VTE的預防與治療

1、VTE的預防與治療青島三醫(yī)青島三醫(yī) 郭勇郭勇靜脈血栓栓塞癥(VTE)1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764.2. Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953 靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE) 指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結，使管腔部分或完全阻塞1 VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)2q概念概念及分類及分類PE血栓的主要來源是DVT近50%的近端DVT進展為

2、PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE 移行移行栓子栓子血栓血栓DVTVictor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.VTEVTE預防現(xiàn)狀預防現(xiàn)狀國際國際國內(nèi)國內(nèi)Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.我國內(nèi)科VTE預防的比例遠低于國際預防比例中華老年醫(yī)學雜志.2015;34(4):345-352Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-542%存

3、在存在VTE危險危險非中國內(nèi)科非中國內(nèi)科患者患者( n = 37,356 )40%接受了接受了 ACCP推薦的預防治療推薦的預防治療急癥住院患者靜脈血栓栓塞風險及預防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超過研究：超過2個個VTE危險危險因素的患者比例達因素的患者比例達57.3%中國內(nèi)科中國內(nèi)科患者患者( n = 1247 )RAMP研究：研究： 1320%接受了接受了 ACCP推薦的推薦的治療治療ICU的預防比例為的預防比例為16.9%另外一項研究：另外一項研究：COPD急性加重急性加重患者患者VTE預防率為預防率為26.6%內(nèi)科住院患者Padua -VTE 風險評估模型 危險因素危險因素評

4、分評分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠端轉移和（或）6個月內(nèi)接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3 d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C 或S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原G20210A 突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（ 1個月）創(chuàng)傷或外科手術2年齡 70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風濕性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù) 30kgm2）1正在進行激素治療14分為分為VTE高風險患者高風險患者內(nèi)科患者出血風險評估Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S出血

5、高?；颊撸撼鲅呶；颊撸捍嬖诖嬖?項出血項出血OR3的因素或存在的因素或存在2項及以上出血項及以上出血OR3的因素的因素 危險因素危險因素 OR值值 95% CI活性胃腸道潰瘍4.152.217.77入院前 個月內(nèi)有出血事件3.642.215.99血小板計數(shù) 50X109L3.371.846.18年齡85歲（vs.40歲）2.961.436.15肝衰竭（INR ）2.181.104.33嚴重腎衰竭（腎小球濾過率 30ml /min ）2.141.443.20入住重癥加強醫(yī)療病房或心臟病重癥監(jiān)護治療病房2.102.217.77中心靜脈導管1.852.215.99中心靜脈導管1.781.846.1

6、8癌癥1.781.436.15男性1.481.104.33內(nèi)科住院患者VTE預防措施推薦選擇預防措施機械預防：機械預防：梯度壓力彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵（VFP）藥物預防：藥物預防： 存在危險因素的內(nèi)科住院患者（無抗凝禁忌癥）可選擇以下一種藥物進行預防藥物藥物給藥方案給藥方案LDUH5000 U皮下注射，1次/12 h，614 dLMWHS.C. 1次/d；614 d磺達肝癸鈉2.5mg，1次/d利伐沙班利伐沙班10mg，1次次/d1.中華老年醫(yī)學雜志.2015;34(4):345-352機械性預防措施的應用機械性預防措施的應用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊

7、大于利的患者及有出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預防抗凝禁忌的患者建議單用機械預防無抗凝藥物應用禁忌的無抗凝藥物應用禁忌的VTEVTE高危患者建議機械預防與藥物預防聯(lián)高?；颊呓ㄗh機械預防與藥物預防聯(lián)合應用合應用患肢無法或不宜應用機械預防患者可以在對側實施預防患肢無法或不宜應用機械預防患者可以在對側實施預防機械預防禁忌癥機械預防禁忌癥：嚴重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、：嚴重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢肺水腫、下肢DVTDVT（GCSGCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重病變病變需要在V

8、TE和出血之間尋找平衡內(nèi)科住院內(nèi)科住院患者患者VTEVTE風險評估風險評估出血風險評估出血風險評估權衡權衡VTEVTE和出血風險，進行物理和藥物預防，和出血風險，進行物理和藥物預防，對出血風險大或高于對出血風險大或高于VTEVTE風險者暫時給予物理預防風險者暫時給予物理預防入院入院2424小時內(nèi)或臨床情況改變時小時內(nèi)或臨床情況改變時再次評估再次評估VTEVTE和出血風險和出血風險1分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡75歲腦卒中25惡性腫瘤FV Leiden髖、骨盆或下肢骨折小型外科手術腹腔鏡手術Proth 20210A急性脊髓損傷1月膿毒癥72h血栓家族史多發(fā)性創(chuàng)傷1月OCP或

9、激素替代治療石膏固定45min）肝素誘導血小板減少慢性心衰（1月內(nèi)）抗心磷脂抗體增高臥床的內(nèi)科患者其他先天性易栓癥炎癥性腸病史大手術史（1月內(nèi)）不明死產(chǎn)病史、胎兒發(fā)育受限、多次流產(chǎn)Caprini-VTE風險評分（手術前患者）Caprini JA. Implications of thromboprophylaxis registry data on clinical practice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63.外科手術患者外科手術患者VTE危險分層危險分層外科住院患者大出血并發(fā)癥危險因素評估表外科住院患者大出血并發(fā)癥危險因素評估表非骨科手術住院患者非骨

10、科手術住院患者VTE預防措施推薦預防措施推薦 中國骨科大手術后VTE發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志 1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科 2005; 1: 44-48邱貴興等，中華骨科雜志 2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志 2007;27:693-698.THR：全髖關節(jié)置換術TKR：全膝關節(jié)置換術骨科大手術患者（全髖、全膝關節(jié)置換及髖骨科大手術患者（全髖、全膝關節(jié)置換及髖骨骨折手術）骨骨折手術）VTE預防措施推薦預防措施推薦用藥療程特殊患者VTE預防惡性腫瘤患者類型患者類型預防措施預防措施因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者建議常規(guī)預防；接受化療或糖皮質(zhì)激素

11、治療不建議常規(guī)進行VTE預防1.中華老年醫(yī)學雜志.2015;34(4):345-352特殊患者VTE預防AMIAMI患者不需要常規(guī)用藥預防患者不需要常規(guī)用藥預防VTE：AMI患者雖有較高的患者雖有較高的VTE風險，但風險，但AMI的常的常規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。經(jīng)評估經(jīng)評估VTE高危的高危的AMI患者（無禁忌癥）患者（無禁忌癥）,可延可延長長LMWH治療時間至治療時間至2周，延長治療期間改為周，延長治療期間改為預防劑量，也可聯(lián)合使用機械性預防措施預防劑量，也可聯(lián)合使用機械性預防措施1.中華老年醫(yī)學雜志.2015;34(4):345-352特殊患者VTE預防慢

12、阻肺急性加重VTE預防預防（慢阻肺急性加重患者有高凝傾向）（慢阻肺急性加重患者有高凝傾向）適用對象：適用對象：合并感染、臥床、紅細胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣的患者推薦預防措施：推薦預防措施：普通肝素（UFH）或LMWH 抗凝（無抗凝禁忌癥）療程710d ，或直到危險因素去除1.中華老年醫(yī)學雜志.2015;34(4):345-352DVT診斷與治療中華普通外科雜志2017-9-32PE診斷及治療PE診斷及治療高?；颊逷E流程非高危PE流程溶栓治療溶栓禁忌證溶栓時間窗急性肺栓塞發(fā)病48小時內(nèi)溶栓效果最好。對于有癥狀的肺栓塞患者6-14天內(nèi)溶栓治療仍然有一定作用。中華心

13、血管雜志2016-44-3抗凝治療：普通肝素低分子肝素與磺達肝葵鈉新型口服抗凝藥物華法林：維生素K拮抗劑(VKAs)VKAs起效慢,因此在急性期往往與肝素合用。應調(diào)整華法林的劑量, 以達到目標INR范圍2.0-3.0。其他治療措施抗凝藥物轉換：抗凝藥物轉換：由由VKA轉換為利伐沙班：轉換為利伐沙班：首先停用華法林，監(jiān)測首先停用華法林，監(jiān)測INR，當，當INR22時開始給時開始給予利伐沙班，此后無需監(jiān)予利伐沙班，此后無需監(jiān)測。測。由利伐沙班轉換為由利伐沙班轉換為VKAVKA時：時：VKAVKA從標準劑量起，聯(lián)合從標準劑量起，聯(lián)合應用應用VKAVKA與利伐沙班，直與利伐沙班，直到到INRINR2時，停用利伐沙時，停用利伐沙班。班。 對于接受靜脈對于接受靜脈/皮下注射液抗凝藥皮下注射液抗凝藥物治