病，多以突然起病，多以劇烈難以忍劇烈難以忍受的頭痛受的頭痛開始，可放射至枕后或頸部。常開始，可放射至枕后或頸部。常伴有伴有惡心、嘔吐惡心、嘔吐。并持續(xù)不易緩解或進(jìn)行。并持續(xù)不易緩解或進(jìn)行性加重?？捎行约又??？捎卸虝旱囊庾R障礙及煩躁、譫短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神

5、癥狀妄等精神癥狀，少數(shù)有癲癇發(fā)作。少數(shù)動，少數(shù)有癲癇發(fā)作。少數(shù)動脈瘤破裂導(dǎo)致大出血的病例，在劇烈頭痛脈瘤破裂導(dǎo)致大出血的病例，在劇烈頭痛嘔吐后隨即昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，甚至嘔吐后隨即昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，甚至很快呼吸停止而猝死。很快呼吸停止而猝死。精選課件13 5 5、腦膜刺激征、腦膜刺激征 明顯的頸項強(qiáng)直，凱爾尼格明顯的頸項強(qiáng)直，凱爾尼格（KerningKerning）征和布魯律斯基（）征和布魯律斯基（BruzinskiBruzinski）征陽性。征陽性。 6 6、眼底改變、眼底改變 可見在視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前可見在視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前即玻璃體膜下出血。即玻璃體膜下出血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)精選

6、課件14腦膜刺激征腦膜刺激征2022-3-8精選課件15 1 1、頸項強(qiáng)直、頸項強(qiáng)直 ：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托起病人枕部，看有無強(qiáng)直。精選課件16 2. Kernig2. Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)膝關(guān)節(jié)、征：病人仰臥，先將一側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135135以上，以上， 伸膝受限，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。疼痛、屈肌痙攣為陽性。 精選課件17 Kernig征征 精選課件18 3. BrudzinskiBrudzinski征征: :病人仰臥，下肢自然伸病人仰臥，下肢自然伸直

7、，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。精選課件19 Brudzinski征征 精選課件20臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 7 7、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)差別很大差別很大，輕者沒有明顯的癥，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。 8 8、6060歲以上老年歲以上老年SAHSAH患者表現(xiàn)不明顯，頭患者表現(xiàn)不明顯，頭痛較輕、腦膜刺激征痛較輕、腦膜刺激征不顯著不顯著，而，而意識障礙意識障礙和腦實質(zhì)損害癥狀較重，如精神癥狀較明和腦

8、實質(zhì)損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯顯，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。精選課件21并發(fā)癥并發(fā)癥1.1.再出血再出血 是是 SAHSAH致命的并發(fā)癥。出血后致命的并發(fā)癥。出血后一一 個月內(nèi)個月內(nèi)再出血危險性最大，二周內(nèi)再發(fā)再出血危險性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的率占再發(fā)病例的54%-80%,54%-80%,再出血的原因多再出血的原因多為動脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，為動脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色呈鮮紅色精選課件222.腦血管

9、痙攣 是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死精選課件233.3.腦積水腦積水 急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)精選課件24輔助檢查輔助檢查 顱腦CT 是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腦脊液檢查 常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常 DSA 可確定動脈瘤的位置，對確定手術(shù)方案有重要價值 MRI 在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。精選課件251 1、突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔、突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶吐和腦

10、膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可診斷本病；礙，可診斷本??；2 2、如、如CSFCSF呈均勻一致血性，壓力增高，呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床確診。床確診。3 3、 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CTCT檢查證實臨床診斷，檢查證實臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。并進(jìn)行病因?qū)W診斷?！驹\斷要點診斷要點】精選課件26治療治療 SAHSAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。 內(nèi)科處理內(nèi)科處理

11、外科手術(shù)外科手術(shù)精選課件27內(nèi)科處理內(nèi)科處理精選課件28一般處理一般處理 發(fā)病后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常，發(fā)病后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常，給氧。須絕對臥床給氧。須絕對臥床4-64-6周，頭部抬高，保周，頭部抬高，保持病房安靜、舒適和暗光，避免一切可持病房安靜、舒適和暗光，避免一切可引起血壓及顱壓增高誘因，如用力排便、引起血壓及顱壓增高誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒因素和勞累，煩躁不咳嗽、噴嚏、情緒因素和勞累，煩躁不安者可適當(dāng)給予止痛鎮(zhèn)靜藥，可用緩瀉安者可適當(dāng)給予止痛鎮(zhèn)靜藥，可用緩瀉劑保持大便通暢，注意營養(yǎng)支持，防止劑保持大便通暢，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。并發(fā)癥。精選課件29降顱壓降顱

12、壓精選課件30防治再出血防治再出血 用抗纖維蛋白溶解藥來抑制纖維蛋白溶解用抗纖維蛋白溶解藥來抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊的溶解，防止再出酶原的形成，推遲血塊的溶解，防止再出血的發(fā)生血的發(fā)生 常用藥物：常用藥物：6-氨基己酸，氨基己酸，止血芳酸，止血止血芳酸，止血環(huán)酸環(huán)酸精選課件31防治遲發(fā)性血管痙攣防治遲發(fā)性血管痙攣 鈣通道拮抗劑可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀. 常用有尼莫地平,尼莫通,西比靈精選課件32放腦脊液療法放腦脊液療法 腰椎穿刺放腦脊液腰椎穿刺放腦脊液，每次，每次緩慢放出緩慢放出10-20ml10-20ml，每周，每周2 2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，放出

13、血液及分解產(chǎn)頭痛，放出血液及分解產(chǎn)物，降低遲發(fā)性腦血管痙物，降低遲發(fā)性腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率。攣、腦積水的發(fā)生率。 但須注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)但須注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。感染、再出血的危險性。精選課件33手術(shù)治療手術(shù)治療 是去除病因、及時止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法，應(yīng)在24-72小時內(nèi)進(jìn)行.精選課件34護(hù)理問題護(hù)理問題精選課件35【護(hù)理問題護(hù)理問題】 1 1、疼痛：頭痛疼痛：頭痛 與血性腦脊液刺激腦膜與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管痙攣有關(guān)。及腦血管痙攣有關(guān)。 2 2、潛在并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔再出血潛在并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔再出血 3 3、睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 與

14、頭痛、環(huán)境改變有與頭痛、環(huán)境改變有關(guān)。關(guān)。 4 4、焦慮焦慮 與疾病知識缺乏，對預(yù)后悲觀與疾病知識缺乏，對預(yù)后悲觀失望有關(guān)。失望有關(guān)。 5 5、其他：？其他：？精選課件36 與絕對臥床和醫(yī)源性限制有關(guān)精選課件37減輕頭痛措施減輕頭痛措施 觀察頭疼的程度、伴隨的癥狀觀察頭疼的程度、伴隨的癥狀。 消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。勝疾病的信心。 指導(dǎo)病人使用放松指導(dǎo)病人使用放松療法，如聽音樂、深呼療法，如聽音樂、深呼吸及引導(dǎo)式想象等方法減輕疼痛，吸及引導(dǎo)式想象等方法減輕疼痛， 必要時給予脫水、止痛藥物。必要時給予脫水、止痛藥物。精選課件38防治再

15、出血防治再出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對臥床休息蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對臥床休息4-64-6周，臥床周，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴、如廁及其他下床活期間禁止起坐、洗頭、沐浴、如廁及其他下床活動。應(yīng)為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。動。應(yīng)為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。避免精神緊張，情緒波動，用力排便、屏氣，劇避免精神緊張，情緒波動，用力排便、屏氣，劇烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。 觀察意識、瞳孔、血壓、觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏及頭痛嘔吐的變化脈搏及頭痛嘔吐的變化并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)意識模糊、雙側(cè)瞳孔不等大、并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)意識模糊、雙側(cè)瞳孔不等大、血壓升高、

16、劇烈頭痛、嘔吐等反應(yīng)及時通知醫(yī)師。血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐等反應(yīng)及時通知醫(yī)師。 高維生素高纖維營養(yǎng)豐富的飲食高維生素高纖維營養(yǎng)豐富的飲食，防止便秘。，防止便秘。 煩躁不安者給鎮(zhèn)靜劑并防止墜床。煩躁不安者給鎮(zhèn)靜劑并防止墜床。精選課件39睡眠障礙睡眠障礙 做好心理護(hù)理，減輕恐懼心理 適當(dāng)給止痛藥及鎮(zhèn)靜劑 保持環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩 有計劃的安排護(hù)理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾 盡量滿足病人以往入睡習(xí)慣和入睡方式精選課件40焦慮焦慮 做好入院告知，介紹主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士 創(chuàng)造安靜無刺激的休息環(huán)境 給予止痛劑減輕頭痛 耐心解釋病人及家屬提出的有關(guān)疾病的問題精選課件41意識障礙護(hù)理意識障礙護(hù)理 （1

17、1）嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察血壓、脈搏、）嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。 （2 2）絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺）絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，做好患者的生活護(hù)理，定時更換體位，防止激，做好患者的生活護(hù)理，定時更換體位，防止壓瘡形成。加強(qiáng)患者的營養(yǎng)。壓瘡形成。加強(qiáng)患者的營養(yǎng)。 （3 3）保證呼吸道的通暢，必要時吸痰或氣管插管。）保證呼吸道的通暢，必要時吸痰或氣管插管。 （4 4）在應(yīng)用止血藥、降壓藥同時要注意觀察藥物）在應(yīng)用止血藥、降壓藥同時要注意觀察藥物的療效、神志及血壓的改變。的

18、療效、神志及血壓的改變。精選課件42高熱患者護(hù)理高熱患者護(hù)理1 1、臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)是以的、臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)是以的濕度及溫度。濕度及溫度。2 2、遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)氖褂梦锢砑八幬锝禍兀⒂涗?、遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)氖褂梦锢砑八幬锝禍?，并記錄降溫效果。降溫效果? 3、發(fā)熱時應(yīng)更換衣服及被褥，及時擦干汗液，、發(fā)熱時應(yīng)更換衣服及被褥，及時擦干汗液，保持皮膚的清潔。保持皮膚的清潔。4 4、加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。應(yīng)補(bǔ)充患者足夠的水、加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。應(yīng)補(bǔ)充患者足夠的水、鹽及維生素，以補(bǔ)充發(fā)熱的消耗保證水、電解鹽及維生素，以補(bǔ)充發(fā)熱的消耗保證水、電解質(zhì)的平衡。質(zhì)的平衡。5 5、應(yīng)用抗炎藥

19、物，控制感染。、應(yīng)用抗炎藥物，控制感染。精選課件43 預(yù)防壓瘡的措施預(yù)防壓瘡的措施 （1 1）保持皮膚清潔）保持皮膚清潔. .選擇質(zhì)地柔軟選擇質(zhì)地柔軟. .寬松的衣服。寬松的衣服。 （2 2）定時翻身）定時翻身. .動作輕柔動作輕柔. .避免推避免推. .拖拖. .拉的動作拉的動作 （3 3）睡氣墊床已減輕局部受壓）睡氣墊床已減輕局部受壓. . （4 4）禁用熱水袋避免燙傷）禁用熱水袋避免燙傷. .如燙傷給予燙傷膏外如燙傷給予燙傷膏外涂涂精選課件44健康教育健康教育 向病人解釋絕對臥床休息的重要性向病人解釋絕對臥床休息的重要性. .。蛛網(wǎng)。蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)，多見于發(fā)病后膜下腔出血復(fù)發(fā)，多見于

20、發(fā)病后2-32-3周。絕周。絕對臥床休息可以避免再出血，一般需要臥對臥床休息可以避免再出血，一般需要臥床床4-64-6周，包括大小便。周，包括大小便。 講解再出血的誘因如咳嗽、打噴嚏、情緒講解再出血的誘因如咳嗽、打噴嚏、情緒激動、用力大便，用力搬重物等。激動、用力大便，用力搬重物等。 如果做腰穿，介紹腰穿的目的及注意事項如果做腰穿，介紹腰穿的目的及注意事項 告訴病人及家屬保持大便通暢的方法告訴病人及家屬保持大便通暢的方法精選課件45介紹腰穿的目的及注意事項：介紹腰穿的目的及注意事項：(1)(1)腰穿的目的：腰穿的目的： 1 1 、可觀察腦脊液的變化，是診斷、治、可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療

21、的依據(jù)之一療的依據(jù)之一 2 2、 放出血性腦脊液，可減輕對腦膜的放出血性腦脊液，可減輕對腦膜的刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。 3 3 、預(yù)防血液的有形成分阻塞腦脊液循、預(yù)防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓增高。環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓增高。(2)(2)腰穿的注意事項：腰穿后去枕平臥腰穿的注意事項：腰穿后去枕平臥4-6h4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。精選課件46告訴病人及家屬保持大便通暢的方法告訴病人及家屬保持大便通暢的方法 (1)(1)便秘時用力大便是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見誘發(fā)便秘時用力大便是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見誘發(fā)因素，所以病人要保持大便通暢，避免大便干結(jié)、因素，所以病人要保持大便通暢，避免大便干結(jié)、突然用力。突然用力。 (2)(2)注意多食水果及富含纖維素的蔬菜，如香蕉、注意多食水果及富含纖維素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，養(yǎng)成定時排便的習(xí)芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。慣。 (3)(3)下腹部從右側(cè)向左側(cè)作環(huán)形按摩有助于排便。下腹部從右側(cè)向左側(cè)作環(huán)形按摩有助于排便。 (4)(4)必要時遵醫(yī)囑給緩瀉劑，如果導(dǎo)片口服番瀉葉必要時遵醫(yī)囑給緩瀉劑，如果導(dǎo)片口服番瀉葉代茶飲等。代茶飲等。精選課件47出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 1 1、休息與運動。注意勞逸結(jié)合，保