多發(fā)傷的急救與護理

1、多發(fā)傷的急救與護理多發(fā)傷的急救與護理內(nèi)內(nèi) 容容 多發(fā)傷的概念多發(fā)傷的概念 3 1 多發(fā)傷的臨床特點多發(fā)傷的臨床特點2 多發(fā)傷的評估多發(fā)傷的評估3 3 多發(fā)傷的救治多發(fā)傷的救治4多發(fā)傷的急救護理多發(fā)傷的急救護理5 有關(guān)多發(fā)傷的新進展有關(guān)多發(fā)傷的新進展3 6 一、概一、概 念念同一致傷因子同一致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中任何一處損傷都可危及生命其中任何一處損傷都可危及生命 多多 發(fā)發(fā) 傷傷 常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。多發(fā)傷多為高能量沖擊傷，其證據(jù)為

2、：多發(fā)傷多為高能量沖擊傷，其證據(jù)為：任何年齡者的墜落高任何年齡者的墜落高度度6m6m，或傷者年齡，或傷者年齡 6565歲或歲或53m3m的孕婦的孕婦翻滾，汽車與步行者翻滾，汽車與步行者或汽車與自行車相撞或汽車與自行車相撞的速度的速度88km/h摩托車撞擊速度摩托車撞擊速度3030km/h或騎車者與車分離或騎車者與車分離從車廂內(nèi)拋出，從車廂內(nèi)拋出，同車有死亡人員同車有死亡人員步行者被拋出或碾壓步行者被拋出或碾壓解救時間解救時間20分鐘分鐘高速汽車相撞，初始高速汽車相撞，初始速度速度60km/h、速度、速度改變改變3030km/h，汽車，汽車嚴重變形嚴重變形50cm50cm，撞，撞入旅客車廂入旅客

3、車廂30cm30cm 易混淆的概念易混淆的概念復(fù)合傷復(fù)合傷：兩個兩個或兩個以上或兩個以上致傷致傷因子相繼作用于因子相繼作用于人體所造成的損人體所造成的損傷。傷。 聯(lián)合傷聯(lián)合傷：是：是指創(chuàng)傷造成膈肌指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。傷，又有腹部傷。又稱又稱胸腹聯(lián)合傷胸腹聯(lián)合傷。二、臨床特點二、臨床特點從病理生理上：應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)強烈強烈免疫功能混亂免疫功能混亂高代謝高高代謝高分解狀態(tài)分解狀態(tài)休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高容易發(fā)生容易發(fā)生MODS臨床特點臨床特點三大死亡高峰：出現(xiàn)在傷后出現(xiàn)在傷后6-8h6-8h之之內(nèi)，這一時間稱為內(nèi)，這一時間稱為搶救的搶救的“黃金時黃金時間間”

4、。如迅速及時，。如迅速及時，搶救措施得當，大搶救措施得當，大部分病人可免于死部分病人可免于死亡。這類人是搶救亡。這類人是搶救的主要對象的主要對象出現(xiàn)在傷后數(shù)分出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主亡。死亡原因主要為腦、腦干、要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。往往來不及搶救。 出現(xiàn)在傷后數(shù)天出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或因為嚴重感染或器官功能衰竭。器官功能衰竭。123臨床特點臨床特點易出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”低溫低溫酸中毒酸中毒凝血功能凝血功能障礙障礙臨床特點臨床特點不同致傷

5、部位的損傷不同致傷部位的損傷1. 頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷2. 頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷3. 胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、 心臟、大血管心臟、大血管 和氣管破裂和氣管破裂4. 腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫5.泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂， 尿道斷裂，陰道破裂尿道斷裂，陰道破裂6. 復(fù)雜性骨

6、盆骨折以及四肢骨折復(fù)雜性骨盆骨折以及四肢骨折臨臨 床床 特特 點點 發(fā)生率高，多為健康有勞動力的青壯年發(fā)生率高，多為健康有勞動力的青壯年應(yīng)激反應(yīng)重，傷情變化快，死亡率高應(yīng)激反應(yīng)重，傷情變化快，死亡率高病情復(fù)雜，容易漏診、誤診病情復(fù)雜，容易漏診、誤診傷后并發(fā)癥多，感染率高傷后并發(fā)癥多，感染率高處理復(fù)雜，常易顧此失彼處理復(fù)雜，常易顧此失彼傷情重，常有嚴重低氧血癥，傷情重，常有嚴重低氧血癥，休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高三、多發(fā)傷評估三、多發(fā)傷評估（一）初步評估（一）初步評估- -迅速判斷傷員有無威脅生命的征象頸椎制動和氣頸椎制動和氣道開放道開放檢查呼吸和通氣檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和檢查循環(huán)和控制出血控制

7、出血暴露暴露/環(huán)境控制環(huán)境控制檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀況況意識水平意識水平三、多發(fā)傷評估三、多發(fā)傷評估（二）進一步評估-在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查。腹部腹部頭面部頭面部脊椎脊椎胸部胸部病史損傷機制病史損傷機制骨盆、四肢骨盆、四肢頸部頸部進一步評估進一步評估三、多發(fā)傷評估三、多發(fā)傷評估（三）多發(fā)傷的再評估 多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。 再評估的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、

8、腹內(nèi)出血等。四、多發(fā)傷的救治四、多發(fā)傷的救治（一）現(xiàn)場急救（一）現(xiàn)場急救骨折固定骨折固定包扎止血包扎止血抗休克抗休克心肺心肺復(fù)蘇復(fù)蘇開放開放氣道氣道四、多發(fā)傷救治四、多發(fā)傷救治（二）院內(nèi)急救先治療，后診斷先治療，后診斷邊治療，邊診斷邊治療，邊診斷迅速危及生命，迅速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴重又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況應(yīng)先處理情況應(yīng)先處理四、多發(fā)傷救治四、多發(fā)傷救治（三）牢記VIPCO程序operation 確定性手術(shù)治療確定性手術(shù)治療control bleeding 控制出血控制出血pulsation 心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇infusion 輸液抗休克輸液抗休克ventilation 通氣通氣四、多發(fā)傷的救

9、治四、多發(fā)傷的救治（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂 黃金黃金1 1小時是小時是從創(chuàng)傷到在手從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予確術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的定性處理的“理想理想”時間時間.包括緊急呼救、包括緊急呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運到醫(yī)院、急運到醫(yī)院、急救部和確定性救部和確定性手術(shù)手術(shù). .縮短院內(nèi)處理縮短院內(nèi)處理時間是提高救時間是提高救治水平的關(guān)鍵治水平的關(guān)鍵. .四、多發(fā)傷救治四、多發(fā)傷救治（五）進一步治療進一步治療進一步治療手術(shù)手術(shù)治療治療預(yù)防預(yù)防感染感染營養(yǎng)營養(yǎng)支持支持觀察預(yù)防觀察預(yù)防并發(fā)癥并發(fā)癥五、多發(fā)傷的急救護理五、多發(fā)傷的急救護理多發(fā)傷的早期搶救體現(xiàn)

10、了多發(fā)傷的早期搶救體現(xiàn)了“時間就是生命時間就是生命”，因此急救護，因此急救護理措施必須迅速、果斷、準確、有效。理措施必須迅速、果斷、準確、有效。（一）呼吸道護理（一）呼吸道護理 保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施?；颊邅碓罕３趾粑劳〞呈菗尵冗^程中最主要、最基本的措施。患者來院后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道, ,保持患者呼吸道通暢，及時吸除口鼻保持患者呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側(cè)，雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側(cè)，雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插氧，

11、有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸，根據(jù)氧飽和度及血氣指標調(diào)整氧濃度、管或氣管切開機械輔助呼吸，根據(jù)氧飽和度及血氣指標調(diào)整氧濃度、給氧方式及給氧時間，以保證患者重要臟器的氧供。給氧方式及給氧時間，以保證患者重要臟器的氧供。五、多發(fā)傷的急救護理五、多發(fā)傷的急救護理 （二）（二） 建立有效靜脈通路建立有效靜脈通路盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。患者到院后，應(yīng)立即建立盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵?；颊叩皆汉?，應(yīng)立即建立2-32-3條靜條靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時補充血容量。穿刺靜脈時應(yīng)選擇上脈通路，使得患者失代償后血

12、壓下降可以及時補充血容量。穿刺靜脈時應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補液速度，骨折等肢體損傷部位肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補液速度，骨折等肢體損傷部位不可進行靜脈穿刺，骨盆骨折時選擇上肢靜脈注射，測量血壓肢體不可進行靜脈不可進行靜脈穿刺，骨盆骨折時選擇上肢靜脈注射，測量血壓肢體不可進行靜脈注射。穿刺時多采用靜脈留置針，時間允許予以中心靜脈置管，以便及時補充血注射。穿刺時多采用靜脈留置針，時間允許予以中心靜脈置管，以便及時補充血容量。容量。液體選擇：晶體液和膠體液兼補為宜。液體選擇：晶體液和膠體液兼補為宜。（三）（三） 循環(huán)系統(tǒng)護理循環(huán)系統(tǒng)護理給予患者心電監(jiān)護，

13、監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測CVPCVP，根據(jù)，根據(jù)CVPCVP與血壓的關(guān)系來了解患者的失血與血壓的關(guān)系來了解患者的失血及心功能狀況。及心功能狀況。五、多發(fā)傷的急救護理五、多發(fā)傷的急救護理（四）留置導(dǎo)管（四）留置導(dǎo)管搶救過程中及時留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性搶救過程中及時留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，了解患者有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效質(zhì)，了解患者有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量

14、及抗休克效果。果。疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質(zhì)、量。液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應(yīng)及時留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、疑有胸腔臟器損傷的患者應(yīng)及時留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質(zhì)、量，改善肺通氣狀況。質(zhì)、量，改善肺通氣狀況。五、多發(fā)傷的急救護理五、多發(fā)傷的急救護理（五）遵醫(yī)囑正確使用藥物（五）遵醫(yī)囑正確使用藥物 1.1.抗生素：創(chuàng)傷嚴重或傷口污染者，應(yīng)合理使用抗生素：創(chuàng)傷嚴重或傷口污染者，應(yīng)合理使用 2.2.血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴血管、利尿等作用；大劑量血管活性藥物：

15、小劑量多巴胺具有擴血管、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。多巴胺具有縮血管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。 3.3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時間休克者，可遵囑少量使堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時間休克者，可遵囑少量使用。用。 五、多發(fā)傷的急救護理五、多發(fā)傷的急救護理（六）并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（六）并發(fā)癥的觀察和預(yù)防1. 1. 多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進性的，常因患者昏迷而掩蓋，應(yīng)密切觀多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進性的，常因患者昏迷而掩蓋，應(yīng)密切觀察。察。2. 2. 積極預(yù)防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細積極預(yù)防感染：創(chuàng)傷后

16、免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌異位。操作時應(yīng)嚴格無菌操作，早期、足量抗生素應(yīng)用。菌異位。操作時應(yīng)嚴格無菌操作，早期、足量抗生素應(yīng)用。3. 3. 脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點：如皮膚顏色及脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點：如皮膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。血壓、體溫、心率及神志的變化。4. 4. 在多發(fā)傷的整個護理過程中，既要考慮到多發(fā)傷對每個創(chuàng)傷部位的在多發(fā)傷的整個護理過程中，既要考慮到多發(fā)傷對每個創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對整個機體的影響，對可能發(fā)生的并發(fā)癥影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對整個機體的影響，對可能發(fā)生的并發(fā)癥（如（如ARDSARD

17、S、腎衰、心衰、腎衰、心衰、MODSMODS等）應(yīng)采取積極有效的觀察護理措施，等）應(yīng)采取積極有效的觀察護理措施，以防止其發(fā)生。以防止其發(fā)生。五、多發(fā)傷的急救護理五、多發(fā)傷的急救護理（七）（七） 術(shù)前準備術(shù)前準備在第一時間內(nèi)為患者留取血標本，以便做交叉配血試驗及其他血液檢在第一時間內(nèi)為患者留取血標本，以便做交叉配血試驗及其他血液檢查。及時做好備皮、皮試等術(shù)前準備，急救時患者應(yīng)禁食、禁水，為查。及時做好備皮、皮試等術(shù)前準備，急救時患者應(yīng)禁食、禁水，為手術(shù)爭取時間。手術(shù)爭取時間。作為護士準備接收病人時，應(yīng)該做哪些準備？作為護士準備接收病人時，應(yīng)該做哪些準備？一、床單位準備床單位準備。將已經(jīng)清潔的監(jiān)護

18、床鋪成暫空床，氣墊床充氣備用。二、儀器準備儀器準備。開啟床旁監(jiān)護儀，接好電極片，確認ECG、BP、SPO2等監(jiān)護模塊與導(dǎo)聯(lián)線功能完好，檢查氧氣、負壓吸引器，準備呼吸機、除顫儀、微量泵等。三、護理用品準備護理用品準備。包括吸痰管、無菌手套、濕化水、留置針、導(dǎo)尿包、膠布、采血管、輸液器、注射器、三通、約束帶等。四、藥品準備藥品準備。根據(jù)病情準備好各種搶救及治療藥物，如血管活性藥物、液體、止血藥等，注意藥物劑量，確定在效期內(nèi)、藥液無變質(zhì)等。病人入室后護士應(yīng)對病人進行哪些方面的常規(guī)監(jiān)護？病人入室后護士應(yīng)對病人進行哪些方面的常規(guī)監(jiān)護？一、常規(guī)病情監(jiān)測一、常規(guī)病情監(jiān)測q1、主要包括循環(huán)監(jiān)測 ：ECG波形、

19、心率、血壓、中心靜脈壓等。q2、呼吸監(jiān)測：呼吸方式、頻率、節(jié)律、SPO2、機械輔助呼吸及血氣分析等。q3、神經(jīng)功能監(jiān)測：意識、瞳孔、生理反射等。q4、實驗室指標：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。二、?？撇∏楸O(jiān)護，主要包括：各種引流管的護理，牽引的護理等。二、?？撇∏楸O(jiān)護，主要包括：各種引流管的護理，牽引的護理等。三、輸液監(jiān)測，包括靜脈通路維護、輸液速度控制、用藥后的反應(yīng)、出三、輸液監(jiān)測，包括靜脈通路維護、輸液速度控制、用藥后的反應(yīng)、出入平衡的控制等。入平衡的控制等。四、并發(fā)癥觀察，主要包括傷口感染、胸腔感染、肺感染、尿路感染、四、并發(fā)癥觀察，主要包括傷口感染、胸腔感染、肺感染、尿路感染、出血、壓

20、瘡等。出血、壓瘡等。六、六、新進展新進展- -液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇體復(fù)蘇, ,有關(guān)專家提出了新的爭議。有關(guān)專家提出了新的爭議。1. 1. 充分復(fù)蘇充分復(fù)蘇 or or 限制復(fù)蘇？限制復(fù)蘇？2. 2. 即刻復(fù)蘇即刻復(fù)蘇 or or 延遲復(fù)蘇？延遲復(fù)蘇？1. 充分液體復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量充分液體復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)正常水平，保證臟器和組織的灌注。和使血壓恢復(fù)正常水平，保證臟器和組織的灌注。2. 限制復(fù)蘇：在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，只給予基礎(chǔ)的液體維持機體的基限制復(fù)蘇：在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，只給予基礎(chǔ)的液體維持機體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復(fù)蘇。本需求，在充分止血后才給予充分的液體復(fù)蘇。3. 即刻復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念認為，低血量容量性休克應(yīng)立即