醫(yī)學(xué)專題—病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例課件

1、醫(yī)學(xué)專題病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例第一頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例腦梗塞腦梗塞 腦梗塞為最常見的腦血管疾病。系指腦供應(yīng)血管由于各種原因引起(ynq)相應(yīng)的閉塞，并由此產(chǎn)生血管供應(yīng)區(qū)腦功能損害和神經(jīng)癥狀的一群臨床綜合征。動脈粥樣硬化血管內(nèi)膜損傷腦動脈管腔狹窄供應(yīng)血管本身血管內(nèi)流動的血液成分推動血液流動的血流動力學(xué)局部血栓形成動脈狹窄加重或完全閉塞第二頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例常規(guī)常規(guī)(chnggu)(chnggu)治療治療l一般處理(chl)吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測體溫

2、控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持 特異性治療特異性治療 改善腦血循環(huán)改善腦血循環(huán) 溶栓（溶栓（6h） 抗血小板抗血小板 抗凝抗凝 降纖降纖 擴容擴容(ku rn) 擴張血管擴張血管 神經(jīng)保護神經(jīng)保護 急性期并發(fā)癥急性期并發(fā)癥 腦水腫腦水腫 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 出血出血 癲癇癲癇吞咽困難吞咽困難肺炎肺炎深靜脈血栓深靜脈血栓根據(jù)病情嚴重程度、發(fā)病時間、并發(fā)癥等綜合考慮。根據(jù)病情嚴重程度、發(fā)病時間、并發(fā)癥等綜合考慮。第三頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例卒中診療現(xiàn)狀卒中診療現(xiàn)狀(xinzhung)(xinzhung)（中美比較）（中美比較）數(shù)據(jù)來

3、源：中國卒中國家(guji)登記數(shù)據(jù)庫第四頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例病例病例(bngl)(bngl)基本信息基本信息 進展(jnzhn)性腦梗塞第五頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例疾病疾病(jbng)(jbng)簡介簡介定義：定義：指腦卒中的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征在醫(yī)療干預(yù)后仍繼續(xù)加重的指腦卒中的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征在醫(yī)療干預(yù)后仍繼續(xù)加重的 一種臨床過程。一種臨床過程。病情特點病情特點(tdin)(tdin)：1 1）進展一般發(fā)生在發(fā)病后進展一般發(fā)生在發(fā)病后6 h16

4、 h1周，周，發(fā)病率為發(fā)病率為26 %43%26 %43%2 2）經(jīng)常規(guī)治療，）經(jīng)常規(guī)治療，患者患者神經(jīng)功能缺損癥狀仍在呈階梯式加重的特點。神經(jīng)功能缺損癥狀仍在呈階梯式加重的特點。 常無有效阻止其發(fā)展的方法常無有效阻止其發(fā)展的方法3 3）致殘率和死亡率較高致殘率和死亡率較高，屬于難治性腦血管病屬于難治性腦血管病。4 4）容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。進展進展(jnzhn)(jnzhn)性腦梗塞性腦梗塞發(fā)病機制： 復(fù)雜而繁多。1）嚴重的動脈粥樣硬化 2）血栓的擴展3）側(cè)支循環(huán)血管阻塞 4）腦水腫5）高血壓、糖尿病 6）血液流變學(xué)、血液的高凝狀態(tài)7）精神因素等有關(guān)。第六頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專

5、題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例初始初始(ch sh)(ch sh)藥物治療方案藥物治療方案特異性治療特異性治療改善改善(gishn)腦血腦血循環(huán)循環(huán)溶栓（溶栓（6h）抗血小板抗血小板抗凝抗凝降纖降纖擴容擴容擴張血管擴張血管神經(jīng)保護神經(jīng)保護初始藥物初始藥物改善腦循環(huán)改善腦循環(huán)疏血通疏血通擴血管擴血管尤瑞克林尤瑞克林 營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)甘酯單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)甘酯改善腦能量改善腦能量丁苯酞丁苯酞保護胃黏膜保護胃黏膜泮托拉唑鈉泮托拉唑鈉血漿容量擴充血漿容量擴充羥乙基淀粉羥乙基淀粉調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣阿托伐他汀鈣抗凝抗凝低分子

6、肝素鈣低分子肝素鈣第七頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例初始用藥初始用藥(yn yo)(yn yo)分析分析羥乙基淀粉羥乙基淀粉（Hydroxyethyl Starch）l藥理作用：1）改善血容量、血液動力學(xué)及組織氧供， 2）血液稀釋，紅細胞聚集減少、血細胞壓積和血液粘稠度下降，血液流變學(xué)指標得到改善，從而改善循環(huán)及微循環(huán)系統(tǒng)。l容量擴充效應(yīng)和血液稀釋效果取決于 1）羥乙基淀粉的分子量大小、取代度、取代方式和藥物濃度 2）給藥劑量和速度l適用于進展性腦卒中患者，應(yīng)考慮血管狹窄。泮托拉唑鈉：泮托拉唑鈉：腦干梗塞及大灶腦干梗塞及大灶(dzo)

7、(dzo)梗塞患者應(yīng)預(yù)防腦胃綜合癥引起的胃腸道出血。梗塞患者應(yīng)預(yù)防腦胃綜合癥引起的胃腸道出血。營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)(shnjng)(shnjng)藥物的選擇藥物的選擇單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯：主要用于神經(jīng)中樞損傷。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯：主要用于神經(jīng)中樞損傷。奧拉西坦：主要用于改善患者的記憶與智能障礙。奧拉西坦：主要用于改善患者的記憶與智能障礙。第八頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例抗凝治療抗凝治療(zhlio)(zhlio)1對大多數(shù)急性缺血對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期推薦無選擇地早期進行抗凝治療進行抗

8、凝治療(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險、效謹慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇益比后慎重選擇(級推薦，級推薦，D級證級證據(jù)據(jù))3特殊情況下溶栓后特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患還需抗凝治療的患者，應(yīng)在者，應(yīng)在24h后使后使用抗凝劑用抗凝劑(1級推薦，級推薦，B級證級證據(jù)據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治中國急性缺血性腦卒中診治(zhnzh)(zhnzh)指南指南適應(yīng)征適應(yīng)征：1、TIA 2、進展性腦缺血性卒中、進展性腦缺血性卒中 3、椎、椎-基底動脈基底動脈(dngmi)血栓形成血栓形成 4、反復(fù)發(fā)作的腦栓塞

9、、反復(fù)發(fā)作的腦栓塞 5、房顫的卒中預(yù)防、房顫的卒中預(yù)防第九頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例l抗凝：入院(r yun)（1-10天） 低分子肝素鈣 4000iu 2/日 入院（11-15天） 低分子肝素鈣 4000iu 1/日l抗血小板聚集： 入院（22天） 氯吡格雷 75mg 1/日建議建議(jiny)： 應(yīng)早期加用抗血小板聚集藥物應(yīng)早期加用抗血小板聚集藥物-氯吡格雷氯吡格雷血小板增多的原因：血小板增多的原因：(1)(1)原發(fā)性增多：見于骨髓增生性疾病原發(fā)性增多：見于骨髓增生性疾病(jbng)(jbng)。其代表性疾病。其代表性疾病(j

10、bng)(jbng)為慢性粒細胞白血病為慢性粒細胞白血病(2)(2)反應(yīng)性增多：見于急性或慢性炎癥、缺鐵性貧血、癌癥患者。反應(yīng)性增多：見于急性或慢性炎癥、缺鐵性貧血、癌癥患者。第十頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例他汀類藥物的監(jiān)護他汀類藥物的監(jiān)護(jinh)(jinh)目前患者服用較大劑量目前患者服用較大劑量(jling)阿托伐他汀，嚴密監(jiān)護肝功與肌酸激酶。阿托伐他汀，嚴密監(jiān)護肝功與肌酸激酶。普伐他?。航档蚅DL-C。只有極小部分經(jīng)酶代謝，不發(fā)生與代謝相關(guān)的藥物相互作用。大幅度升高加降壓藥：氨氯地平阿托伐他汀鈣：20mg,1/晚1）考慮很

11、可能是阿托伐他汀鈣引起轉(zhuǎn)氨酶升高。2）阿托伐他汀和氨氯地平都是經(jīng)細胞色素P450（CYP）酶代謝，共同作用于CYP3A4，可能導(dǎo)致阿托伐汀代謝抑制而在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生了不良反應(yīng)發(fā)生肝酶升高的不良反應(yīng)可大大提高。3）根據(jù)2007年中國血脂異常防治指南指出的：肝酶升高大于3倍正常上限時，應(yīng)減量或停藥及加用保肝藥物處理。此外，由于該患者無黃疸、直接膽紅素升高等器質(zhì)性肝損害證據(jù)，且降脂利大于弊，故在29日更改為阿托伐他汀20mg,1/晚第十一頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例患者患者(hunzh)(hunzh)病情變化病情變化入院第二天入院第二天入院

12、第六天入院第六天入院第九天入院第九天入院第十天入院第十天仍有頭暈、言語笨拙仍有頭暈、言語笨拙左側(cè)肢體活動不靈左側(cè)肢體活動不靈鼻飼飲食鼻飼飲食留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿病情加重：病情加重：言語不能言語不能出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈發(fā)熱、咳痰發(fā)熱、咳痰雙肺炎癥雙肺炎癥繼續(xù)加重：繼續(xù)加重：嗜睡嗜睡對光反應(yīng)遲鈍對光反應(yīng)遲鈍四肢肌力四肢肌力0級級淺昏迷淺昏迷痛刺激肢體可粗略定位痛刺激肢體可粗略定位同初始治療(zhlio)方案加用藥物加用藥物(yow)：馬來酸桂哌齊特氨溴索頭孢哌酮舒巴坦鈉氨氯地平加用藥物：加用藥物：醒腦靜甘油果糖氯化鈉第十二頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺

13、內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例患者病情患者病情(bngqng)(bngqng)變化變化定義定義腦梗塞（閉鎖綜合征）腦梗塞（閉鎖綜合征）定義：定義：也稱腦橋性假性昏迷，由于構(gòu)音運動不能而緘默，因兩側(cè)周圍性面癱而表情淡漠，咽喉肌麻痹而吞咽不能。且四肢無自主活動，被誤認為昏迷狀態(tài)。但患者意識清楚，對疼痛刺激及聲音、語言均能感知，并用瞬目及垂直性眼球運動以示意傳情。有正常的睡眠周期，腦電圖正常。病變部位在橋腦基底部，多因基底動脈血栓形成引起雙側(cè)皮質(zhì)延髓束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷所致。第十三頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例中國急性缺血性腦卒中診治指南

14、中國急性缺血性腦卒中診治指南20102010-肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)控制推薦控制推薦l推薦意見：(1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級推薦，C級證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療(zhlio)，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(級推薦，B級證據(jù))。雙肺炎癥雙肺炎癥(ynzhng)(ynzhng)的治療的治療第十四頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例治療治療(zhlio)(zhlio)方案分析方案分析 中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識推薦推薦廣譜青霉素廣譜青霉素/內(nèi)酰

15、胺酶抑制劑的復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗性治療卒中是經(jīng)驗性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選重癥患者可選碳氫霉烯類抗生素碳氫霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略取降階梯治療策略 。腦梗塞伴雙肺炎癥腦梗塞伴雙肺炎癥(ynzhng)(ynzhng)患者應(yīng)加用何種抗生素？患者應(yīng)加用何種抗生素？軍團菌等非典型病原體未檢出軍團菌等非典型病原體未檢出卒中相關(guān)肺炎病原體卒中相關(guān)肺炎病原體第十五頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例雙肺炎癥雙肺炎癥(ynzhng)(ynzhng)

16、的治療的治療6-20：發(fā)熱(f r)。肺CT：雙肺炎癥頭孢哌酮舒巴坦鈉美羅培南急性期血象(xuxing)反應(yīng)性增高哌拉西林他唑巴坦/頭孢哌酮舒巴坦鈉第十六頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例雙肺炎癥雙肺炎癥(ynzhng)(ynzhng)的治療的治療6-20：發(fā)熱(f r)。肺CT：雙肺炎癥頭孢哌酮舒巴坦鈉美羅培南急性期血象反應(yīng)(fnyng)性增高哌拉西林他唑巴坦/頭孢哌酮舒巴坦鈉第十七頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例雙肺炎癥雙肺炎癥(ynzhng)(ynzhng)的治療的治療6-2

17、0：發(fā)熱(f r)。肺CT：雙肺炎癥頭孢哌酮舒巴坦鈉美羅培南急性期血象(xuxing)反應(yīng)性增高哌拉西林他唑巴坦/頭孢哌酮舒巴坦鈉哌拉西林他唑巴坦： 抗銅綠假單胞菌青霉素第十八頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例治療治療(zhlio)(zhlio)方案分析方案分析藥物治療中是否應(yīng)該加用抗真菌藥、如何選藥？藥物治療中是否應(yīng)該加用抗真菌藥、如何選藥？患 者宿主特點：中年男性，腦梗塞病史，有宿主特點：中年男性，腦梗塞病史，有誤吸史，誤吸史，免疫力免疫力低下，長期留置導(dǎo)管低下，長期留置導(dǎo)管用藥史：長期用藥史：長期使用三代頭孢菌素使用三代頭孢菌素、碳

18、青霉烯類、碳青霉烯類抗生素抗生素實驗室檢查：未檢實驗室檢查：未檢臨床特征：血象高，應(yīng)用抗生素?zé)o效臨床特征：血象高，應(yīng)用抗生素?zé)o效用 藥中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識：根據(jù)確切的?。焊鶕?jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥，不建議常規(guī)經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌原學(xué)檢查結(jié)果用藥，不建議常規(guī)經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥物，但由于真菌感染實驗室檢出率僅藥物，但由于真菌感染實驗室檢出率僅50%50%左右，左右，結(jié)合患者病情，建議結(jié)合患者病情，建議加用抗真菌藥，如氟康唑或伊加用抗真菌藥，如氟康唑或伊曲康唑曲康唑等等。第十九頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例感染一例病例病例(bngl)(bngl)小結(jié)小結(jié)l擴容(ku rn)藥物的使用l抗凝治療與抗血小板治療l他汀類藥物的監(jiān)護l腦梗塞合并雙肺炎癥患者的抗菌藥物選擇第二十頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題醫(yī)學(xué)專題病例分析病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)腦梗塞伴