01基層醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容—高血壓

1、原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓(primary hypertension)是病因未十分明確的以體循環(huán)血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病，又稱(chēng)為高血壓病。它占所有高血壓的95左右，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。【血壓定義和分類(lèi)】人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布。參照目前國(guó)際上的高血壓指南，2005年中國(guó)高血壓防治指南中規(guī)定：高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為I級(jí)、級(jí)和級(jí)。我國(guó)現(xiàn)在采用國(guó)際上統(tǒng)一的血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，

2、見(jiàn)表1。表1 高血壓的定義和分級(jí)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值1301398589高血壓 I級(jí)（輕度）1401599099級(jí)（中度）160179100109級(jí)（重度）180110單純收縮期高血壓140<90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。以上標(biāo)準(zhǔn)適用于成人，包括任何年齡的男性和女性。兒童則采用不同年齡組血壓值的95位數(shù)，通常低于成人水平?！玖餍胁W(xué)】高血壓患病率和發(fā)病率在不同國(guó)家、地區(qū)或種族之間有差別。工業(yè)化國(guó)家較發(fā)展中國(guó)家高，美國(guó)黑人約為白人的2倍。另外，高血壓患病率、發(fā)病率及

3、血壓水平隨年齡增加而升高，高血壓在老年人較為常見(jiàn)，尤其是單純收縮期高血壓。隨著工業(yè)化和老年化程度的增加，我國(guó)高血壓總體上呈明顯上升趨勢(shì)。2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成人高血壓患病率達(dá)188，估計(jì)全國(guó)有高血壓患者16億。然而，人群高血壓的知曉率、治療率和控制率都很低，因而我國(guó)高血壓防治任務(wù)十分艱巨。我國(guó)高血壓患病率和流行趨勢(shì)存在地區(qū)、城鄉(xiāng)和民族差別，北方高于南方，沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村，高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高。男、女性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。我國(guó)人群流行病學(xué)調(diào)查表明，腦卒中是威脅我國(guó)人民健康的重大疾病。在我國(guó)，腦卒中發(fā)病率約

4、25010萬(wàn)人，而冠心病發(fā)病率約5010萬(wàn)人，腦卒中發(fā)病率是冠心病的5倍。腦卒中的主要危險(xiǎn)因素是高血壓，積極控制高血壓是預(yù)防腦卒中的重要措施。因此，我國(guó)心血管病防治的重點(diǎn)是積極控制血壓，預(yù)防腦卒中?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】原發(fā)性高血壓的病因尚未明確，可能是與遺傳和環(huán)境兩方面有關(guān)的多因素疾病。一些研究顯示，高血壓與遺傳、年齡、性別、肥胖、飲食、精神壓力甚至打鼾等因素有關(guān)。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制亦不十分清楚，相關(guān)學(xué)說(shuō)眾多，主要有交感系統(tǒng)亢進(jìn)學(xué)說(shuō)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活學(xué)說(shuō)、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常學(xué)說(shuō)、胰島素抵抗學(xué)說(shuō)及血管內(nèi)皮功能異常學(xué)說(shuō)等，但上述學(xué)說(shuō)都不能全面闡明高血壓的發(fā)病機(jī)制。目前認(rèn)為原發(fā)性高

5、血壓是在多種因素和機(jī)制的共同參與下，致使血壓的調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致?！静±怼扛哐獕涸缙谌硇?dòng)脈痙攣。多年后內(nèi)膜增生，內(nèi)膜下玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞和纖維組織增生，使管壁變厚變硬，管腔變窄。長(zhǎng)期高血壓及伴隨的危險(xiǎn)因素可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展，該病變主要累及中、大動(dòng)脈。隨著血管的病變持續(xù)存在，各重要臟器發(fā)生繼發(fā)性改變，其中以心、腦、腎最為突出。一、心臟壓力負(fù)荷、兒茶酚胺與血管緊張素等生長(zhǎng)因子均能刺激心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致左心室肥厚和擴(kuò)大，最終可導(dǎo)致心力衰竭，稱(chēng)為高血壓心臟病。另外，高血壓促成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌耗氧量增加，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心衰及猝死。二、腦長(zhǎng)期高血壓使小動(dòng)脈微小

6、動(dòng)脈瘤形成，血壓驟升時(shí)可致破裂出血。高血壓促成腦動(dòng)脈粥樣硬化，引起短暫性腦缺血發(fā)作、腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可致高血壓腦病。三、腎臟腎動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血。長(zhǎng)期持續(xù)高血壓使腎小球囊內(nèi)壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，出現(xiàn)蛋白尿等腎功能損害表現(xiàn)。因腎實(shí)質(zhì)缺血和腎小球硬化，最終導(dǎo)致腎衰竭。惡性高血壓時(shí)，入球小動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈發(fā)生增殖性?xún)?nèi)膜炎及纖維素樣壞死，可在短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭。四、視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈早期發(fā)生痙攣，隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)硬化改變，血壓急驟升高可引起視網(wǎng)膜滲出和出血。眼底檢查時(shí)其血管變化可分為四級(jí)：I級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣；級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫；級(jí)，眼底出血或絮狀滲出；級(jí)，眼底出

7、血、滲出伴視乳頭水腫。【臨床表現(xiàn)】一、良性或緩進(jìn)性高血壓病(一)癥狀 大多數(shù)起病緩慢，其癥狀缺乏特異性。常見(jiàn)的有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。部分患者無(wú)癥狀，在體檢或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)血壓增高。(二)體征 血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)。冬季血壓較高，夏季較低；血壓有明顯晝夜波動(dòng)，一般夜間血壓較低，清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高，形成清晨血壓高峰。體格檢查聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音。二、惡性或急進(jìn)型高血壓發(fā)病機(jī)制尚不清楚。病理以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。其臨床特

8、點(diǎn)有：發(fā)病急驟，多見(jiàn)于中青年患者；血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)130mmHg；頭痛，視力模糊，眼底出血，滲出和視乳頭水腫；腎臟損害突出，持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿，并可伴腎功能不全；進(jìn)展迅速。如不給及時(shí)治療，預(yù)后不佳，多死于腎衰竭，也可死于腦血管意外及心力衰竭。三、老年人高血壓年齡>60歲、達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診為老年人高血壓。其臨床特點(diǎn)有：半數(shù)以上收縮壓升高為主(收縮壓140mmHg，舒張壓<90mmHg)，與老年人大動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性下降有關(guān)；老年收縮期高血壓患者靶器官并發(fā)癥常見(jiàn)；因老年人壓力感受器敏感性下降，用藥后易出現(xiàn)體位性低血壓。四、高血壓危象高血壓危象包括高血壓急癥和高血

9、壓亞急癥。高血壓急癥(Hypertensive emergencies)的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高(血壓多>180120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥(Hypertensive urgencies)是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、常規(guī)項(xiàng)目常規(guī)檢查的項(xiàng)目是尿常規(guī)、血糖、血膽固醇、血甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素和靶器官損害。部分患者根據(jù)需要和條件可以進(jìn)一步檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血

10、電解質(zhì)、低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇。二、特殊檢查如果為了更進(jìn)一步了解高血壓患者病理生理狀況和靶器官結(jié)構(gòu)與功能變化，可以有目的地選擇一些特殊檢查，如24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)、踝臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定和血漿腎素活性(PRA)等。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于判斷血壓升高嚴(yán)重程度，了解血壓晝夜節(jié)律，指導(dǎo)降壓治療以及評(píng)價(jià)降壓藥物療效?！驹\斷和鑒別診斷】一、高血壓診斷及分級(jí)必須以未服用降壓藥物、休息15分鐘、非同日測(cè)血壓三次均達(dá)到或超過(guò)成人高血壓標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為高血壓。關(guān)于其血壓水平分級(jí)，見(jiàn)表1。二、判斷高血壓的原因成人高血壓中約510可查出高

11、血壓的具體原因。通過(guò)臨床病史，體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)繼發(fā)性高血壓進(jìn)行簡(jiǎn)單篩查。(一)腎實(shí)質(zhì)性高血壓 是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，以慢性腎小球腎炎最為常見(jiàn)。其發(fā)生主要是由于腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加以及腎臟RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又進(jìn)一步升高腎小球內(nèi)囊壓力，加重腎臟病變，形成惡性循環(huán)。(二)腎血管性高血壓 腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國(guó)外75是由動(dòng)脈粥樣硬化所致，而我國(guó)大動(dòng)脈炎則是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一。有的患者在臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，腎功能進(jìn)行性減退和腎臟體積縮小是晚期患者的主要表現(xiàn)。腎血管性高血壓的發(fā)生是由于腎血管狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血

12、，激活RAAS。早期解除狹窄，可使血壓恢復(fù)正常。腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查是敏感性和特異性很高的無(wú)創(chuàng)篩查手段；增強(qiáng)螺旋CT、磁共振血管造影及數(shù)字減影等有助于診斷；腎動(dòng)脈造影可確診。(三)原發(fā)性醛固酮增多癥 以長(zhǎng)期高血壓伴低鉀血癥為特征，可有肌無(wú)力、周期性癱瘓、煩渴、多尿等癥狀。血壓大多為輕、中度升高。檢測(cè)血鉀水平作為篩查方法。停用影響腎素的藥物(如受體阻滯劑、ACEI等)后，血漿腎素活性顯著低下<1ng(ml·h)，且血漿醛固酮水平明顯增高提示該病。血漿醛固酮(ngd1)與血漿腎素活性ng(m1·h)比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。CTMRI檢查有助于確定是腺

13、瘤或增生。(四)嗜鉻細(xì)胞瘤 腫瘤間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺。典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白。尿與血兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物苦杏仁酸(VMA)的檢測(cè)可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)。超聲或CT檢查可作出定位診斷。(五)皮質(zhì)醇增多癥 又稱(chēng)庫(kù)欣綜合征，其中80伴高血壓?；颊叩湫腕w型常提示此綜合征?？煽恐笜?biāo)是測(cè)定24小時(shí)尿氫化可的松水平>110nmol(40g)高度提示本?。?4小時(shí)尿中17羥和17酮類(lèi)固醇增多、地塞米松抑制試驗(yàn)和腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)有助于診斷；顱內(nèi)蝶鞍X線檢查、腎上腺CT和放射性核素腎上腺掃描可確定病變部位。三、高血壓危險(xiǎn)程度(

14、即預(yù)后)的評(píng)估根據(jù)合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和同時(shí)患有的其他疾病，按危險(xiǎn)程度將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危四組，分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率為<15、1520、2030和>30。詳見(jiàn)表2。表2 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史I級(jí)（140159/9099mmHg）級(jí)（160179/100109mmHg）級(jí)（180/110mmHg）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損傷高危高危極高危出現(xiàn)并發(fā)癥極高危極高危極高危 (一)心血管危險(xiǎn)因素1年齡 男性>55歲，女性>65歲；2吸煙；

15、3血脂異常 血膽固醇>572mmolL、LDL-C>36 mmolL或HDL-C<10 mmolL4早發(fā)心血管疾病家族史 發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲；5腹型肥胖或肥胖 腰圍男性85cm，女性80cm，肥胖BMI28kg；6缺乏體力活動(dòng)；7C反應(yīng)蛋白10mgL。(二)靶器官損害1左心室肥厚 心電圖或超聲心動(dòng)圖證實(shí)；2蛋白尿和(或)血肌酐輕度升高；3超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊，頸動(dòng)脈超聲IMT09mm；4糖尿病 空腹血糖70 mmolL，餐后血糖111 mmolL。(三)臨床相關(guān)疾病1心臟疾病 心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后、心力衰竭；2腦血管疾病

16、腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作；3腎臟疾病 糖尿病腎病，腎功能不全；4血管疾病 主動(dòng)脈夾層等；5視網(wǎng)膜病變 出血、滲出和視乳頭水腫?！局委煛恳?、治療目標(biāo)高血壓患者的首要治療目標(biāo)是最大程度地降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這需要治療所有已明確的可逆的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病。在治療高血壓的同時(shí)，還要合理控制并存臨床情況。根據(jù)高血壓治療指南，不同的高血壓患者其靶目標(biāo)不同：對(duì)于一般的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在14090mmHg以下；對(duì)于糖尿病和腎病患者的血壓則應(yīng)降至13080mmHg以下，如尿蛋白大于1g24h，血壓應(yīng)降至12575mmHg以下；而老年人應(yīng)降至15090mmHg以

17、下，但舒張壓應(yīng)不低于6570mmHg。 二、非藥物治療(一)減輕體重 盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在<25kg。(二)減少鈉鹽攝人 應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過(guò)6g為宜。(三)補(bǔ)充鈣和鉀鹽 多吃蔬菜水果及牛奶。(四)減少脂肪攝入 膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25以下。(五)限制飲酒 飲酒量每日不可超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇的量。(六)增加運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力?？筛鶕?jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周35次，每次3060分鐘。 三、藥物治療 (一)降壓藥物治療對(duì)象 高血壓級(jí)或以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)

18、癥患者；高血壓I級(jí)，但血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者。(二)降壓藥物種類(lèi) 目前常用降壓藥物可歸納為五大類(lèi)，即利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)、受體阻滯劑。常見(jiàn)降壓藥物的用法見(jiàn)表3。表3 常用口服降壓藥物的使用方法降壓藥每日用量及用法適應(yīng)證主要不良反應(yīng)禁忌證利尿藥(噻嗪類(lèi))氫氯噻嗪62525mg1次天心力衰竭，老年收縮期高血壓低鉀血癥，低鈉血癥，高尿酸血癥痛風(fēng)氯噻酮12525mg1次天(袢利尿藥)呋塞米2080mg2次天腎功能不全心力衰竭(保鉀利尿藥)低鉀血癥氨苯蝶啶25lOOmg12次天心力衰竭心肌

19、梗死后高鉀血癥腎衰竭，高鉀血癥螺內(nèi)酯2550mgl2次天受體阻滯劑美托洛爾50lOOmg12次天心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭支氣管痙攣，心功能抑制二度至三度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病，外周血管病比索洛爾25lOmg1次天卡維地洛12550mg2次天 續(xù)表 降壓藥每日用量及用法適應(yīng)證主要不良反應(yīng)禁忌證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利25lOOmg23次天心力衰竭，心肌梗死后左室功能不全咳嗽，高鉀血癥，血管神經(jīng)性水腫妊娠婦女，高鉀血癥依那普利540mg2次天腎病，蛋白尿雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雷米普利12520mg1次天福辛普利1040mg1次天培哚普利48mg1次天血管緊張素受體拮抗劑

20、氯沙坦25100mg1次天2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽血鉀升高，血管神經(jīng)性水腫妊娠婦女，高鉀血癥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄纈沙坦80160mg1次天厄貝沙坦150300mg1次天坎地沙坦832mg1次天替米沙坦2080mg1次天鈣拮抗劑(二氫吡啶類(lèi))氨氯地平2510mg1次天老年高血壓，周?chē)懿?，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化水腫，頭痛，面色潮紅快速心律失常，充血性心衰非洛地平2520mg1次天硝苯地平緩釋片1020mg2次天硝苯地平控釋片3060mg1次天(非二氫吡啶類(lèi))維拉帕米90180mg3次天心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性心動(dòng)過(guò)速房室阻

21、滯，心功能抑制二度及三度房室阻滯，心力衰竭地爾硫草90360mg3次天 1利尿藥 包括噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑。其主要降壓機(jī)制是通過(guò)排鈉，減少血容量和血管壁內(nèi)鈉離子的含量，從而降低外周血管阻力。適用于：輕度高血壓的治療首選；作為聯(lián)合用藥特別是頑固性高血壓的基礎(chǔ)藥物；充血性心力衰竭；老年高血壓；單純收縮期高血壓；腎功能不全。利尿劑主要的副作用是對(duì)血鉀、血脂、血糖、血尿酸等代謝的影響，痛風(fēng)患者禁用，妊娠婦女慎用。2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧基和磷?；?lèi)。降壓作用主要通過(guò)抑制周?chē)h(huán)和組織中的ACE，使血管緊張素生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起

22、效緩慢，在34周時(shí)達(dá)最大作用。ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管神經(jīng)性水腫。干咳發(fā)生率約1020，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停用后可消失。高鉀血癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，血肌酐超過(guò)3mgdl患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。3血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 降壓作用主要通過(guò)阻滯組織的血管緊張素受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。降壓作用起效緩慢，一般在68周時(shí)才達(dá)最大作用，但持

23、久而平穩(wěn)，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳。ARB在治療對(duì)象和禁忌證方面與ACEI相同，不僅是ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點(diǎn)。4鈣離子拮抗劑 又稱(chēng)鈣拮抗劑，分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)。降壓作用主要通過(guò)阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴(lài)L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。鈣離子拮抗劑降壓起效迅速而強(qiáng)力，降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個(gè)體差異性較小。除心力衰竭外鈣離子拮抗劑較少有治療禁忌證，對(duì)血脂、血糖等代謝無(wú)明顯影響，長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性較好。主要副作用

24、是開(kāi)始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。5受體阻滯劑 有選擇性(1)、非選擇性(1與2)和兼有受體阻滯三類(lèi)。降壓作用可能通過(guò)抑制中樞和周?chē)腞AAS以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。降壓起效較迅速?gòu)?qiáng)力。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。受體阻滯劑對(duì)心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制，加重氣道阻力，急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用。(三)聯(lián)合降壓治療方案

25、級(jí)高血壓(160100mmHg)患者在開(kāi)始時(shí)就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)合，有利于血壓在相對(duì)較短時(shí)期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機(jī)制的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：利尿劑與受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑與受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI或ARB。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案除有禁忌證外必須包含利尿劑四、有并發(fā)癥的降壓治療(一)腦血管病 急性腦梗死發(fā)病一周以?xún)?nèi)時(shí)，不宜過(guò)度降壓治療，使血壓維持在(160180)(90105)mmHg之間最為適宜。在這一階段過(guò)多地降低血壓，有可能加重腦組織缺血、缺氧。而腦出血患者，將血壓維持在腦出血前水平或略高更為穩(wěn)妥，血壓低于180105mmHg時(shí)不予以降壓。血壓過(guò)高時(shí)，慎重選用一些作用較為平和的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)緩慢地降低。無(wú)論腦出血還是腦梗死，一旦病情恢復(fù)穩(wěn)定，均應(yīng)逐步恢復(fù)降壓治療，并將血壓控制在14090mmHg以下。(二)冠心病 應(yīng)選擇受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者應(yīng)選擇ACEI和受體阻滯劑，預(yù)防心室重構(gòu)。盡可能選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)，控制24小時(shí)血壓，尤其清晨血壓。(三)心力衰竭 對(duì)于高血壓合并無(wú)癥狀性左心室功能不全者，應(yīng)選擇ACEI和受體阻滯劑，注意受體阻滯劑從小劑量開(kāi)始應(yīng)用。在有心力衰竭癥