醫(yī)學(xué)專題—第二十四章-抗心絞痛藥課件

1、第二十八章抗第二十八章抗 心心 絞絞 痛痛 藥（藥（P254P254）第一頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章-抗心絞痛藥心絞痛的概念心絞痛的概念心絞痛的病理生理機(jī)制心絞痛的病理生理機(jī)制心絞痛的類型心絞痛的類型(lixng)(lixng)治療心絞痛的原則治療心絞痛的原則心絞痛的藥物治療心絞痛的藥物治療講授講授(jingshu)內(nèi)容內(nèi)容第二頁，共二十八頁。 心絞痛心絞痛 冠狀動脈供血不足引冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的起的心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合征，其典缺血與缺氧綜合征，其典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性胸骨型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢后壓榨性疼痛并向左上肢(shngzh)(

2、shngzh)放散。放散。第三頁，共二十八頁。心絞痛的主要病理生理心絞痛的主要病理生理機(jī)制機(jī)制心肌需氧與供氧的平衡失調(diào)，致心心肌需氧與供氧的平衡失調(diào)，致心肌暫時性肌暫時性缺血缺氧缺血缺氧，代謝產(chǎn)物（，代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸、組胺乳酸、丙酮酸、組胺、類似激肽樣、類似激肽樣多肽、多肽、K+等）在心肌組織聚積，等）在心肌組織聚積，刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢引起引起(ynq)疼痛疼痛。第四頁，共二十八頁。From the coronary arteriesThe right and leftcoronary arteries,the first branchesof th

3、e aorta,carry blood to most of the myocardium. 第五頁，共二十八頁。根據(jù)世界衛(wèi)生組織根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上，臨床上心絞痛分為以下心絞痛分為以下3 3種類型：種類型： 1 1勞累性心絞痛勞累性心絞痛 舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油可緩解可緩解2 2自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛 心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量無明顯關(guān)系，心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量無明顯關(guān)系，多發(fā)多發(fā)(du f)(du f)于安靜狀態(tài)，發(fā)作時癥狀重、持續(xù)時間長，且不于安靜狀態(tài)，發(fā)作時癥狀重、持續(xù)時間長，且不易被易被硝酸甘油硝酸甘油緩解，

4、包括：臥位型（休息或熟睡時）、變異型緩解，包括：臥位型（休息或熟睡時）、變異型（為冠脈痙攣所誘發(fā)）（為冠脈痙攣所誘發(fā)）3.3.混合性心絞痛混合性心絞痛 特點(diǎn)是在心肌需氧量增加或無明顯增加時特點(diǎn)是在心肌需氧量增加或無明顯增加時都可能發(fā)生。都可能發(fā)生。 第六頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章-抗心絞痛藥主要主要(zhyo)(zhyo)病變病變：冠脈痙攣、冠脈狹窄、冠狀循環(huán)的小動脈病變冠脈痙攣、冠脈狹窄、冠狀循環(huán)的小動脈病變冠狀動脈橫切面，顯示一側(cè)管壁明顯冠狀動脈橫切面，顯示一側(cè)管壁明顯(mngxin)(mngxin)增厚，向腔內(nèi)突增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯出呈月牙狀，管腔明顯(mngxin

5、)(mngxin)狹窄，不規(guī)則狹窄，不規(guī)則第七頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章-抗心絞痛藥病因及病理病因及病理(bngl)機(jī)制機(jī)制 心心 絞絞 痛痛冠冠脈脈痙痙攣攣心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧(qu yn)心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加冠冠脈脈狹狹窄窄無氧代謝無氧代謝(dixi)產(chǎn)物：乳酸、丙酮酸、組產(chǎn)物：乳酸、丙酮酸、組胺、胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢等聚積，刺激神經(jīng)末梢心室肌張心室肌張力增加力增加冠冠脈脈粥粥樣樣硬硬化化或或血血栓栓心肌收縮心肌收縮力增加力增加心率加快心率加快血氧供需失衡血氧供需失衡第八頁，共二十八頁。第一節(jié)第一節(jié)常用的抗心絞痛藥物（常用的抗心絞痛藥物（P255）一、硝酸酯類一

6、、硝酸酯類硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）功能）功能(gngnng)基團(tuán)：基團(tuán)：O-NO2 是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。CH2CHCH2OOONO2NO2NO2第九頁，共二十八頁?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩?. 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 舒張全身舒張全身V和和A，減，減少少V回心血量，回心血量，擴(kuò)張容量血管而擴(kuò)張容量血管而降低前負(fù)降低前負(fù)荷，荷，降低心室舒張末期壓力及容量降低心室舒張末期壓力及容量; ;擴(kuò)張擴(kuò)張小動脈小動脈而降低后負(fù)荷而降低后負(fù)荷，降低室壁肌張力，降低室壁肌張力及心肌氧耗。及心肌氧耗。2. 擴(kuò)張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血流灌注擴(kuò)張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血流

7、灌注(gunzh)舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管和側(cè)枝血管和側(cè)枝血管, ,使冠狀動脈血流量重新分使冠狀動脈血流量重新分配配，使血液從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺，使血液從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動，增加缺血區(qū)的血流量血區(qū)流動，增加缺血區(qū)的血流量 第十頁，共二十八頁。 非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)對對 照照硝酸硝酸(xio sun)酯類的酯類的效應(yīng)效應(yīng)非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)輸送輸送(sh sn)血管血管阻力阻力(zl)血血管管第十一頁，共二十八頁。【藥理作用藥理作用】3. 降低左室的充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性降低左室的充盈壓，增加心內(nèi)膜供

8、血，改善左室順應(yīng)性 冠冠狀動脈從心外膜呈直角分支，貫穿心室壁成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)狀動脈從心外膜呈直角分支，貫穿心室壁成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)膜下膜下。4. 保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血性損傷保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血性損傷 硝酸甘油釋放一氧化硝酸甘油釋放一氧化氮氮（NO），），促進(jìn)內(nèi)源性的促進(jìn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（降鈣素基因相關(guān)肽（ CGRPCGRP ）等物質(zhì)生成與釋放，這些物質(zhì)對心肌細(xì)胞均具有直接等物質(zhì)生成與釋放，這些物質(zhì)對心肌細(xì)胞均具有直接(zhji) 保護(hù)保護(hù)作用。作用。第十二頁，共二十八頁。注：降鈣素基因相關(guān)肽注：降鈣素基因相關(guān)肽是一種具有強(qiáng)大舒血管作用和神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用的調(diào)節(jié)肽,

9、對心臟具有正性變時、變力作用。1983年由Rosenfeld等應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)(jsh)發(fā)現(xiàn),由37個氨基酸組成。在體內(nèi)主要分布于神經(jīng)系統(tǒng),亦廣泛分布于心血管系統(tǒng)和肺組織內(nèi)。在心臟,主要存在于心房、心室、室間隔、竇房結(jié)、乳頭肌和冠狀動脈壁的神經(jīng)纖維內(nèi)。第十三頁，共二十八頁。P256P256【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】舌下含服舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，1 12 2分鐘起效分鐘起效，維持，維持(wich)(wich)20203030分鐘，分鐘，血漿血漿t t1/21/2約為約為2 24 4分鐘分鐘肝中代謝肝中代謝排出：腎排出：腎 CH2CHCH2OOONO2NO2NO2第十四頁，

10、共二十八頁。松弛松弛(sn ch)血管機(jī)制血管機(jī)制Ca2+ MLCK- MLCKP血管血管(xugun)平滑肌舒張平滑肌舒張NOcGMP依賴依賴(yli)的的PK鳥苷酸環(huán)化酶（鳥苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 硝酸酯硝酸酯類藥物類藥物MLCKMLCK：肌球蛋白輕鏈激酶：肌球蛋白輕鏈激酶第十五頁，共二十八頁。第十六頁，共二十八頁。【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】舌下含服硝酸甘油能迅速緩解舌下含服硝酸甘油能迅速緩解(hun ji)(hun ji)各種類型的心絞痛。各種類型的心絞痛。急性心梗：減少耗氧量、急性心梗：減少耗氧量、 縮小梗塞面積縮小梗塞面積心衰：心衰： 降低心臟前、后負(fù)荷降低心臟前、后負(fù)荷急性呼吸衰竭

11、及肺動脈高壓的治療急性呼吸衰竭及肺動脈高壓的治療第十七頁，共二十八頁?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)】血管舒張所繼發(fā)：短時面頰部皮膚發(fā)紅；搏動性頭痛；血管舒張所繼發(fā)：短時面頰部皮膚發(fā)紅；搏動性頭痛；眼內(nèi)壓升高眼內(nèi)壓升高大劑量大劑量：體位性低血壓及暈厥：體位性低血壓及暈厥劑量過大劑量過大：加重心絞痛發(fā)作：加重心絞痛發(fā)作(fzu)(fzu)超劑量超劑量：高鐵血紅蛋白癥：高鐵血紅蛋白癥 耐受性耐受性連續(xù)用藥連續(xù)用藥：耐受，巰基耗竭：耐受，巰基耗竭 第十八頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章-抗心絞痛藥 起效慢起效慢 1530min 維持時間維持時間(shjin)長長h 心絞痛的預(yù)防和心梗后心衰的長期治療心絞痛的預(yù)

12、防和心梗后心衰的長期治療 硝酸硝酸(xio sun)異山梨酯異山梨酯 isosorbide dinitrate 消心痛消心痛第十九頁，共二十八頁。二、二、腎上腺素受體拮抗腎上腺素受體拮抗(ji kn)(ji kn)藥藥（P258P258）受體阻斷藥受體阻斷藥：普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾：普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾選擇性選擇性1 1受體阻斷藥：受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、 藥理作用藥理作用1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：抑制心臟抑制心臟抑制心肌收縮而抑制心肌收縮而增大心室容積增大心室容積，延長射血時間，相對增加心，延長射血時間，相對增加心肌耗氧量肌耗氧量2.2

13、.改善心肌缺血區(qū)供血改善心肌缺血區(qū)供血3.3.本類藥物因阻斷本類藥物因阻斷受體受體：可抑制脂肪分解酶活性，減少心：可抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸的含量；肌游離脂肪酸的含量；第二十頁，共二十八頁。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，對兼患高血壓或心律失常者更穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，對兼患高血壓或心律失常者更適用適用心肌梗塞：縮小梗塞范圍心肌梗塞：縮小梗塞范圍 與冠狀動脈與冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)痙攣有關(guān)的變異型心絞痛：痙攣有關(guān)的變異型心絞痛：不宜用不宜用受體占優(yōu)勢受體占優(yōu)勢 + +硝酸酯類：協(xié)同作用硝酸酯類：協(xié)同作用硝酸酯類硝酸酯類：反

14、射性心率：反射性心率(xn l)(xn l)加快加快受體阻斷藥受體阻斷藥：增大心室容積，延長射血時間：增大心室容積，延長射血時間+維拉帕米：嚴(yán)重的心臟抑制維拉帕米：嚴(yán)重的心臟抑制第二十一頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章-抗心絞痛藥抗心絞痛藥物的聯(lián)合抗心絞痛藥物的聯(lián)合(linh)應(yīng)用應(yīng)用 能減少各自的應(yīng)用劑量能減少各自的應(yīng)用劑量 互相取長補(bǔ)短互相取長補(bǔ)短 能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如硝酸甘油通過擴(kuò)張外周血管，如硝酸甘油通過擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，能縮小普萘洛爾所引起的心室容積擴(kuò)大；普萘洛爾通過，減少回心血量，能縮小普萘洛爾所引起的心室容積擴(kuò)大；普萘洛爾通過 受體

15、阻斷能減慢硝酸甘油所引起的心率增快。受體阻斷能減慢硝酸甘油所引起的心率增快。 能提高能提高(t go)(t go)抗心絞痛的療效抗心絞痛的療效，如兩藥都有增加心肌供氧，如兩藥都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；從而減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加運(yùn)動耐并降低心肌作功耗氧量；從而減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加運(yùn)動耐力。力。硝酸甘油與普萘洛爾硝酸甘油與普萘洛爾第二十二頁，共二十八頁。三、鈣通道阻滯藥三、鈣通道阻滯藥硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，普尼拉明硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，普尼拉明 抗心絞痛作用抗心絞痛作用1.舒張冠脈：擴(kuò)張輸送血管及小阻力血管；舒張冠脈：擴(kuò)張輸送血管及小阻力血管； 增加增加側(cè)枝循環(huán)

16、側(cè)枝循環(huán)2.降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減慢心率；降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減慢心率；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷(fh)3. 保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：防止保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：防止Ca2+ 超載超載（overloading）第二十三頁，共二十八頁。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用變異型心絞痛：變異型心絞痛：硝苯地平硝苯地平不穩(wěn)定型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛：不用不用(byng)(byng)急性心梗：促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，縮小梗塞面積急性心梗：促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，縮小梗塞面積 硝苯地平硝苯地平+ + 受體阻斷藥受體阻斷藥第五節(jié)第五節(jié)其他抗心絞痛藥物其他抗心絞痛藥物第二十四頁，共二十八頁。聯(lián)合聯(lián)合(linh)

17、(linh)用藥用藥硝酸酯類和硝酸酯類和受體阻斷藥合用受體阻斷藥合用(hyng)(hyng)：協(xié)同降低耗氧量，協(xié)同降低耗氧量，受體受體阻斷藥阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸，而硝酸甘油可縮小甘油可縮小受體受體阻斷藥阻斷藥所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力。硝酸酯類和硝酸酯類和CCBCCB合用：合用：擴(kuò)血管作用擴(kuò)血管作用(zuyng)(zuyng)增加，硝酸酯增加，硝酸酯類主要作用類主要作用(zuyng)(zuyng)于于V V，CCBCCB主要擴(kuò)張小主要擴(kuò)張小A，且又有較且又有較強(qiáng)的擴(kuò)張冠脈作用。強(qiáng)的擴(kuò)張冠脈作用。受體阻斷藥和受體阻斷藥和

18、CCBCCB合用合用：硝苯吡啶：硝苯吡啶+ +心得安心得安第二十五頁，共二十八頁。醫(yī)學(xué)專題第二十四章-抗心絞痛藥第五節(jié) 其它(qt)(qt)抗心絞痛藥尼可地爾尼可地爾 釋放釋放NO NO 促進(jìn)促進(jìn)K K+ +外流外流 抑制抑制CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流卡維地洛卡維地洛 去甲腎上腺素能神經(jīng)受體阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)受體阻斷(z (z dun)dun)藥藥嗎嗎 多多 明明 釋放釋放NO NO 作用與硝酸酯類相似作用與硝酸酯類相似第二十六頁，共二十八頁。思考題1.1.簡述抗心絞痛藥的藥理作用？簡述抗心絞痛藥的藥理作用？2.2.抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)、缺點(diǎn)？抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)、缺點(diǎn)？3.3.簡述硝酸酯類和簡述硝酸酯類和-B/CCB-B/CCB合用的道理合用的道理(do li)(do li)。4.4.受體阻斷藥和受體阻斷藥和CC