圍術期患者營養(yǎng)支持指南

1、成人圍手術期營養(yǎng)支持指南中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會自2006年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會制定臨床診療指南：腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學分冊至今已有10年，為了更好地規(guī)范我國的臨床營養(yǎng)實踐，我們按照當今國際上指南制定的標準流程，根據(jù)發(fā)表的文獻，參考各國和國際性營養(yǎng)學會的相關指南，綜合專家意見和臨床經(jīng)驗進行回顧和分析，并廣泛征求意見，多次組織討論和修改，最終形成本指南。指南制定方法學本指南主要采用德國醫(yī)學科學委員會、蘇格蘭學院指南協(xié)作網(wǎng)及牛津大學循證醫(yī)學中心所提供的分級系統(tǒng)，并根據(jù)GRADE系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量和推薦強度做出評定1。證據(jù)級別主要由研究的數(shù)量和類型決定，用來評判相關證據(jù)的質(zhì)量和效果的確定性，等級從“

2、高”到“極低”，最高證據(jù)質(zhì)量來源于多項隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)所產(chǎn)生的一致結(jié)果和Meta分析結(jié)果(表1)2。 表1 成人圍手術期營養(yǎng)支持指南采用的證據(jù)分級證據(jù)級別定義研究類型高我們非常確信真實的效應值接近效應估計無限制、一致性好、精確、可直接應用、無發(fā)表偏倚的RCT；效應量很大的觀察性研究中對效應估計值我們有中等程度信心：真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性有嚴重限制、結(jié)果嚴重不一致、精確度嚴重不足、部分不能直接應用、可能存在發(fā)表偏倚的RCT；有劑量反應、效應量大的觀察性研究低我們對效

3、應估值的確信程度有限：真實值可能與估計值大不相同有極其嚴重限制、結(jié)果極其嚴重不一致、精確度極其嚴重不足、大部分不能直接應用、很有可能存在發(fā)表偏倚的RCT；觀察性研究極低我們對效應估計值幾乎沒有信心：真實值很可能與估計值大不相同有非常嚴重限制、結(jié)果非常嚴重不一致的RCT；結(jié)果不一致的觀察性研究；非系統(tǒng)的觀察性研究(病例系列研究、病例報告)注：RCT為隨機對照試驗 根據(jù)PICO系統(tǒng)構(gòu)建合適的臨床問題，通過相應的關鍵詞進行系統(tǒng)文獻檢索，文獻搜索資源中，一級文獻數(shù)據(jù)庫包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，二級文獻數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Data

4、base of Systemic Reviews、the National Guideline Clearinghouse，再利用Google學術搜索進行搜索(含電子出版物)，搜索時間截至2016年3月29日。所有文獻由23名工作人員采用提取數(shù)據(jù)形式的方法進行數(shù)據(jù)驗證和研究方法質(zhì)量評估，每篇文獻生成一個共識評估。采用Review Manager 5.2軟件對數(shù)據(jù)進行處理，采用GRADE Pro軟件對分析后的數(shù)據(jù)就干預措施和其結(jié)果的證據(jù)主體質(zhì)量進行評估并生成森林圖。如就某個問題，觀察性研究是唯一可用的證據(jù)時

5、，采用GRADE系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量評估；如無RCT或觀察性研究能直接回答相關問題時，由相關專家對最佳臨床實踐意見進行協(xié)商，推薦意見歸為“專家協(xié)商意見”。確定推薦強度時，通過評價推薦意見的效益比、回顧支持性證據(jù)等方法進行綜合協(xié)商，采用Delphi法進行群體決定和投票后達成一致；每個特定推薦需獲得75%的參與專家同意方可成立。強烈推薦指確定針對特定群體或患者的臨床決策或干預措施獲益大于不良影響，或者無不良影響；有條件推薦指不能確定臨床決策或干預措施的獲益是否大于不良影響。經(jīng)過中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會所有委員的嚴格審核，并廣泛征求有可能使用本指南的各學科、組織機構(gòu)同行專家的意見后形成終稿。相關名詞

6、定義圍手術期(perioperative period)：從患者決定需要手術治療開始至康復出院的全過程，包括術前、術中和術后三個階段。營養(yǎng)支持(nutrition support)：經(jīng)口、腸道或腸外途徑提供較全面的營養(yǎng)素，具有代謝調(diào)理作用的稱為營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)：經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以促進合成代謝、抑制分解代謝，維持機體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)：經(jīng)

7、消化道提供營養(yǎng)素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據(jù)給予方式的不同，分為口服和管飼?？诜I養(yǎng)補充(oral nutrition supplements，ONS)：除普通飲食外還因特定醫(yī)療目的補充規(guī)定食品。ONS劑型包括液體、粉劑、甜點類或塊狀。免疫調(diào)節(jié)制劑(immune modulating formulae)：包含能調(diào)節(jié)(提高或減輕)免疫功能底物的制劑。營養(yǎng)不良(malnutrition)：能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對機體功能乃至臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。定義標準：(1)體重指數(shù)18.5kg/m2；(2)無意識體重丟失(必備項，無

8、時間限定情況下體重丟失10%或3個月內(nèi)丟失5%)情況下，出現(xiàn)體重指數(shù)降低(70歲者20kg/m2或70歲者22kg/m2)或去脂肪體重指數(shù)降低(女性15kg/m2，男性17kg/m2)的任意一項3。營養(yǎng)不足(undemutrition)：由于能量或蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性營養(yǎng)素缺乏或失衡；或由于疾病、創(chuàng)傷、感染等應激反應，導致營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，從而產(chǎn)生的營養(yǎng)素缺乏。重度營養(yǎng)風險(severe nutritional risk)：因疾病或手術造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損。營養(yǎng)篩查(nutrition screening)：醫(yī)務人員利用快速、簡

9、便的方法了解患者營養(yǎng)狀況，決定是否需要制定營養(yǎng)計劃。營養(yǎng)評定(nutrition assessment)：營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)、代謝狀況及機體功能等進行全面檢查和評估，考慮適應證和可能的不良反應，以制定營養(yǎng)支持計劃。圍手術期營養(yǎng)不良及其后果，以及營養(yǎng)支持的作用外科手術患者營養(yǎng)不良患病率為20%80%，這與不同人群及所采用的營養(yǎng)評定方法和標準有關，其中年齡65歲、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重癥及病理性肥胖患者營養(yǎng)不良風險更高4-6。外科手術患者營養(yǎng)不良的原因主要是各類急、慢性疾病所致的進食不足，手術創(chuàng)傷應激，胃腸功能不全及各種治療的不良反應等，這些因素均可引起機體分解代謝增加、自身組織

10、消耗，從而產(chǎn)生營養(yǎng)不良。食物攝入不足是外科住院患者營養(yǎng)不良最常見的原因。疾病造成無法正常進食或進食不足，手術前準備如術前禁食、術后較長時間無法正常進食均可影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而造成體重丟失、術后并發(fā)癥發(fā)生率升高、器官功能降低、病死率增加。手術創(chuàng)傷可引起機體的應激反應，激素、血液、代謝及免疫系統(tǒng)隨之發(fā)生變化以維持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。手術應激反應的病理生理主要是內(nèi)分泌和炎癥反應，應激反應程度與組織損傷情況有關。一方面，損傷會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致皮質(zhì)激素、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎癥反應介導大量細胞因子分泌，導致免疫系統(tǒng)激活并刺激下丘腦-垂體-腎上

11、腺軸，產(chǎn)生炎癥和內(nèi)分泌反應的相互作用。這種反應被認為是一種固有生存機制，以維持血容量、增加心輸出量和氧耗、調(diào)節(jié)代謝過程、動員能源儲備物質(zhì)(糖原、脂肪、骨骼肌)來為代謝過程、組織修復、免疫反應蛋白合成提供能量。此外，手術應激使腸壁通透性增高、腸道上皮絨毛萎縮，發(fā)生消化、吸收不良和腸屏障功能受損，通常術后第5天才可恢復正常。如果患者一直處于重度應激狀態(tài)，會出現(xiàn)不良臨床表現(xiàn)，包括高血糖、分解代謝、高血壓、心動過速、免疫抑制和負氮平衡。因此，從代謝角度來說，圍手術期處理應盡量減輕機體的分解代謝狀態(tài)，同時提供適量營養(yǎng)支持以促進合成代謝，增強機體免疫功能、加速康復。營養(yǎng)不良不僅損害機體組織、器官的生理功能

12、，而且可增加手術風險、提高手術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。大量臨床研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良患者術后并發(fā)癥(包括感染、吻合口瘺等)發(fā)生率、病死率升高，ICU停留時間及住院時間延長，醫(yī)療費用增加，從而影響患者的臨床結(jié)局及生活質(zhì)量7-10。營養(yǎng)支持是圍手術期處理的重要組成部分，目前的證據(jù)表明，圍手術期合理的營養(yǎng)支持能減輕患者分解狀態(tài)和痩組織丟失，有助于患者早期下床活動并盡快恢復，明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間和ICU停留時間，改善臨床結(jié)局。最近一項Meta分析納入15項RCT共3831例手術患者，結(jié)果顯示圍手術期營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)不良患者的臨床結(jié)局，包括降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間11。此外，許

13、多研究結(jié)果也表明術前710d營養(yǎng)支持對重度營養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局的改善尤為明顯，說明營養(yǎng)不良高風險患者能從圍手術期營養(yǎng)支持中明顯獲益，也預示著對于有高度營養(yǎng)不良風險的患者，立即手術并非最佳選擇。本指南旨在從循證醫(yī)學的角度對圍手術期營養(yǎng)支持相關的熱點問題做出推薦。推薦意見一、營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定問題：外科住院患者如何進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定？推薦1：外科大手術或重癥疾病患者應進行營養(yǎng)風險篩查，對有營養(yǎng)風險患者進行營養(yǎng)評定，并對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者制定營養(yǎng)支持計劃(證據(jù)級別：中；強烈推薦)。證據(jù)及評價：住院患者的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)狀態(tài)是臨床結(jié)局的一項獨立預后因素，進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定也

14、是制定營養(yǎng)干預方案的首要條件。營養(yǎng)風險指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關的導致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風險，其與生存率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用、成本-效益比及生活質(zhì)量等臨床結(jié)局密切相關。營養(yǎng)評定是通過臨床檢查、人體測量、生化檢查、人體組成測定等多項主觀或客觀的手段或指標，判定機體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。營養(yǎng)不良住院患者較營養(yǎng)狀況正常患者具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間長，病死率高。對有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者進行營養(yǎng)支持能改善患者的臨床結(jié)局。因此，應采用適當?shù)臓I養(yǎng)風險篩查方法和營養(yǎng)評定工具，鑒別患者是否存在營養(yǎng)風險，判定機體營養(yǎng)狀況，預測營養(yǎng)狀況對臨床

15、結(jié)局的影響，為制定合理的營養(yǎng)支持計劃提供根據(jù)。推薦2：營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)可作為營養(yǎng)風險篩查工具。營養(yǎng)評定方法包括體重丟失量、體重指數(shù)、去脂肪體重指數(shù)、主觀綜合評價法(subjective global assessment，SGA)、患者提供的SGA、通用工具(malnutrition universal screening tool，MUST)、簡易營養(yǎng)評定(mini nutritional assessme

16、nt，MNA)、營養(yǎng)風險指數(shù)(nutritional risk index，NRI)等，血生化指標(如清蛋白)可作為輔助的評價指標(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。證據(jù)及評價：理想的營養(yǎng)風險篩查工具和營養(yǎng)評定方法應當能夠準確判定機體營養(yǎng)狀況，預測營養(yǎng)不良患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是否會增加，預測營養(yǎng)相關性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示預后。由于NRS-2002建立在較強的循證證據(jù)基礎上，因此被多個國家或國際營養(yǎng)學會推薦為住院患者營養(yǎng)風險篩查首選工具，其具有相對簡單、易用的特點，目前在國際上已廣泛應用。NRS-2002評分3表示存在營養(yǎng)風險，3則無營養(yǎng)風險。NRS-2002的效力首先在12

17、8項旨在研究營養(yǎng)支持是否改善臨床結(jié)局的RCT中進行了驗證。丹麥的2項研究結(jié)果顯示，分別有93.5%和99%的住院患者使用NRS-2002評分系統(tǒng)。一項Meta分析納入11項RCT共3527例腹部大手術患者，結(jié)果顯示術前NRS-2002篩查出的有營養(yǎng)風險患者其并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時間均增加12。另有學者在住院人群中比較了NRS-2002和其他營養(yǎng)評價工具預測營養(yǎng)不良相關臨床預后的效能，發(fā)現(xiàn)NRS-2002具有較高的靈敏度、特異度及較高的陽性和陰性預測值。2004年以來，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會應用NRS-2002在我國進行了多項住院患者營養(yǎng)風險篩查，結(jié)果顯示其能夠應用于大多數(shù)中國住院患

18、者，因此，推薦其作為住院患者營養(yǎng)篩查工具13。臨床上常用的營養(yǎng)評定方法有多種，均存在一定的局限性。對于外科住院患者來說，體重丟失量、BMI、SGA、MUST在預測住院時間、病死率或并發(fā)癥發(fā)生率方面均表現(xiàn)出了良好的效能，MNA則廣泛用于老年患者。有學者使用MUST對外科手術患者進行營養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況是患者術后不良結(jié)局的獨立預后因素，營養(yǎng)不良患者住院時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率增加，近期體重下降、MUST+NRS-2002是臨床上確定營養(yǎng)不良最為有效的方法14。一項針對腫瘤及消化道疾病手術患者使用NRS-2002、SGA和其他工具預測臨床結(jié)局的比較研究結(jié)果顯示，SGA和NRS是預測并發(fā)癥

19、發(fā)生的高靈敏度指標，SGA可較好地預測住院時間和病死率15。Bo等16對接受肝切除術的肝細胞癌患者應用NRI進行營養(yǎng)評定，非營養(yǎng)不良患者(NRI100)較營養(yǎng)不良患者術后生存時間更長，NRI得分是術后生存時間的獨立預后因素且與死亡風險呈負相關。另2項分析SGA評估營養(yǎng)狀況作用的系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示，SGA用于外科住院患者營養(yǎng)評定確實有效，相較于營養(yǎng)篩查工具，在早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良上具有潛在優(yōu)勢17-18。一項針對心肺轉(zhuǎn)流心臟手術患者的研究結(jié)果顯示，MUST、NRS-2002、MNA篩查出的營養(yǎng)不良與術后并發(fā)癥發(fā)生率、ICU停留時間和住院時間明顯相關，MUST和MNA得分是術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立預后因素

20、。此外，使用MNA-SF和NRS-2002進行營養(yǎng)狀態(tài)評估發(fā)現(xiàn)，普通外科老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率相對較高，MNA-SF和NRS-2002與經(jīng)典營養(yǎng)指標有良好的一致性，但MNA-SF可能更適用于外科老年患者的營養(yǎng)評定。非脂質(zhì)群含量是良好的營養(yǎng)評定指標，與外科或危重癥患者的臨床結(jié)局密切相關。臨床研究結(jié)果顯示，骨骼肌含量減少可對手術患者臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，骨骼肌消耗可作為評估患者營養(yǎng)風險的良好指標。惡性腫瘤患者骨骼肌含量較體重指數(shù)能更好地預測其生存期，可指導制定治療計劃19-20。血漿蛋白水平可以反映機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況，是目前臨床上最常用的營養(yǎng)評定指標之一。血漿清蛋白能有效反映疾病的嚴重程度并預測手

21、術的風險，是營養(yǎng)狀況的一項重要參考指標。一項研究納入49604例全關節(jié)置換術患者，結(jié)果顯示術前低清蛋白血癥(35/L)患者術后切口感染、肺炎、住院時間延長和再入院的發(fā)生率都明顯升高21。外科其他領域的研究結(jié)果顯示，低清蛋白血癥(35/L)與患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、總體病死率、疾病相關病死率及早期病死率皆相關22-23。評價營養(yǎng)狀況的最佳指標或方法尚存在爭議，迄今為止尚無一項或一組營養(yǎng)評定方法能對營養(yǎng)不良做出既靈敏又特異的診斷。最近歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會向委員及相關專家征詢營養(yǎng)評定工具，最受推崇的方法分別是體重丟失量、去脂肪體重指數(shù)及體重指。二、術前處理及營養(yǎng)支持問題：手術患者術前是否需要長時間禁食

22、？推薦3a：大多數(shù)外科手術患者無需從手術前夜開始禁食，無誤吸風險的非糖尿病患者麻醉前2h可攝入適量的碳水化合物，無法進食或術前禁飲患者可靜脈輸注200g葡萄糖(證據(jù)級別：高；有條件推薦)。推薦3b：術前碳水化合物負荷(糖尿病者除外)能有效減輕患者術后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝，減少患者術前不適感，縮短腹部手術患者住院時間(證據(jù)級別：高；有條件推薦)。證據(jù)及評價：傳統(tǒng)觀點認為擇期手術患者應術前12h禁食、4h禁飲，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期間反流誤吸導致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、Mendelson綜合征(胃酸吸入性肺炎)。事實上，在沒有胃流出道梗阻的情況下，飲水1h后95%的液體被排空，

23、成年擇期手術患者當禁飲時間超過2h，胃內(nèi)液體量和pH值主要由胃本身分泌量所決定，長時間禁飲并不能改善胃內(nèi)環(huán)境，相反飲水能刺激胃排空。迄今為止尚無證據(jù)支持手術前長時間禁食可避免反流誤吸的發(fā)生。相反，長時間禁食、禁飲可導致機體糖代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，對手術反應性及順應性降低，手術期間及術后機體應激反應增強，導致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等分泌增加，拮抗胰島素生物學效應，引起機體分解代謝增加、糖原分解加速、糖異生增加、負氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖24。術前長時間禁食、禁飲可損傷線粒體功能和胰島素敏感性，形成胰島素抵抗，加重圍手術期不適感，不利于術中和術后的容量管理。1999

24、年美國麻醉師協(xié)會首先在指南中提出縮短禁食、禁飲時間，特別是縮短對透明液體攝入時間的限制，避免低血糖、脫水等，讓患者在舒適而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術。該指南規(guī)定，任何年齡患者術前2h可以進不含酒精、含少許糖的透明液體。研究結(jié)果表明，術前12h飲800ml、術前23h飲400ml含12.5%碳水化合物的清亮飲料，可以緩解術前口渴、饑餓及煩躁，并且明顯降低術后胰島素抵抗發(fā)生率，患者將處于一個更適宜的代謝狀態(tài)，降低了術后高血糖及并發(fā)癥發(fā)生率。Søreide等25對12項RCT進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術前2h進食清流質(zhì)是安全的，與禁食相比對胃內(nèi)容物量無影響。隨后的2項Meta分析結(jié)果亦表明，

25、與傳統(tǒng)的術前整晚禁食相比，麻醉前2h進水不影響患者胃內(nèi)容物量或胃內(nèi)pH值，極少發(fā)生誤吸和反流26；術前進水患者較禁食者饑餓感、饑渴感降低，舒適度提升，活動能力更好，并且術前進食液體量對臨床結(jié)局無影響27。最近，Lambert和Carey28對現(xiàn)有的關于圍手術期準備的指南進行了系統(tǒng)性回顧和質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)術前禁食最小化、進食清流質(zhì)者只需禁食2h、術后早期經(jīng)口進流體食物這幾項推薦意見都有強大且一致的證據(jù)支持。因此，目前許多國家的麻醉學會更新指南時均推薦無胃腸道動力障礙患者麻醉前6h允許進軟食，前2h允許進食清流質(zhì)29-30。術前12h飲800ml或術前23h飲400ml含12.5%碳水化合物的飲料能

26、減少禁食和手術所導致的分解代謝效應。術前隔夜禁食可抑制胰島素分泌并促進分解激素(胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素)釋放，而飲用含碳水化合物飲料能有效提高胰島素水平、降低術后胰島素抵抗、維持糖原儲備、減少肌肉分解、提高肌力、維護免疫功能31。因某些原因無法進食或進水的患者，術前靜脈輸注葡萄糖(5mg·kg-1·min-1)也能減少術后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)丟失，有利于患者康復。因此，術前飲用含碳水化合物飲料已被納入加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的一系列舉措中32。迄今共有4項Meta分析及系統(tǒng)性綜述回顧

27、了術前飲用含碳水化合物飲料相較于傳統(tǒng)術前禁食對于患者的益處。一項Meta分析納入21項RCT共1685例患者，結(jié)果顯示術前飲用含碳水化合物飲料較傳統(tǒng)禁食能減少大型腹部手術患者的住院時間和手術后胰島素抵抗33。但對于肥胖、美國麻醉師協(xié)會分級級、合并糖尿病及急診手術患者來說，術前飲用含碳水化合物飲料的有效性證據(jù)仍不足。一項系統(tǒng)性綜述納入17項RCT共1445例患者，結(jié)果顯示術前飲用含碳水化合物飲料能改善患者胰島素抵抗并提高各項術后舒適指數(shù)，包括饑餓感、饑渴感、焦慮和惡心，但能否防止肌肉流失尚無定論34。Li等35通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，術前飲用含碳水化合物飲料較隔夜禁食患者手術結(jié)束時血糖增高幅度小，

28、術后胰島素敏感指數(shù)降低更輕微，前者能改善術后胰島素抵抗。Smith等36通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，術前飲用含碳水化合物飲料較禁食或飲用安慰劑患者住院時間縮短，前者能縮短術后排氣時間，提高術后胰島素敏感性。目前尚缺少糖尿病患者術前飲用含碳水化合物飲料的安全性及臨床獲益方面的研究。對于存在胃排空延遲或誤吸風險患者，應由麻醉醫(yī)師進行相應的個體化評估。問題：哪些患者需要接受圍手術期營養(yǎng)支持？推薦4a：營養(yǎng)狀況良好患者無需營養(yǎng)支持，重度營養(yǎng)不良患者推薦術前使用營養(yǎng)支持(證據(jù)級別：高；強烈推薦)。推薦4b：中度營養(yǎng)不良患者術前營養(yǎng)支持也能獲益(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。推薦4c：術前已經(jīng)實施營養(yǎng)支持的患者，

29、或嚴重營養(yǎng)不良而術前未進行營養(yǎng)支持的患者，術后應接受營養(yǎng)支持(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。證據(jù)及評價：營養(yǎng)不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，而且可增加手術風險、手術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。圍手術期營養(yǎng)支持的目的是改善患者的營養(yǎng)狀況或減輕營養(yǎng)不良程度，維持機體有效的代謝和機體器官、組織功能，提高其對手術創(chuàng)傷的耐受性，減少或避免術后并發(fā)癥和降低病死率。然而，多年來的研究結(jié)果顯示，圍手術期營養(yǎng)支持與患者預后之間缺乏必然聯(lián)系。早年的一系列研究結(jié)果顯示，對于營養(yǎng)狀況良好或低度營養(yǎng)風險患者，圍手術期營養(yǎng)支持并無益處，只有嚴重營養(yǎng)不良患者才能從中獲益，歷年的美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南

30、對這一點也保持一致態(tài)度。我們對圍手術期營養(yǎng)支持對并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及住院時間等臨床結(jié)局的作用進行Meta分析，納入標準為：(1)手術類型：各類型手術；(2)針對人群：成人患者，不包括兒童；(3)人群特點：不限定患者的營養(yǎng)狀態(tài)；(4)營養(yǎng)支持時間：術前、術后或術前+術后；(5)營養(yǎng)支持方式：EN、PN或EN+PN與常規(guī)補液比較；(6)營養(yǎng)制劑：標準制劑，不包含過低或過高能量、特定氨基酸、免疫營養(yǎng)素制劑；(7)臨床結(jié)局指標：非感染性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和病死率；共納入21篇RCT，結(jié)果顯示，如果不選擇患者(不管是否存在營養(yǎng)不良)，圍手術期營養(yǎng)支持在非感染性并發(fā)癥發(fā)生率(RR=1.09，95%CI：

31、0.921.30，P=0.32)、感染并發(fā)癥發(fā)生率(RR=1.03，95%CI：0.911.17，P=0.59)和病死率(RR=0.86，95%CI：0.641.17，P=0.33)等臨床結(jié)局上并未帶來明顯獲益。重度營養(yǎng)不良患者、中等程度營養(yǎng)不良而需要接受大手術的患者，尤其是重大、復雜手術后預計出現(xiàn)嚴重應激狀態(tài)的危重患者，往往不能耐受長時間營養(yǎng)缺乏。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南對中、重度營養(yǎng)不良患者予以714d的術前營養(yǎng)支持，并建議推遲手術時間。加拿大腫瘤協(xié)會的研究結(jié)果顯示，非急癥的結(jié)腸腫瘤患者在確診后即使推遲6周進行手術，最終的病死率或總體生存率不會受到影響37。圍手術期營養(yǎng)支持療效與患者術前的

32、營養(yǎng)狀況密切相關，術前重度營養(yǎng)不良或嚴重低蛋白血癥將影響術后營養(yǎng)支持效果，而術前營養(yǎng)支持有助于減輕患者分解代謝狀態(tài)并促使機體轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x狀態(tài)38。最近的一項Meta分析結(jié)果顯示，對中、重度營養(yǎng)不良患者進行營養(yǎng)支持可有效地降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時間11。我們對圍手術期營養(yǎng)支持對營養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局的作用進行Meta分析，納入標準：(1)人群特點：各種營養(yǎng)不良；(2)評定標準：NRI100、SGA評定為B或C級、NRS-20023、6個月內(nèi)體重丟失10%等；(3)其余納入標準同前；共納入18篇RCT，結(jié)果顯示，圍手術期營養(yǎng)支持在非感染性并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.67；95%CI：0.5

33、40.84；P=0.000)、感染并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.78；95%CI：0.660.93；P=0.005)方面可帶來明顯獲益，但病死率(RR=0.77；95%CI：0.541.11；P=0.16)無獲益。大量的證據(jù)表明，營養(yǎng)不良特別是嚴重營養(yǎng)不良患者可以從合理的營養(yǎng)支持中獲益。圍手術期手術后營養(yǎng)支持的指征有：(1)術前因中、重度營養(yǎng)不良而接受營養(yǎng)支持的患者；(2)嚴重營養(yǎng)不良由于各種原因術前未進行營養(yǎng)支持的患者；(3)嚴重創(chuàng)傷應激、估計術后不能進食時間超過7d的患者；(4)術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需長時間禁食，或存在代謝明顯增加的患者。上述患者接受術后營養(yǎng)支持可以獲益。推薦5：預計圍手術期不能經(jīng)

34、口進食時間超過7d或無法攝入能量和蛋白質(zhì)目標需要量的60%75%超過10d的患者，圍手術期需明顯提升營養(yǎng)狀況或存在嚴重代謝障礙風險的患者，推薦應用營養(yǎng)支持(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。證據(jù)及評價：充足的能量和蛋白質(zhì)是保證營養(yǎng)療效和臨床結(jié)局的重要因素，能量及蛋白質(zhì)不足可造成機體組織消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響患者預后。早年的研究結(jié)果證實，大部分手術患者如果圍手術期1周內(nèi)能夠自主進食(60%能量目標需要量)，和接受營養(yǎng)支持者相比其臨床結(jié)局無明顯差別。相反，無法進食超過10d且無營養(yǎng)支持患者其病死率、住院時間均明顯增加39。Neumayer等40發(fā)現(xiàn)術后足量(60%能量和蛋白質(zhì)目標需要量)和

35、術后早期(48h內(nèi))營養(yǎng)支持能明顯降低術后住院時間和費用。Tsai等41對外科重癥患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)入院后接受60%能量目標需要量的患者較60%者死亡風險明顯升高。最近美國胃腸學院在住院患者營養(yǎng)支持指南中推薦高營養(yǎng)風險或57d無法經(jīng)口進食的住院患者應進行營養(yǎng)支持42。存在嚴重代謝障礙風險尤其是重癥患者，包括創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、腹腔開放、腹膜炎及各種情況導致的休克患者，會發(fā)生一系列代謝及免疫反應并導致機體組織消耗、切口愈合不良、活動能力下降、易患感染及認知能力受損等負面影響。營養(yǎng)支持對具有嚴重代謝障礙的重癥患者的臨床結(jié)局具有潛在的積極影響。McClave等43和Pupelis等44的研究

36、結(jié)果均顯示，需要手術的重癥急性胰腺炎患者，接受營養(yǎng)支持較無營養(yǎng)支持者病死率明顯降低。最近法國的一項大型多中心隊列研究結(jié)果顯示，對休克患者48h內(nèi)實施營養(yǎng)干預，無論途徑如何，均能降低病死率45。問題：如何確定手術患者能量及蛋白質(zhì)的目標需要量？推薦6a：圍手術期患者能量目標需要量首選間接測熱法實際測量，無法測定時可采用體重公式計算法(2530kcal·kg-1·d-1，1kcal=4.184kJ)或能量預測公式法(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。推薦6b：圍手術期患者蛋白質(zhì)的目標需要量為1.52.0g·kg-1·d-1(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。證據(jù)及評價：能

37、量攝入量是影響營養(yǎng)療效和臨床結(jié)局的重要因素，能量缺乏或攝入不足可造成不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響患者預后。手術患者每天能量攝入量應盡可能接近機體能量消耗值，以保持能量平衡。采用間接測熱法測定機體靜息能量消耗值是判斷患者能量需要量的理想方法，可通過測定患者實際能量消耗值以指導患者的能量供給。近年來多項研究結(jié)果證實，應用間接測熱法指導營養(yǎng)支持較使用公式能避免過度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足。臨床上大多數(shù)情況下無法直接測量患者的能量消耗值，此時可采用體重公式計算法估算機體的能量需要量。目前認為，2530kcal·kg-1·d-1能滿足大多數(shù)非肥胖患者圍手術期的能量需求，

38、而體重指數(shù)30kg/m2的肥胖患者，推薦的能量攝入量為目標需要量的70%80%。此外，還有許多能量預測公式可以用來估算機體的靜息能量消耗值，常用的公式有Harris-Benedict公式、Mifflin-St.Jeor公式、Schofied公式、Ireton-Jones公式等，這些預測公式的總體準確性為40%70%，無任何一種公式有明顯優(yōu)勢。實際上，應用預測公式估計能量代謝需求雖然簡便但在應用過程中存在較多的缺陷，臨床上不同狀態(tài)患者的實際能量需要量是一個十分復雜的問題，許多情況下機體能量消耗值并不等于實際能量需要量，而且不同患者的能量消耗與能量利用效率之間的關系也不同。臨床上在使用這些公式估算

39、機體能量目標需要量時還應考慮患者的具體情況。疾病狀態(tài)下機體能量代謝率通常有所升高，擇期手術約增加10%左右，嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染時可增加20%30%，大面積燒傷時能量消耗增加最明顯，最大可增加100%左右。足量蛋白質(zhì)供給對患者的預后十分重要。最近的證據(jù)表明，相比單純提供目標需要量的能量，當能量和蛋白質(zhì)均達到目標需要量時，危重患者的死亡風險可明顯降低46-47。蛋白質(zhì)攝入不足會導致機體痩組織群丟失，損害生理功能，在提供足夠能量的前提下，適當?shù)牡a充可起到糾正負氮平衡、修復損傷的組織、合成蛋白質(zhì)的作用。過去認為充足的蛋白質(zhì)供應量是1.21.5g·kg-1·d-1，但最近的

40、研究結(jié)果表明，蛋白質(zhì)供應量提高為1.52.0g·kg-1·d-1能達到更理想的治療效果，尤其是手術創(chuàng)傷大的患者蛋白質(zhì)需求量更高48-49。當機體處于應激、創(chuàng)傷或感染狀態(tài)時，患者的蛋白分解增多，急性期蛋白合成增加，必需氨基酸需求量會相應增加，充足的蛋白質(zhì)攝入能增加肌肉蛋白、肝臟急性期蛋白、免疫系統(tǒng)蛋白的合成，減少機體蛋白的凈丟失。氨基酸溶液是目前臨床上主要的蛋白質(zhì)供給形式，選用理想配方的氨基酸溶液可達到較好的營養(yǎng)支持目的，并應在營養(yǎng)支持過程中定期評估蛋白需求量。問題：圍手術期如何選擇營養(yǎng)支持方式？推薦7：圍手術期營養(yǎng)支持首選ONS或EN，EN無法實施或EN無法提供充足的能量和

41、蛋白質(zhì)時應補充或選擇PN(證據(jù)級別：中；強烈推薦)。證據(jù)及評價：圍手術期營養(yǎng)支持有ONS、EN和PN三種方式，各有其適應證和優(yōu)缺點，應用時往往需互相配合、取長補短。一般來說，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者應優(yōu)先使用ONS或EN，如果EN無法滿足能量及蛋白質(zhì)的目標量時可行PN補充。無法實施EN、營養(yǎng)需要量較高或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則應選用PN。多國營養(yǎng)學會均在指南中指出，營養(yǎng)不良的腫瘤患者和一些高風險的腹部手術患者，如果術前普通飲食無法滿足能量需求，推薦首先通過ONS補充營養(yǎng)。大量臨床研究結(jié)果顯示，ONS對于加速切口愈合、恢復機體組成、增加患者體重、減少術后并發(fā)癥發(fā)生率和再

42、入院率、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量均有積極作用。Philipson等50的大樣本對照研究結(jié)果顯示，ONS可明顯降低住院患者的住院時間、住院期間費用和再住院率。多項Meta分析結(jié)果顯示，對各種類型營養(yǎng)不良患者予以ONS支持可降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。Cawood等51就高蛋白ONS的作用進行Meta分析，納入36項RCT共3790例患者，發(fā)現(xiàn)高蛋白ONS營養(yǎng)支持能減少并發(fā)癥和再入院發(fā)生率，提高握力，增加體重。Liu等52對ONS在老年髖關節(jié)手術圍手術期的作用進行了Meta分析，結(jié)果顯示ONS能提升血總蛋白濃度，降低切口、肺部、泌尿系統(tǒng)等感染并發(fā)癥發(fā)生率，但對病死率無影響。因此，包括歐洲腸外腸內(nèi)營

43、養(yǎng)學會在內(nèi)的許多國際或國家營養(yǎng)學會的指南均推薦對營養(yǎng)不良手術患者圍手術期應用ONS進行營養(yǎng)補充。對于ONS無法實現(xiàn)目標需要量或無法經(jīng)口進食的患者，先選擇通過管飼進行EN。多項針對外科(包括創(chuàng)傷、燒傷、頭顱外傷、大型擇期手術)患者的Meta分析結(jié)果均證實了EN相比PN的潛在優(yōu)勢。Elia等53通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，外科患者應用管飼較PN其住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率減低，而病死率無差別。Mazaki和Ebisawa54對胃腸道手術患者術后使用EN和PN的情況進行了Meta分析，納入29項研究共2552例患者，結(jié)果顯示使用EN者的總體并發(fā)癥、吻合口瘺、腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率及住院時間均明顯下降。Peng等55

44、對食管癌患者術后應用EN和PN進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)術后早期EN較PN能明顯減少術后肺部并發(fā)癥和吻合瘺的發(fā)生，術后第8天EN組血清清蛋白和前清蛋白更高。但是，近年來隨著血糖管理技術提高、新型脂肪乳劑的問世、精確的營養(yǎng)底物供給及導管感染等風險的管控和處理，EN和PN之間的差異正在逐步縮小56。盡管如此，EN在維護腸道屏障功能和免疫功能、簡化血糖管理方面仍然具有優(yōu)勢。凡是需要進行圍手術期營養(yǎng)支持但又不能或不宜接受EN均為PN的適應證。EN絕對禁忌證包括消化道機械性梗阻，不受控制的腹膜炎、腸缺血及重度休克。對于這些無法使用EN的圍手術期營養(yǎng)不良患者，應進行PN支持。盡管近年來許多研究結(jié)果顯示，以前被

45、認為是EN禁忌證的某些情況如非機械性腸梗阻、腹腔開放、早期腸瘺、胃腸道出血、腸壁水腫或使用升壓藥維持血壓穩(wěn)定的患者，通過適量、謹慎的方法應用EN也有提高臨床結(jié)局的可能，但對營養(yǎng)不良患者或高風險患者，雖然能夠接受EN，然而由于疾病等原因EN無法提供機體對能量及蛋白質(zhì)的目標需要量時仍需要補充或聯(lián)合應用PN。有研究結(jié)果顯示，當因各種原因無法經(jīng)腸道途徑進行營養(yǎng)支持或經(jīng)腸道營養(yǎng)支持無法滿足能量或蛋白質(zhì)目標需要量的60%持續(xù)710d時，聯(lián)合PN能使患者獲益。美國胃腸學院在最新的指南中指出，住院患者第1周應用低能量PN能夠獲益，第2周一旦患者處于更穩(wěn)定的狀態(tài)PN即可調(diào)整至100%能量和蛋白量目標需要量42。

46、對于EN聯(lián)合PN的患者，隨著EN耐受性增加、PN需要量降低，兩者間的轉(zhuǎn)換需謹慎進行以防止過度喂養(yǎng)。通常來說，當EN提供的能量和蛋白質(zhì)60%目標需要量時即可停用PN。圍手術期營養(yǎng)支持應持續(xù)710d，更短時間的營養(yǎng)支持則難以達到預期效果。推薦8：經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)應作為圍手術期EN首選方式；如預計喂養(yǎng)時間4周，建議使用胃或空腸造瘺置管(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。證據(jù)及評價：EN管飼途徑有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時間長短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能，臨床上應根據(jù)具體情況進行選擇。鼻胃管更符合生理，置管技術簡單，方便早期開始營養(yǎng)支持

47、，絕大多數(shù)患者都能適用、耐受，只有當胃喂養(yǎng)難以耐受或患者有高吸入風險時才轉(zhuǎn)換為幽門后置管。小腸內(nèi)喂養(yǎng)管的放置需要較高的技術，可能導致喂養(yǎng)開始的延誤。一項納入12項RCT的Meta分析結(jié)果顯示，小腸喂養(yǎng)比胃喂養(yǎng)吸入性肺炎發(fā)生率降低，但住院時間、機械通氣輔助時間和病死率相當57。鼻胃管或鼻腸管留置超過4周會發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括鼻部糜爛、鼻竇炎、食管潰瘍或梗阻等。因此，對于需要長期喂養(yǎng)的患者最好根據(jù)需要選擇通過內(nèi)鏡、影像引導或手術行胃造瘺或空腸造瘺置管。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術及經(jīng)皮影像引導下胃造瘺術的出現(xiàn)使患者有了更多的選擇，多項研究結(jié)果已表明這兩種方法較鼻胃管或鼻腸管對外科患者更為安全、有效，胸、腹部

48、手術患者術后早期經(jīng)鼻瘺喂養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率和療效并無差異。對于胃、食管吻合手術患者推薦將喂養(yǎng)管放置于吻合口遠端。對于經(jīng)腸喂養(yǎng)患者，管飼在腸道內(nèi)的位置越低，反流誤吸風險也越低。多項研究的結(jié)果也證實，通過吻合口遠端置管(空腸造瘺術)或術中經(jīng)鼻插至遠端(鼻空腸管)的方式對患者進行管飼更能使其在臨床結(jié)局方面獲益。另一方面，管飼喂養(yǎng)應根據(jù)腸道耐受性從低流率開始(2030ml/h)，當患者耐受時逐漸增量，同時應密切監(jiān)測患者的胃腸功能及管飼耐受性。對良好耐受患者，喂養(yǎng)量應該在72h內(nèi)達到目標需要量，以優(yōu)化營養(yǎng)支持的療效。對胃腸道耐受性較差的患者，喂養(yǎng)量應在7d內(nèi)逐漸謹慎地達到目標需要量。劑型方面，對于大多數(shù)圍

49、手術期使用EN的患者推薦使用標準聚合配方或高蛋白標準配方。三、手術后營養(yǎng)支持問題：術后應該何時開始進行營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持方式如何？推薦9a：無法自主經(jīng)口進食的高營養(yǎng)風險患者，應該在術后24h內(nèi)開始EN支持(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。推薦9b：術后營養(yǎng)支持首選EN，EN比PN能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，但耐受性差(證據(jù)級別：中；強烈推薦)。推薦9c：具有營養(yǎng)支持指征但不宜或不能耐受EN患者應及早給予PN；如果EN攝入的能量和蛋白質(zhì)60%目標需要量，應聯(lián)合應用PN(證據(jù)級別：中；強烈推薦)。證據(jù)及評價：手術后早期EN的重要性不僅僅是提供營養(yǎng)底物，更重要的意義在于降低機體高分解代謝反應和

50、胰島素抵抗，減少炎性因子釋放、促進合成代謝和機體恢復，維護腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道細菌移位。大量臨床研究結(jié)果顯示，術后早期EN有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)、促進切口愈合、減少并發(fā)癥、縮短住院時間。手術后患者開始EN的時機基于兩類研究的證據(jù)，早期EN比推遲EN及早期EN比標準治療。多項ERAS指南推薦各種類型手術患者術后應鼓勵早期經(jīng)口飲食，并根據(jù)患者耐受程度逐漸加量58-60。該領域迄今共有7項Meta分析的結(jié)果表明術后24h內(nèi)進食較禁食患者吻合口破裂、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率不僅不會增加，臨床結(jié)局反而能夠獲益。Lewis等61通過一項納入11項RCT共837例胃腸道手術患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，術后早期O

51、NS或EN并未增加吻合口破裂發(fā)生率，而且能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間，但術后嘔吐發(fā)生率有所增加。Zhuang等62對結(jié)直腸手術患者進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術后24h內(nèi)進食或EN比排氣后進食降低了術后總并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間。Zhong等11對15篇RCT共3831例外科患者進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持能降低感染和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，但病死率和住院費用并無明顯差異。另一方面，Koretz和Lipman63發(fā)現(xiàn)早期EN僅能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，并不能改善病死率和住院時間。我們對既往的Meta分析進行分析，發(fā)現(xiàn)其納入的相關文獻較混雜且重復文獻較多；因此，重新篩選文獻對術后早

52、期進食或EN和延遲進食或EN對外科手術患者臨床結(jié)局的作用進行Meta分析，納入標準：(1)手術類型：各類型手術；(2)針對人群：成人患者，不包括兒童及老年人；(3)人群特點：標準人群，部分研究未描述患者營養(yǎng)狀況；(4)時間及方式：術后24h內(nèi)通過腸內(nèi)途徑進食(包括經(jīng)口、胃腸營養(yǎng)管、造瘺置管等方式)，與傳統(tǒng)術后進食(排氣后逐步過渡至正常飲食)進行比較；共納入29篇RCT，結(jié)果顯示，術后24h內(nèi)開始進食或EN不會增加吻合口瘺發(fā)生率(RR=0.87，95%CI：0.780.97，P=0.10)，可降低總體并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.72，95%CI：0.491.06，P=0.01)，縮短住院時間(MD=

53、-1.07d，95%CI：-1.34-0.79，P=0.00)，病死率無差異(RR=1.08，95%CI：0.631.87，P=0.77)。手術后營養(yǎng)支持方式同樣首選EN，EN較PN具備優(yōu)勢的證據(jù)在術前部分中已闡明，對術后患者來說也是如此。Bozzetti等64發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術后EN較PN能降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間，病死率及術后排氣時間也有降低趨勢。Peng等55對食管癌患者食管切除術后應用EN或PN進行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)術后早期EN較PN能明顯減少術后肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生，且能提高術后血清蛋白濃度。Moore等65對高風險外科患者術后早期應用EN和PN的療效進行Meta分析，結(jié)果顯

54、示EN能明顯降低膿毒癥發(fā)生率。盡管術后早期EN對臨床結(jié)局的益處已經(jīng)被證實，但值得注意的是，許多范圍廣泛、操作復雜的手術后早期，患者血流動力學不穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境紊亂、胃腸道功能嚴重受損，早期EN往往難以實施，或者單純EN難以滿足機體對能量和蛋白質(zhì)的需求，而長時間的能量及蛋白質(zhì)負平衡將會增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，此時聯(lián)合應用PN可改善臨床結(jié)局。Nagata等66發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術患者單獨應用EN時中斷率較高，導致能量和蛋白質(zhì)攝入不足，而EN與PN聯(lián)合應用耐受性良好，可提高胰島素敏感性，從而獲得最佳臨床治療效果。國內(nèi)也有相似的研究，結(jié)果顯示術后EN聯(lián)合PN比單獨應用PN感染并發(fā)癥減少、住院時間縮短、胃

55、排空障礙發(fā)生率降低67-69。因此，當EN攝入不足時應聯(lián)合PN，而無法通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)支持的患者應及時應用PN。一項包含ICU患者的大型觀察性研究結(jié)果顯示，在高營養(yǎng)風險患者中，能量供應量80%目標需求量與最低病死率相關，臨床上應根據(jù)患者的耐受性決定增加EN供應量的速度和積極度，不足部分通過PN補充70。因此，對于高營養(yǎng)風險患者，如果無法實施EN或EN無法滿足機體能量及蛋白質(zhì)需求時，應盡快啟動PN，補充PN比標準治療對這些患者更有益，這個結(jié)論亦被其他多個Meta分析的結(jié)果證實。盡管如此，對于術后患者何時開始應用補充性PN仍需要更多大型臨床研究來提供證據(jù)。四、EN和PN制劑的選擇問題：哪些患

56、者需要特殊類型營養(yǎng)制劑或藥理營養(yǎng)素？推薦10a：大多數(shù)手術患者能從免疫增強型EN制劑中獲益。免疫增強型EN制劑能減少術后感染并發(fā)癥、縮短住院時間，但對病死率無明顯影響(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。推薦10b：有膿毒癥或血流動力學不穩(wěn)定的患者不推薦使用含精氨酸的免疫增強型EN制劑(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。證據(jù)及評價：免疫增強型EN制劑是在標準型EN制劑基礎上添加谷氨酰胺、精氨酸、-3多不飽和脂肪酸(-3 polyunsaturated fatty acids，-3PUFA)、核苷酸或抗氧化營養(yǎng)素等特殊營養(yǎng)物質(zhì)，利用這些物質(zhì)的藥理作用達到調(diào)節(jié)機體代謝和免疫功能的目

57、的。迄今為止關于免疫增強型EN制劑在外科患者中應用的Meta分析共有15項，絕大多數(shù)研究結(jié)果提示其可改善患者免疫功能、降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、改善臨床預后71-75。Osland等71對21項RCT共2005例患者進行Meta分析，結(jié)果顯示圍手術期或術后使用免疫增強型EN制劑較標準EN制劑能減少感染并發(fā)癥和住院時間，降低吻合口破裂發(fā)生率，但單獨于術前使用未見明顯獲益，病死率無差異。Hegazi等72研究發(fā)現(xiàn)，免疫增強型EN制劑較常規(guī)飲食能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。Song等73通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，胃腸道腫瘤患者術前、術后或圍手術期使用免疫增強型EN制劑較標準EN制劑能

58、減少術后感染和非感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。Lei等74對7項RCT共501例肝移植患者進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)圍手術期應用免疫增強型EN制劑較標準EN制劑能減少感染并發(fā)癥和住院時間，但并不能降低病死率和排斥反應。Wong和Aly75對19項RCT共2016例上消化道手術患者進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)術后使用免疫增強型EN制劑能減少切口感染并發(fā)癥和住院時間，但其他并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無明顯差異。最近的2項RCT的結(jié)果也證實，圍手術期免疫增強型EN制劑較標準EN制劑能明顯減少切口感染并發(fā)癥76-77。因此，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會腫瘤指南、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南和ERAS指南均推薦圍手術期應用免疫增強型

59、營養(yǎng)制劑。盡管如此，近年來多項設計良好的研究結(jié)果卻顯示，免疫增強型EN制劑對食管、胃切除術或肝切除、肝移植患者并無益處78-80，甚至會加重某些患者(如嚴重感染、感染性休克)的病情。為此，免疫增強型EN制劑被建議慎用于血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者，以免造成免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂。事實上，產(chǎn)生上述結(jié)果是因為某些免疫增強型EN制劑中精氨酸含量過高。精氨酸作為一氧化氮合成的底物，可增加一氧化氮合成，進而促進感染、炎癥狀況下血管舒張、氧化應激損害增加，加重血流動力學不穩(wěn)定和器官衰竭81。因此，最新的美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會重癥指南認為，對于嚴重膿毒癥患者不應常規(guī)使用含精氨酸的免疫增強型EN制劑82。推薦11a：需長時間全PN支持的患者可通過添加谷氨酰胺獲益(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。推薦11b：嚴重肝功能不全或腎功能衰竭患者，以及血流動力學不穩(wěn)定的不易復蘇的休克患者，無論是EN還是PN均不推薦添加谷氨酰胺(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。證據(jù)及評價：谷氨酰胺是機體中含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸的50%，是