最新常用心臟病人術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1、一、臨床多因素分析法來(lái)評(píng)估 （一） 年齡因素： 新生兒麻醉危險(xiǎn)性比成人高七倍，兒童比成人高三倍70歲以上比年輕人高10倍。>80歲均屬高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)因素為：高度危險(xiǎn)因素：1）不穩(wěn)定冠脈綜合征： 近期心梗（圍術(shù)期再梗率2030）；不穩(wěn)定心絞痛 （圍術(shù)期心梗率28）；若發(fā)生再次心梗死亡率可高達(dá)30。2）失代償?shù)某溲孕乃セ蛐墓κТ鷥?，EF<35%。 3）明顯的心律失常：長(zhǎng)間隙的竇性停搏，二度 以上的房室傳導(dǎo)阻滯；有癥狀的室性心率失常；室上速；房顫房撲伴過(guò)快的室性心率。對(duì)高危因素病人，除急癥外，均需先行內(nèi)科治療，待心功能及全身情況改善后再行擇

2、期手術(shù)。中度危險(xiǎn)因素：1）穩(wěn)定性心絞痛2）陳舊性心梗史，或只有病理性Q波3）心衰已代償4）需胰島素控制的糖尿病低度危險(xiǎn)因素： 1）75歲以下的老人。2）心電圖異常：左室肥厚；左束支傳導(dǎo)阻滯；ST-T異常。非竇性節(jié)律(房顫），但心功能良好(EF>50%).3）肺功能中度低下。4）腦血管意外史。5）尚未控制好的高血壓。 對(duì)中、低危因素老人，非急癥手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行積極的內(nèi)科治療可大大減少圍術(shù)期并發(fā)癥，二、代謝當(dāng)量（Metabolic Equivalent，MET）評(píng)估（體能狀態(tài)）通過(guò)病人活動(dòng)情況，對(duì)低氧的耐受能力，來(lái)衡量病人的心功能。14MET: 僅能自己穿衣吃飯入廁，平地慢走（34 Km/h）

3、或稍活動(dòng)，甚至休息時(shí)即發(fā)生心絞痛屬于高危病人。 47MET: 能上三層樓，平地走6Km/h可耐受中等手術(shù) 。Ø 7MET：能短距離跑步，短時(shí)間玩網(wǎng)球或打籃球可勝任大手術(shù)。 三、呼吸功能與麻醉危險(xiǎn)性評(píng)估 1）可耐受胸腹大手術(shù)的呼吸參數(shù)：(是預(yù)計(jì)值50的三大，一?。?一大.最大通氣量(MVV) >預(yù)計(jì)值的50 二大.一秒率時(shí)間肺活量（FEV1) >預(yù)計(jì)值的50 三大.肺活量 (VC) >預(yù)計(jì)值的50 一小.殘氣量/ 肺總量（殘氣率） < 50% 血?dú)?PaO2 >70mmHg ， PaCO2 <50mmHg . 2)不宜行擇期手術(shù)的參數(shù)：（需先內(nèi)科治

4、療，改善呼吸功能） 最大通氣量/ 預(yù)測(cè)值 < 50 肺活量(VC) <2L。 殘氣量/肺總量（殘氣率） >60%。 FEV1.o% <50% PaO 2 <70mmHg， PaCo2 >60mmHg。 此類病人最好選局麻，需全麻者術(shù)后做好治療的準(zhǔn)備。四、紐約心臟病協(xié)會(huì)四級(jí)分類法與手術(shù)耐受性評(píng)估心功能臨床表現(xiàn)心功能與耐受力級(jí)體力活動(dòng)完全不受限。無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難心功能正常級(jí)日常體力活動(dòng)輕度受限?？沙霈F(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時(shí)無(wú)癥狀心功能較差。處理恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好級(jí)體力活動(dòng)顯著受限。輕度活動(dòng)即出現(xiàn)臨床癥狀，必須靜坐或臥床休

5、息心功能不全。麻醉前準(zhǔn)備充分，麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加級(jí)靜坐或臥床時(shí)即可出現(xiàn)心功能不全的癥狀或心絞痛綜合征，任何輕微活動(dòng)都可使癥狀加重心功能衰竭。麻醉耐受力極差，擇期手術(shù)必須推遲五、Goldman 心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分 項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容記 分病史心肌梗死<6個(gè)月年齡>70歲105體檢第三心音奔馬律、頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄113心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏持續(xù)室性早搏>5次/min77一般內(nèi)科情況差PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L, BUN>18mmol/L, Cr>260mmol/L, SGO

6、T升高，慢性肝病及非心臟原因臥床3胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù) 3急診手術(shù) 4總 計(jì) 53手術(shù)時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險(xiǎn)。Goldman計(jì)分共分5級(jí)，1級(jí)：05分，死亡率為0.2%2級(jí)：612分，死亡率為2%，3級(jí)：1325分，死亡率為2%，4級(jí)：26分，死亡率為>56%,3級(jí)和4級(jí)的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，5級(jí)：大于26分，5級(jí)病人只宜施行急救手術(shù)。 心功能分級(jí)與Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 心功能分級(jí)Goldman評(píng)分05612 132526六、圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo) 高危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率10%15%，其中心源性死亡>5%）不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征

7、：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛失代償性心力衰竭嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有心臟病癥狀的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常嚴(yán)重的瓣膜病中危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率3%10%，其中心源性死亡<5%）輕中度心絞痛（加拿大分級(jí)12）心肌梗死病史或Q波異常代償性心力衰竭或有心衰病史糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）慢性腎功能不全低危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率<3%，其中心源性死亡<1%）高齡ECG示左室肥大、左束枝傳導(dǎo)阻滯、ST- T異常非竇性心律（房顫）心臟功能減低（如輕度負(fù)重不能上一層樓梯）腦血管意外史未控制的高血壓七、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（Surgical R

8、isks）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)手術(shù)種類心臟不良事件發(fā)生率高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)急癥大手術(shù)主動(dòng)脈及大血管手術(shù)外周血管手術(shù)超過(guò)3小時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)有大量液體或（和）血液丟失的手術(shù)>5%中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)頭頸部手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腹腔或胸腔手術(shù)矯形外科手術(shù)，大關(guān)節(jié)置換術(shù)前列腺手術(shù)< 5%低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)表淺手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)前列腺活檢電休克治療< 1%八、決定可以手術(shù)的8個(gè)步驟九、2002年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性估計(jì) 高危（心源性死亡>5%）（1）、不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。（

9、2）、明顯心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。 （3）、嚴(yán)重瓣膜疾?。⊿evere valvular disease）（4）、失代償心力衰竭（Decompensated CHF）中危（心源性死亡<5%）（1）、輕度心絞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分級(jí)12級(jí)）。（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波異常。（3）、代償性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病Diabetes mellitus （胰島素依賴型）。（5

10、）、腎功能不全(Renal functional insufficiency)。低危（心源性死亡<1%）（1）、高齡（Advanced age） (> 70歲)。（2）、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。（3）、非竇性心律（Non-sinus rhythm）（房顫）。（4）、心臟功能差（low functional capacity）。（5）、腦血管意外史（H/o CVA） 。（6）、不能控制的高血壓（Uncontrolled HTN） 。十、增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險(xiǎn)因素分級(jí) 高危 中危低危 不穩(wěn)定性冠脈綜合征 穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史急性（&

11、lt;1周）或近期（<1月）心肌梗死超過(guò)一個(gè)月的心肌梗死 左束枝傳導(dǎo)阻滯失代償性心力衰竭 充血性心力衰竭病史非特異性的S-T段改變 有臨床意義的心律失常糖尿?。ㄓ刃枰葝u素治療者）有CAD傾向者嚴(yán)重瓣膜疾病慢性腎功能不全（血Cr>200m ol/L)  十一、不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險(xiǎn)性評(píng)估指南  外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度                    &

12、#160;                  臨床特征分級(jí) 情 況  高 危         中        危心臟功能好 心臟功能差         

13、60;     低         危心臟功能好 心臟功能差高危(心臟事件發(fā)生率³5%).急診大手術(shù),尤其老年人 .主動(dòng)脈、大血管及外周血管手術(shù) .伴有大量失血和液體丟失的手術(shù)取消或延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查  進(jìn)一步檢查 進(jìn)一步檢查不需檢查可手術(shù) 中危(心臟事件發(fā)生率<5%) .胸腹腔內(nèi)手術(shù) .頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) .頭頸手術(shù) .骨科手術(shù) .前列腺手術(shù) 取消或延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)&#

14、160;不需檢查可手術(shù) 低危(心臟事件發(fā)生率<1%)內(nèi)鏡手術(shù) 活檢手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù) 乳腺手術(shù) 取消或延緩手術(shù)可能檢查不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 十三、圍手術(shù)期心臟逐步評(píng)估法（基于2007ACC指南）第一步 判斷非心臟手術(shù)的緊急性。緊急手術(shù)立即送入手術(shù)室，進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層并處理危險(xiǎn)因素（IC）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險(xiǎn)分層常在患者恢復(fù)健康后進(jìn)行，以避免失血、機(jī)體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥可能混淆非侵入性檢查的結(jié)果 。第二步 患者有無(wú)活動(dòng)性心臟病。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失常或瓣膜疾病常導(dǎo)致取消或推遲手術(shù)，直到心臟疾病得到確診

15、和合適的治療（IB）。 許多上述患者需行冠脈造影評(píng)估進(jìn)一步的治療方案。對(duì)計(jì)劃手術(shù)的患者進(jìn)行最大限度的藥物治療是恰當(dāng)?shù)?第三步 患者進(jìn)行的是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？如果是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無(wú)需臥床的手術(shù)等）可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。即使是高?；颊?，其與低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1 。第四步 患者功能狀態(tài)好否？有無(wú)癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來(lái)判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。 優(yōu)秀（>10），良好（710），中等（47），差（<4）。如果患者M(jìn)ETs>=4，且無(wú)癥狀

16、，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。第五步 如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚。可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定需否進(jìn)一步評(píng)估。無(wú)臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。 如果有12個(gè)臨床危險(xiǎn)因素或有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素需進(jìn)行中等度危險(xiǎn)手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率15%）。用-受體阻滯劑控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理的（ IIaB） ?；蚩紤]非侵入性檢查（IIbB）。十四、非大血管手術(shù)的修正的心臟危險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）  以下每個(gè)危險(xiǎn)因素為1分：  高危手術(shù)（腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和腹股溝上的血管手術(shù)）  缺血性心臟?。ㄐ募」Ｈ∈坊蚰壳按嬖谛慕g痛、需使用硝酸酯類藥物、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

17、陽(yáng)性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活動(dòng)性胸痛）  慢性心力衰竭病史  腦血管病史  需胰島素治療的糖尿病  術(shù)前肌酐>2.0mg/dl  根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率： 級(jí)別RCRI指數(shù)評(píng)分心臟并發(fā)癥發(fā)生率級(jí)0分 0.4% 級(jí)1分 0.9% 級(jí)2分 6.6% IV級(jí)3分或3分以上11.0%        注意：該評(píng)分不適用于進(jìn)行大血管手術(shù)的病人  如果病人的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是級(jí)或級(jí)，強(qiáng)烈建議術(shù)前無(wú)創(chuàng)試驗(yàn)（如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，核素心肌灌注顯像，冠狀動(dòng)脈CT造影等）評(píng)價(jià)心臟風(fēng)險(xiǎn) 十五、大血管手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)  如果病人有下列高危臨床預(yù)測(cè)因素，則應(yīng)推遲手術(shù)，充分治療心臟病并控制危險(xiǎn)因素。高危臨床預(yù)測(cè)因素包括：  不穩(wěn)定的冠脈綜合征（近期心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛）  失代償