醫(yī)學(xué)專題—短暫性腦缺血發(fā)作講訴課件VIP

1、醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴短暫性腦缺血發(fā)作(fzu)（TIA）的新概念 短暫腦缺血發(fā)作是臨床常見(jiàn)到的腦血管病，是腦血管病的一個(gè)特殊類型，也是一種可以控制的腦血管病。它是腦梗塞的前兆，及時(shí)治療是預(yù)防缺血性卒中的重要措施。短暫性腦缺血發(fā)作是一種綜合征而不是獨(dú)立的疾病，復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制決定治療的個(gè)體化，其診斷的規(guī)范決定合理的治療。短暫性腦缺血發(fā)作的不同特點(diǎn)是預(yù)后的重要決定因素。近年來(lái)，有關(guān)TIA的認(rèn)識(shí)取得了較大的進(jìn)展，包括(boku)病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)后等各方面。 第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴TIA的概念傳統(tǒng)(chuntng)的 2002年以前uTIA定義(dngy)

2、突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且排除非血管源性原因，v理論基礎(chǔ)基于“時(shí)間和臨床”第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴TIA的概念(ginin)現(xiàn)代的2002年以后uTIA新的定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀(zhngzhung)持續(xù)不超過(guò)1h, 在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)v理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h，超過(guò)1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提示存在梗死。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴vTIA 的病因尚不完全清楚。其發(fā)

3、病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)。v1 微栓塞微栓子主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化性狹窄處的附壁血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落、膽固醇結(jié)晶等，微栓子阻塞小動(dòng)脈后出現(xiàn)缺血癥狀，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀消失v2 腦血管痙攣腦動(dòng)脈硬化后的狹窄可形成血流旋渦，刺激血管壁發(fā)生血管痙攣；用鈣拮抗劑治療TIA 有效也支持血管痙攣學(xué)說(shuō)。3 血液成分、血流動(dòng)力學(xué)改變某些血液系統(tǒng)疾病如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、白血病、異常(ychng)蛋白血癥和貧血等，各種原因所致的高凝狀態(tài)及低血壓和心律失常等所致的血流動(dòng)力學(xué)改變等都可引起TIA 。4

4、 ，其他如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎或小灶出血、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動(dòng)脈受壓等。病因及發(fā)病(f bng)機(jī)制第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴臨床表現(xiàn) TIA 好發(fā)于中老年人（50 -70 歲），男性(nnxng)多于女性。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多于5 分鐘左右達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不留后遺癥狀，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對(duì)較恒定；通常不表現(xiàn)為癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘即消失的閃擊樣發(fā)作。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)（1）常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴有

5、對(duì)側(cè)面部輕癱，系大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈皮層支的分水嶺去缺血的表現(xiàn)。 (2)特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙）和Horner征交叉癱（病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱）主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。（3）可能出現(xiàn)的癥狀：對(duì)側(cè)單肢或半身(bn shn)感覺(jué)異常，如偏身麻木或感覺(jué)減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲，較少見(jiàn)；為大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈皮層支或大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈皮層支分水嶺去缺血而使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴臨床表現(xiàn)v3.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) (1)常見(jiàn)癥狀：眩

6、暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴，為腦干前庭系缺血表現(xiàn);少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累。 (2)特征性癥狀:跌倒發(fā)作：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒?；系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致；短暫性全面性遺忘癥：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘；發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書(shū)寫和計(jì)算能力保持；是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹窿所致雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引暫時(shí)性皮質(zhì)盲。 (3)可能出現(xiàn)的癥狀：吞咽障礙、構(gòu)音不清：是腦干缺血所致球麻痹或假性球麻痹的表現(xiàn)共濟(jì)失

7、調(diào):因椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈小腦分支缺血導(dǎo)致(dozh)小腦功能障礙意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮?。菏歉呶荒X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及交感神經(jīng)下行纖維所致一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺(jué)障礙：是三叉神經(jīng)脊束核及同側(cè)脊髓丘腦束缺血的表現(xiàn)眼外肌麻痹和復(fù)視：為中腦或腦橋缺血的表現(xiàn)交叉性癱瘓：是一側(cè)腦干缺血的典型表現(xiàn)，可因腦干缺血的部位不同而出現(xiàn)不同的綜合征，表現(xiàn)為一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)或面圣經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞(shuns)型鑒別要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率發(fā)作頻率密集密集稀疏稀疏持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短暫短暫較長(zhǎng)較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)

8、臨床特點(diǎn)刻板刻板多變多變第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴臨床(ln chun)評(píng)價(jià)v積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層（TIA的評(píng)估）v高?；颊弑M早收入院 （住院指征）v新發(fā)TIA患者處理流程 （臨床路徑）v盡早完善(wnshn)各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制）v全面的檢查及評(píng)估（六項(xiàng)評(píng)估）第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴TIA的風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估uTIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中(qzhng)前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。u常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有ABCD評(píng)分加利福尼亞評(píng)分ABCD2評(píng)分第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴加利福尼亞

9、評(píng)分(png fn) TIA的臨床特征得分年齡 60 歲1糖尿病有1癥狀持續(xù)時(shí)間10 min 1肢體無(wú)力 有1言語(yǔ)功能障有1最終最終(zu zhn)評(píng)分評(píng)分0-5 Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901 第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴加利福尼亞評(píng)分(png fn)的風(fēng)險(xiǎn)度加利福尼亞評(píng)分90天發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴ABCD評(píng)分(png fn)TIA的臨床特征的臨床特征得分得分A A 年齡年齡60 60 歲歲 1 1B B血壓（血壓（mmHgmmHg）SBP

10、140 SBP 140 或或 DBP90 DBP90 1 1C C臨床癥狀臨床癥狀 單側(cè)無(wú)力單側(cè)無(wú)力2 2 不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1 1D D臨床不癥狀臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 60 min 60 min2 210-59 min 10-59 min 1 1最終最終(zu zhn)評(píng)分評(píng)分 0-6Reuters Health 2005.6.24 第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴ABCD評(píng)分(png fn)的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD評(píng)分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10% 9.10%5分11.10% 12.10%6分23.80% 31.40%Reuters Health 2005

11、.6.24 第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴ABCD2評(píng)分(png fn) TIA的臨床特征的臨床特征得分得分A A 年齡年齡60 60 歲歲 1 1B B血壓（血壓（mmHgmmHg）SBP 140 SBP 140 或或 DBP90 DBP90 1 1C C臨床癥狀臨床癥狀 單側(cè)無(wú)力單側(cè)無(wú)力2 2 不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1 1D D臨床不癥狀臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 60 min 60 min2 210-59 min 10-59 min 1D D糖尿病糖尿病有有1 1評(píng)分評(píng)分(png fn) 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分此評(píng)分法綜合此評(píng)分

12、法綜合(zngh)ABCD和和加利福尼亞評(píng)分加利福尼亞評(píng)分 二者特點(diǎn)二者特點(diǎn)第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴ABCD2評(píng)分(png fn)的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0%Lancet 2007, 369 (9558): 283 第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴住院指征下列TIA在發(fā)病(f bng)2448h內(nèi)必須住院v初發(fā)TIA患者v進(jìn)展型TIA患者v癥狀持續(xù)時(shí)間1hv癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈(dngmi)狹窄50v已知的心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）v己知的高凝狀態(tài)v加利福尼亞評(píng)分或ABCD

13、評(píng)分高危者第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴新發(fā)TIA患者處理(chl)流程 確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48 h內(nèi)開(kāi)始阿司匹林治療(如果沒(méi)有禁忌證)在到達(dá)急診室25 min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥 定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律 頭顱CT；心臟監(jiān)測(cè)、ECG；頸動(dòng)脈檢查；雙側(cè)血壓； 全身和神經(jīng)科檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR 頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對(duì)部分患者進(jìn)一步檢查否是第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴ABCD2評(píng)分(png fn)的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中

14、發(fā)生率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0%Lancet 2007, 369 (9558): 283 第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴住院指征下列(xili)TIA在發(fā)病2448h內(nèi)必須住院v初發(fā)TIA患者(hunzh)v進(jìn)展型TIA患者v癥狀持續(xù)時(shí)間1hv癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50v已知的心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）v己知的高凝狀態(tài)v加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分高危者第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴新發(fā)TIA患者處理(chl)流程 確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48 h內(nèi)開(kāi)始阿司匹林治療(如果沒(méi)有禁忌證)在到

15、達(dá)急診室25 min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥 定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律 頭顱CT；心臟監(jiān)測(cè)、ECG；頸動(dòng)脈檢查；雙側(cè)血壓； 全身和神經(jīng)科檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR 頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對(duì)部分患者進(jìn)一步檢查否是第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴盡早(jn zo)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查 u懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。uTIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評(píng)估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。u若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在2448h內(nèi)完

16、成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)直到(zhdo)7 d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。 第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴全面(qunmin)的檢查及評(píng)估 v一般檢查v血管檢查v側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估v不穩(wěn)定斑塊的檢查v心臟評(píng)估v根據(jù)病史(bn sh)做其他進(jìn)一步檢查第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴一般(ybn)檢查v心電圖v全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(j sh)v血電解質(zhì)v腎功能v快速血糖v血脂測(cè)定第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴血管(xugun)檢查u應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱

17、內(nèi)外血管(xugun)疾病。u頸動(dòng)脈影像腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評(píng)估。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備(chbi)評(píng)估u通過(guò)下列檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于(duy)鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要vDSAvCTPvTCD第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴不穩(wěn)定(wndng)斑塊的檢查u不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測(cè)u上述有

18、助于動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià)第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴心臟(xnzng)評(píng)估u心臟評(píng)估指征懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對(duì)TIA的病因提供有效線索者u心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）u可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物(shngw)以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來(lái)源。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴 TIA的治療(zhlio)指南v 去除危險(xiǎn)因素(yn s)v 藥物治療v 手術(shù)治療第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)

19、專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴v1.積極治療高血壓，一般將血壓控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下；v2.戒煙；v3.合理治療心臟?。ü谛牟?、心律失常(xn l sh chn)、充血性心衰、心臟瓣膜病等）；v4.禁止過(guò)渡飲酒；v5.治療血脂異常；v6.空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L（126mg/mL）以下；v7.加強(qiáng)體力活動(dòng)，至少34次/周，3060min/次；v8.絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療。 去除危險(xiǎn)(wixin)因素第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴v其中，最為重要的是對(duì)血壓的調(diào)控，但具體方法目前還有很多爭(zhēng)議。AHA指南的降壓指標(biāo)

20、只是一個(gè)籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。v對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)型TIA，降壓治療反而會(huì)加重癥狀，甚至導(dǎo)致缺血性腦梗死。實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度為輕到中度時(shí)，不管血壓水平怎樣，都不會(huì)影響患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)；單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，收縮壓130mmHg的患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，此時(shí)如進(jìn)行降壓治療不但沒(méi)有益處，反而可能帶來(lái)災(zāi)難性的后果。由此可見(jiàn)，當(dāng)存在單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，收縮壓應(yīng)維持在130mmHg以上；當(dāng)雙側(cè)頸動(dòng)脈均重度狹窄時(shí)，收縮壓應(yīng)維持在150mmHg以上。v需要特別強(qiáng)調(diào)的事，之所以將TIA分成血流動(dòng)力學(xué)型、微栓塞(shuns)型和梗死型，一個(gè)重要的原因是處理方法有所差異，血流動(dòng)力學(xué)型TIA禁用降壓治療，另外2

21、種類型則應(yīng)降壓。 第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴v AHA指南中根據(jù)藥物治療方案，將TIA分為3種情況。v第1種情況是動(dòng)脈源性TIA，即血流動(dòng)力學(xué)型TIA和動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型TIA，首選(shu xun)阿斯匹林治療，50325mg/d；替代治療方法包括：1）阿斯匹林+雙密達(dá)莫復(fù)方制劑（Aggrenox腦康平）,1片，2次/d,1片Aggrenox含有阿斯匹林25mg+緩釋雙密達(dá)莫200mg；2）氯吡格雷75mg/d;3）噻氯匹定250mg,2次/d;4)阿斯匹林的劑量可增加到1300mg。v第2種情況是 動(dòng)脈源性TIA但不能耐受阿斯匹林時(shí)仍有TIA發(fā)作，首選Aggreno

22、x，1片，2次/d或氯吡格雷75mg/d，替代治療包括：1）噻氯匹定250mg,2次/d;2）華法林（INR2.03.0）;3)在普通劑量無(wú)效時(shí)，可將阿斯匹林的劑量增加到1300mg。v第3種情況是 心源性TIA ,既有明確心房顫動(dòng)的TIA患者，推薦華法林的治療（INR2.03.0）,如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受，可改用阿斯匹林治療。 藥物(yow)治療第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴 AHA指南同時(shí)指出，血流動(dòng)力學(xué)型TIA患者可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療包括：動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管(xugun)內(nèi)成形和支架置入術(shù)。對(duì)于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者，可進(jìn)行支架置入術(shù)。 頸

23、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid endarterectomy, CEA）頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形和支架置入（Carotid angioplasty and stenting, CAS） 手術(shù)(shush)治療第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴v 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid endarterectomy, CEA）始于20世紀(jì)50年代治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，近十余年來(lái)一些大規(guī)模多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，CEA可以減少頸動(dòng)脈狹窄病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，成為當(dāng)今缺血性腦血管病的主要治療手段之一。v目前(mqin)認(rèn)為CEA的適應(yīng)癥有：v（1）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度；v（2）癥狀性頸動(dòng)

24、脈狹窄5，局部硬化斑塊不穩(wěn)定（表面有潰瘍或血栓形成）；v（3）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，硬化斑塊不穩(wěn)定或伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，且手術(shù)危險(xiǎn)度3。vCEA的并發(fā)癥主要是卒中、死亡、和再狹窄，以及術(shù)后過(guò)度灌注綜合征、顱神經(jīng)損傷和創(chuàng)口血腫等。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴v 頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形和支架置入（Carotid angioplasty and stenting, CAS）治療頸動(dòng)脈狹窄被認(rèn)為是一種替代CEA的療法，可以適用于CEA高?；颊?，如高位頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、高齡及有麻醉和手術(shù)禁忌癥者，并且比CEA卒中發(fā)生率及死亡率低 。vCAS術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥包括心律失常、血

25、壓下降、血管痙攣、血栓形成、斑塊脫落(tulu)、顱內(nèi)出血、術(shù)后再狹窄等。但近年來(lái)隨著遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的使用，支架和擴(kuò)張球囊的改進(jìn)，CAS缺血性卒中等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。v與CEA相比，頸動(dòng)脈狹窄的介入治療歷史尚短，目前尚缺乏大樣本多中心的隨機(jī)比較研究。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴TIA病因(bngyn)分層與臨床決策流程圖 TIATIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危險(xiǎn)因素評(píng)估，具體干預(yù)與目標(biāo)見(jiàn)2006ASA指南 否是心臟評(píng)估確定心房顫動(dòng)或心源性栓子抗凝禁忌癥陽(yáng)性陰性抗血小板禁忌癥顱內(nèi)外血管評(píng)估ASA或氯吡格雷無(wú)無(wú)有口服華法令有無(wú)狹窄第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題短暫性腦缺血發(fā)作講訴TIA病因