住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.5.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷?！綜】1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。【B】符合“C”，并1.患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。4.5.

2、2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。4.5.2.1按照臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綜】1.按照臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2.有規(guī)范指導(dǎo)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點疾病

3、”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種?！続】符合“B”，并1.重點病種質(zhì)量控制有效。2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！綜】1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。【B】符合“C”，并醫(yī)技部門有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價?！続】符合“B”，并職能部門臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)。4.5.2.3規(guī)范使用

4、與管理抗菌藥物（詳見4.14.5標(biāo)準(zhǔn)與條款的要求）。【C】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。【B】符合“C”，并落實抗菌藥物處方（醫(yī)囑）點評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。4.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法?！綜】1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配

5、制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3.不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)理人員配制?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。2.對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！綜】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評價用藥情況的記錄。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2.有對激素類

6、藥物、血液制劑使用實施分級管理。4.5.2.6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！綜】1.有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.按照病理及腫瘤分期結(jié)論，規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。3.對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論制定，由二名副主任醫(yī)師及以上職稱人員簽名確認(rèn)。4.藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并1.對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。2

7、.有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實施分級管理。4.5.2.7對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科聯(lián)合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案?！綜】有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科聯(lián)合診療的相關(guān)制度與程序，并落實?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實持續(xù)改進(jìn)有成效。4.5.3由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。【C】1.住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3.診

8、療小組的組長由高級職稱醫(yī)師擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并對臨床診療組織管理有完善與改進(jìn)的措施。4.5.3.2每位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。（）【C】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字

9、，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。【B】符合“C”，并1.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。2.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)督檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%。4.5.4用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。4.5.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程。【C】1.有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。2.對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診?！綛】符合“C”，并1.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證

10、會診質(zhì)量。2.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實持續(xù)改進(jìn)有成效。4.5.4.2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。【C】1.有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。2.建立醫(yī)師外出會診管理檔案。【B】符合“C”，并職能部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理?！続】符合“B”，并加強(qiáng)醫(yī)院間溝通，追蹤外派醫(yī)師會診質(zhì)量。4.5.5運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作

11、遵照執(zhí)行。4.5.5.1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。【C】有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關(guān)制度、批準(zhǔn)與試行的程序，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。2.有職能部門對臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新活動履行監(jiān)管?！続】符合“B”，并有便捷路徑可指導(dǎo)相關(guān)員工可獲得更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范。4.5.5.2對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行?！綜】1.對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員。2.新的指南

12、/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員掌握臨床診療工作的指南/規(guī)范。2.職能部門對執(zhí)行情況有監(jiān)督管理，針對落實中存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范再修改?！続】符合“B”，并對落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。4.5.6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。4.5.6.1對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者與孕產(chǎn)婦提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)。3.建立與完善住院患者與孕產(chǎn)婦出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實。4.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。【B】符合“C”，并

13、1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者與孕產(chǎn)婦診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.首次隨訪由經(jīng)治患者的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。4.5.6.2對特定患者采用多種形式定期隨訪。【C】有對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，采取多樣隨訪形式，并有記錄。【B】符合“C”，并定期對隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進(jìn)意見?！続】符合“B”，并對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.5.6.3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。【C】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院

14、病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并出院小結(jié)內(nèi)容完整性100%。4.5.7科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4.5.7.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)

15、療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！綜】1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量

16、監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。4.5.7.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價?！綜】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄?！綛】符合“C”，并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施?！続】符合“B”，并甲級病歷率90%，無丙級病歷。4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”