醫(yī)學專題—第三篇-主動脈和周圍血管病2課件

1、醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病2循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)疾病成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(yyun)內(nèi)科學教研室內(nèi)科學教研室(心內(nèi)科心內(nèi)科)王秋林王秋Q:744579384第一頁，共七十八頁。醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病2第二頁，共七十八頁。醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病2第十二章主動脈和周圍第十二章主動脈和周圍(zhuwi)血管血管病病第三頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病24n主動脈病n主動脈夾層n主動脈瘤n周圍血管病n周圍動脈閉塞病/閉塞性周圍動脈粥樣硬化n血管炎n血管(xugun)痙攣n靜脈

2、血栓n靜脈功能不全n淋巴系統(tǒng)疾病第四頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病25第一節(jié)主動脈夾層(jicng) Aortic Dissecction, AD第五頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病26概念(ginin)n主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口主動脈內(nèi)膜撕裂口進入入主動脈中膜主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離真假兩腔分離的一種病理改變病理改變，因通常(tngchng)呈繼發(fā)瘤樣改變，故將其稱主動脈夾層動脈瘤。n(并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤)第六頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈

3、和周圍血管病27nAD是心血管疾病的災(zāi)難性急危重癥，如不及時診治，48小時死亡率可高達50%。n主要致死原因原因：夾層動脈瘤破裂(pli)至胸、腹腔或心包腔，進行性縱隔、腹膜后出血、急性心衰、腎衰等。第七頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病28ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 第八頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病29流行病學(li xn bn xu)n發(fā)病率：2530/100萬/年(USA，

4、我國無詳細資料)。發(fā)病與年齡(ninlng)呈正相關(guān)。第九頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病210臨床(ln chun)特點n急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫(xuzhng)壓迫相應(yīng)的主動脈分支血管時出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。第十頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病211病因、病理與發(fā)病(f bng)機制第十一頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病212主要主要(zhyo)(zhyo)易患因素易患因素q高血壓，動脈粥樣硬化，增齡高血壓，動脈粥樣硬化，增齡先天性因素：先天性因素：MarfanMarfan綜合征、

5、家族性胸主綜合征、家族性胸主動脈瘤、二葉主動脈瓣疾病、主動脈狹窄動脈瘤、二葉主動脈瓣疾病、主動脈狹窄(xizhi)(xizhi)醫(yī)源性損傷：主動脈內(nèi)造影劑注射誤傷內(nèi)醫(yī)源性損傷：主動脈內(nèi)造影劑注射誤傷內(nèi)膜、安置膜、安置IABPIABP等等第十二頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病213基礎(chǔ)(jch)病理變化n大多數(shù)患者基本病因不清楚。n遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動脈中層囊樣退行性變。n部分(b fen)為伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病。第十三頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病214nAD絕大多數(shù)為主動脈內(nèi)膜撕裂后血流進入中層，部分

6、為中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力過高撕裂內(nèi)膜所致。n內(nèi)膜裂口(li ku)多發(fā)生于主動脈應(yīng)力最強的部位。第十四頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病215發(fā)病(f bng)機制 q任何破壞任何破壞主動脈中層彈性纖維主動脈中層彈性纖維或肌肉成分完整或肌肉成分完整(wnzhng)(wnzhng) 性的疾病都可能導(dǎo)致主動脈夾層分離性的疾病都可能導(dǎo)致主動脈夾層分離。第十五頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病216De Bakey分 型型夾層起源于升主動脈，累及主動脈弓到降主動脈，甚至腹主動脈，此型最常見型夾層起源并局限于升主動脈 型夾層起源于降

7、主動脈左鎖骨下動脈開口(ki ku)遠端，并向遠端擴展，可至腹主動脈，罕有逆行累及主動脈弓 第十六頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病217Stanford分 型nA和B型nA型 不論起源，累及(lij)升主動脈的夾層為A型，相當于De Bakey 和型nB型 夾層源自胸降主動脈且未累及升主動脈的夾層為B型，相當于De Bakey 型第十七頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病218臨床臨床(ln chun)分型分型第十八頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病219病程(bngchng)分類n急性期：急性期：

8、 起病起病2 2周以內(nèi)周以內(nèi)(y ni)(y ni)為急性期為急性期 n慢性期：慢性期： 起病超過起病超過2 2月為慢性期月為慢性期n亞急性期：亞急性期： 2 2周周-2-2月以內(nèi)月以內(nèi)未經(jīng)治療的未經(jīng)治療的ADAD患者患者(hunzh)(hunzh)，發(fā)病第一個，發(fā)病第一個2424小時內(nèi)小時內(nèi) 每小時死亡約每小時死亡約1%1%，半數(shù)以上患者一周內(nèi)死，半數(shù)以上患者一周內(nèi)死 亡；約亡；約70%70%的患者二周內(nèi)死亡；約的患者二周內(nèi)死亡；約90%90%的患的患 者一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈姓咭荒陜?nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈?致命的急診之一致命的急診之一第十九頁，共七十八頁。3/8/2022

9、醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病220臨床表現(xiàn) n特點特點：多樣性多樣性, ,復(fù)雜性復(fù)雜性, ,易漏診易漏診, ,易誤診易誤診取決于夾層部位、范圍、程度主動脈分支受累取決于夾層部位、范圍、程度主動脈分支受累情況、有無情況、有無(yu w)(yu w)主動脈瓣關(guān)閉不全以及向主動脈瓣關(guān)閉不全以及向外破潰等并發(fā)癥。外破潰等并發(fā)癥。 第二十頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病221n疼痛疼痛n血壓變化血壓變化n心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)n主動脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭主動脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭n心肌梗死心肌梗死n心臟壓塞心臟壓塞n臟器或者肢體缺血臟器或者肢體缺血n神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀

10、神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀n四肢缺血癥狀四肢缺血癥狀n內(nèi)臟內(nèi)臟(nizng)(nizng)缺血缺血n夾層動脈瘤破裂夾層動脈瘤破裂第二十一頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病22290%90%的的ADAD患者：突發(fā)性前胸患者：突發(fā)性前胸(qin xin)(qin xin)或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛，或刀割樣劇痛，可放射至肩背部、尤其可沿肩胛間區(qū)向可放射至肩背部、尤其可沿肩胛間區(qū)向胸、腹以及下肢等處放射胸、腹以及下肢等處放射。n與急性心梗時胸痛呈進行性加重不同與急性心梗時胸痛呈進行性加重不同,AD,AD的疼痛的疼痛 可能有遷移的特征可能有遷移的特征

11、 , ,提示夾層進展的途徑。提示夾層進展的途徑。 n疼痛的位置反映了主動脈的受累部位疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 n胸痛胸痛 可見于可見于、型型ADADn腹部劇痛腹部劇痛 常見于常見于型型ADAD疼 痛第二十二頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病223血壓(xuy)變化n95%以上合并(hbng)高血壓。n雙上肢或上、下肢血壓相差較大。n低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動脈供血受阻引起心肌梗死等所致。嚴重休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血時。n兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對稱，常高度提示本病。第二十三頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第

12、三篇-主動脈和周圍血管病224n心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)(xtng)(xtng)n1主動脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭： n2心肌梗死： n3心臟壓塞（見本篇第九章第二節(jié)）。第二十四頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病225主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)和心力衰竭(xn l shui ji)n突發(fā)主動脈反流是型突發(fā)主動脈反流是型ADAD常見并發(fā)癥。常見并發(fā)癥。n可能系夾層引起可能系夾層引起(ynq)(ynq)瓣環(huán)擴張、瓣葉下移、瓣環(huán)擴張、瓣葉下移、瓣葉或瓣環(huán)撕脫引起瓣葉或瓣環(huán)撕脫引起(ynq)(ynq)。n心前區(qū)可聞及典型的嘆氣樣舒張期雜音且可發(fā)心前區(qū)可聞及典型的嘆氣樣舒張期雜音且

13、可發(fā)生充血性心衰，在心衰嚴重或心動過速時雜音生充血性心衰，在心衰嚴重或心動過速時雜音可不明顯?？刹幻黠@。n易誤診為其他病因所致主動脈瓣關(guān)閉不全易誤診為其他病因所致主動脈瓣關(guān)閉不全第二十五頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病226心肌梗塞(xn j n s)n冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致(dozh)急性心肌梗塞，以右冠多見n這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD。第二十六頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈

14、和周圍血管病227心臟(xnzng)壓塞 積液可由病變主動脈周圍(zhuwi)炎性滲出反應(yīng)引起，也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎第二十七頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病228臟器或者(huzh)肢體缺血n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)缺血癥狀缺血癥狀n四肢缺血癥狀四肢缺血癥狀n內(nèi)臟缺血內(nèi)臟缺血第二十八頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病229神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)缺血癥狀n頭暈、一過性暈厥、精神失常，甚至缺血性腦卒中。n易誤診為腦血管意外。發(fā)病機制發(fā)病機制n無名動

15、脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外n夾層壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)常出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，若向下延伸至第第2腰椎水平，可累及脊髓前動脈，出現(xiàn)截癱(jitn)、大、小便失禁。第二十九頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病230四肢(szh)缺血癥狀n累及腹主動脈(dngmi)或髂動脈(dngmi)可表現(xiàn)為急性下肢缺血。n體檢常發(fā)現(xiàn)脈搏減弱、消失，肢體發(fā)涼和發(fā)紺等表現(xiàn)，嚴重時可導(dǎo)致死亡。第三十頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病231內(nèi)臟(nizng)缺血n常見于型ADn累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成

16、急性腎衰竭，可出現(xiàn)血尿、少尿以及其他(qt)腎功能損害癥狀。n腸系膜上動脈受累腸壞死n肝動脈閉塞缺血黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高 第三十一頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病232夾層(jicng)動脈瘤破裂 破入左側(cè)胸膜腔胸腔積液破入食管、氣管(qgun)或腹腔休克、嘔血、咯血等。第三十二頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病233四、輔助四、輔助(fzh)檢查檢查（一）X線胸部平片與心電圖檢查（二）UCG（三）CT血管造影及磁共振血管造影檢查（四）數(shù)字(shz)減影血管造影（DSA）對型佳（五）主動脈逆行造影第三十三頁，共七十八頁。3/8/20

17、22醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病234主動脈造影(zoyng)n突出優(yōu)點n是確診AD首要、準確、可靠(kko)的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%n缺點n屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診第三十四頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病235CT、MRI、CTAnCT診斷診斷(zhndun)(zhndun)ADAD： 敏感性為敏感性為83%83%94%,94%, 特異性為特異性為87%87%100%100%nCTA CTACTA CTA的診斷符合率達的診斷符合率達100%100% MRI: MRI: 敏感性和特

18、異性均為敏感性和特異性均為98%,98%,被被 認為是診斷認為是診斷(zhndun)(zhndun)主動脈夾層的金標準主動脈夾層的金標準第三十五頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病236TTETTE或或TEETEEnUCG敏感性僅為 59%85%,特異性為77% n食管超聲心動圖 (TEE)n有觀點：目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便(jinbin)的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù)n其診斷AD的敏感性達到98%99%,特異性達77%97%n血管內(nèi)超聲第三十六頁，共七十八頁。3/8/2022

19、醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病237五、診斷五、診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)第三十七頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病238診斷(zhndun)要點r高血壓突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛高血壓突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 , ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解鎮(zhèn)痛劑不能緩解r疼痛伴休克征疼痛伴休克征 , ,而血壓反而升高或正常或稍降低而血壓反而升高或正?；蛏越档蛂短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和( (或或) )二尖瓣關(guān)閉不全的二尖瓣關(guān)閉不全的體征體征, ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭r突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞

20、等突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等r胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 r確診有賴于影像學診斷確診有賴于影像學診斷(zhndun)(zhndun)技術(shù)技術(shù)第三十八頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病239n鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷：AMI和急性PE。第三十九頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病240治療(zhlio)（一）即刻（一）即刻(jk)處理處理（二）隨后的治療決策原則（二）隨后的治療決策原則（三）內(nèi)科藥物治療（三）內(nèi)科藥物治療（四）介入治療（四）介入治療（五）外

21、科手術(shù)治療（五）外科手術(shù)治療第四十頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病241（一）即刻（一）即刻(jk)處理處理n嚴密監(jiān)測血流動力學指標，包括血壓、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血壓者還應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細血管嵌壓和心排血量。n絕對臥床(w chun)休息，強效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。第四十一頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病242（二）隨后的治療決策應(yīng)按以下(yxi)原則1急性患者無論是否采取介入或手術(shù)治療均應(yīng)首先給予強化的內(nèi)科藥物治療。2升主動脈夾層特別是波及主動脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外

22、科手術(shù)。3降主動脈夾層急性期病情進展迅速，病變局部血管直徑(zhjng)5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭取介入治療置入支架(動脈腔內(nèi)隔絕術(shù))。第四十二頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病243n3降主動脈夾層(jicng)急性期病情進展迅速，病變局部血管直徑5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭取介入治療置入支架（動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）。夾層范圍不大無特殊血管并發(fā)癥時，可試行內(nèi)科藥物保守治療，若一周不緩解或發(fā)生特殊并發(fā)癥：如血壓控制不佳、疼痛頑固、夾層擴展或破裂，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或證明有膈下大動脈分支受累等，應(yīng)立即行介入或手術(shù)治療。第四十三頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-

23、主動脈和周圍血管病244（三）內(nèi)科(nik)藥物治療 藥物治療指征:n無并發(fā)癥的De Bakey型ADn穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層(jicng)n穩(wěn)定的慢性夾層n病情已不可能實施手術(shù)第四十四頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病245藥物治療的具體(jt)三項要點 1. 1. 負性肌力基礎(chǔ)上負性肌力基礎(chǔ)上迅速降壓迅速降壓(jin y)(jin y)：靜脈用藥降低血壓：靜脈用藥降低血壓2.2.鎮(zhèn)靜止痛、絕對臥床、注意鎮(zhèn)靜止痛、絕對臥床、注意(zh y)(zh y)是否合并是否合并心功能衰竭心功能衰竭3. 3. 保持大便通暢保持大便通暢第四十五頁，共七十八頁。3/8/20

24、22醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病246內(nèi)科藥物治療內(nèi)科藥物治療(zhlio)選擇選擇1降壓 迅速將收縮壓降至100120mmHg（13.316kPa）或更低，可靜滴硝普鈉。2受體阻滯劑 減慢(jin mn)心率至6070次/分及降低左室射血速度(dp/dt)，以防止夾層進一步擴展。受體阻滯劑經(jīng)靜脈給藥作用更快。其他：n鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑n通便藥通便藥n對癥、支持治療對癥、支持治療第四十六頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病247（四）介入(jir)治療n在主動脈內(nèi)置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴大(kud)真腔。n是治療大多數(shù)降主動脈夾層的優(yōu)選方案是治療大多數(shù)降主動脈

25、夾層的優(yōu)選方案。第四十七頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病248介入(jir)治療n優(yōu)點n導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)(dush)患者能耐受 n避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥第四十八頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病249（五）外科手術(shù)治療（五）外科手術(shù)治療(zhlio)修補撕裂口，排空修補撕裂口，排空(pi kn)假腔或人工血管移假腔或人工血管移植術(shù)植術(shù)手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適于升主動脈夾層及少數(shù)降主動脈夾層有僅適于升主動脈夾層及少數(shù)降主動脈夾層有嚴重并發(fā)癥者。嚴

26、重并發(fā)癥者。第四十九頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病250n第二節(jié)閉塞性周圍動脈(dngmi)粥樣硬化 第五十頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病251概述(i sh)n周圍動脈?。╬eripheral arterial disease，PAD）：由于動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化致下肢(xizh)或上肢動脈血供受阻，從而產(chǎn)生肢體缺血癥狀與體征。n多數(shù)在60歲后發(fā)病，男性明顯多于女性。在美國70歲人群的患病率1520%。 第五十一頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病252病因與發(fā)病病因與發(fā)病(f bng)機

27、制機制n引起(ynq)冠狀動脈粥樣硬化的危險因素均可引起(ynq)本病。n發(fā)病機制：參見本篇第七章動脈粥樣硬化。第五十二頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病253病理(bngl)生理n肢體的血供調(diào)節(jié)功能(gngnng)減退肢體缺血癥狀第五十三頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病254臨床表現(xiàn)n下肢受累多于(du y)上肢。n累及主髖動脈者，30%n累及股腘動脈者，8090%n脛腓動脈受累者40%50%第五十四頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病255癥狀(zhngzhung)n主要和典型癥狀：間歇性跛行靜

28、息痛 n特點：肢體運動后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木、無力，停止運動后疼痛即緩解。n疼痛部位與病變血管相關(guān)疼痛部位與病變血管相關(guān)。n主髖動脈阻塞：臀、髖及大腿(dtu)疼痛性間歇性跛行n股腘動脈狹窄：小腿疼痛性間歇性跛行n脛腓動脈病變：踝、趾間歇性跛行n病變進一步加重致血管閉塞時：靜息痛第五十五頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病256體征1.狹窄遠端的動脈搏動消失、狹窄部位可聞及收狹窄遠端的動脈搏動消失、狹窄部位可聞及收縮期雜音縮期雜音；若遠端側(cè)支循環(huán)(xnhun)形成不良致舒張壓很低則可為連續(xù)性雜音。2.患肢溫度較低及營養(yǎng)不良患肢溫度較低及營養(yǎng)不良；皮膚薄、亮、蒼

29、白，毛發(fā)稀疏，趾甲增厚，嚴重時有水腫、壞疽與潰瘍。3.肢體位置改變測試肢體位置改變測試：第五十六頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病257肢體位置肢體位置(wi zhi)(wi zhi)改變測試改變測試n肢體自高位下垂(xi chu)到膚色轉(zhuǎn)紅時間10秒和表淺靜脈充盈時間15秒，提示動脈有狹窄及側(cè)支形成不良。n肢體上抬60角，若在60秒內(nèi)膚色轉(zhuǎn)白提示有動脈狹窄。第五十七頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病258輔助(fzh)檢查(一)踝/肱指數(shù)（Ankle-Brachial Index，ABI）測定：1為正常，0.9為異常，(二)節(jié)段

30、性血壓測量：節(jié)段性壓力階差提示其間有動脈狹窄存在(三)運動(yndng)平板負荷試驗(四)多普勒血流速度曲線分析及多普勒超聲顯像(五)MRI和CT血管造影:有肯定的診斷價值(六)動脈造影：直觀顯示血管病變及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)治療第五十八頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病259診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)n典型的間歇性跛行間歇性跛行加上肢體動脈肢體動脈(dngmi)(dngmi)搏搏動不對稱動不對稱、減弱或消失，再結(jié)合諸多危險因素的存在及上述某些輔助檢查的結(jié)果，診斷并不困難。n但資料顯示確診患者只有20%有典型間歇性跛行。Fontain分期可提示

31、早期識別本病第五十九頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病260Fontain分期(fn q)nI期為無癥狀期：患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏或輕度麻木，ABI為正常。na期：輕度間歇跛行，較多發(fā)生(fshng)小腿肌痛，nb期：中、重度間歇跛行，ABI O.7O.9。n期：靜息痛，ABI O.4O.7。n期：潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫，ABIO.4。 第六十頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病261鑒別(jinbi)：1、多發(fā)性大動脈(dngmi)炎累及腹主動脈(dngmi)髂動脈(dngmi)者2、血栓栓塞性脈管炎(Buerger病)第

32、六十一頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病262治療治療(zhlio)n（一）內(nèi)科治療（一）內(nèi)科治療n1 1步行鍛煉：步行鍛煉：202020min/20min/次，盡量每日多次。次，盡量每日多次。 n2 2抗血小板治療：抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷 n3 3血管擴張劑的應(yīng)用：血管擴張劑的應(yīng)用：無明確長期療效。無明確長期療效。 n4 4其他抗凝藥無效：其他抗凝藥無效：溶栓劑僅在急性血栓時有效。溶栓劑僅在急性血栓時有效。n（二）血運重建（二）血運重建n介入治療介入治療n經(jīng)皮球囊擴張經(jīng)皮球囊擴張(kuzhng)(kuzhng)、支架植入、激光血管成

33、形術(shù)、支架植入、激光血管成形術(shù)n外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療n人造血管及自體血管旁路移植人造血管及自體血管旁路移植第六十二頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病263預(yù)后(yhu)n本病是全身性疾病的一部分，其預(yù)后與并存(bn cn)的冠心病、腦血管疾病相關(guān)。n間歇性跛行5年存活率70%n間歇性跛行10年存活率50%第六十三頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病264第三節(jié)靜脈(jngmi)血栓癥第六十四頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病265深靜脈深靜脈(jngmi)血栓形成血栓形成（deep venous

34、thrombosis,DVT） n病因(bngyn)與發(fā)病機制n病理n臨床表現(xiàn)n診斷n治療第六十五頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病266nDVT是血液(xuy)在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism,PE）第六十六頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病267（一）流行病學、病因與發(fā)?。ㄒ唬┝餍胁W、病因與發(fā)病(f bng)機機制制n促發(fā)DVT的因素：n靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯、高凝狀態(tài)n凡涉及以上因素的臨床情況均可導(dǎo)致靜脈血栓形成(xngchng)n手術(shù)、腫瘤、外傷

35、、長期臣臥床、妊娠、高凝狀態(tài)、靜脈炎或醫(yī)源性靜脈內(nèi)膜損傷第六十七頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病268（二）病理（二）病理(bngl)n血液淤滯及高凝狀態(tài)DVT，血栓與血管壁僅有輕度粘連，容易脫落(tulu)成為栓子栓子而形成PE。nDVT血液回流阻遠端組織水腫及缺氧慢性靜脈功能不全綜合征。第六十八頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病269（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)n1髂、股DVTn2小腿(xiotu)DVT第六十九頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病270髂、股DVT表現(xiàn)(bioxin) n常為單

36、側(cè)n患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)，偶有發(fā)熱、心率加快。n相關(guān)體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹為主。n有些(yuxi)病例皮膚呈紫藍色，系靜脈內(nèi)淤積的還原血紅蛋白所致，稱藍色炎性疼痛癥藍色炎性疼痛癥；n有時腿部明顯水腫使組織內(nèi)壓超過微血管灌注壓而導(dǎo)致局部皮膚發(fā)白，稱為白色炎性疼痛癥白色炎性疼痛癥，并可伴全身癥狀，又稱中央型中央型DVTDVT第七十頁，共七十八頁。3/8/2022醫(yī)學專題第三篇-主動脈和周圍血管病271小腿(xiotu)DVTn血栓發(fā)生在小腿肉靜脈叢時可出現(xiàn)血栓部位壓痛，因有較豐富的側(cè)支循環(huán)可無臨床癥狀(zhngzhung)，偶有腓腸肌局部疼痛及壓痛、發(fā)熱、腫脹等，又稱周圍型深靜脈血栓形成。n后期血栓機化后，可出現(xiàn)靜脈功能不全、淺靜脈、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱血栓栓塞后綜合征第七十一頁，共七十八頁。3/8/2022