合理規(guī)范臨床用血

1、薛城區(qū)人民醫(yī)院 合理規(guī)范臨床用血2012年實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法其中 第一章 總則 第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床 科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法，制定本辦法2012年實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法其中 第十九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格 掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì) 輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。 第二十八條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過程 和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷。 第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公 示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工

2、作考核指標(biāo) 體現(xiàn)階段臨床輸血社會(huì)背景v 臨床需求不斷增加，外傷患者，我院大手術(shù)，慢性病患者不斷增加v 輸血傳染疾病和輸血不良反應(yīng)的發(fā)生只能盡量減少發(fā)生率，但不可能完全杜絕發(fā)生；v 醫(yī)患關(guān)系緊張，患者期望值高；v 臨床還存在血液的不合理應(yīng)用v 血液供應(yīng)不足（血荒），2018年四月取消互助獻(xiàn)血，進(jìn)一步血源減少。2017年互助獻(xiàn)血占全年采血量15%。形勢(shì)嚴(yán)峻面對(duì)需求量大，血源緊張的情況下，如何開展輸血工作，滿足臨床需求？1、開源 增加采血量。社會(huì)行為2、合理規(guī)范用血 臨床醫(yī)生用血的規(guī)范 樹立概念：不輸血醫(yī)療 患者血液管理1. 不輸血相關(guān)技術(shù)2. 輸血前評(píng)估3. 保護(hù)血液4. 嚴(yán)格輸血指證 如何規(guī)范用

3、血，嚴(yán)格輸血指證，先從血源各成分功能談起血液各成分主要功能v 紅細(xì)胞v 作用：增強(qiáng)運(yùn)氧能力。v 適用：各種急性失血的輸血；v 各種慢性貧血；v 高鉀血癥、肝、腎、心功能障礙者輸血；v 小兒、老年人輸血 血液各成分主要功能v 血小板v 作用：止血。v 適用： 血小板減少所致的出血；v 血小板功能障礙所致的出血 需做交叉配合試驗(yàn)，要求 ABO相合，一次足量輸注。v提前預(yù)約血液各成分主要功能v 血漿v 作用：補(bǔ)充凝血因子，擴(kuò)充血容量。v 適用： 補(bǔ)充全部凝血因子(包括不穩(wěn)定的凝血因子V、); v 大面積燒傷、創(chuàng)傷。 血液各成分主要功能v 冷沉淀v 含有：血漿20-25ml規(guī)格：200ml 制備因子8

4、0100單位;纖維蛋白原約250mg; v 適用:甲型血友病;v 血管性血友病(vWD)v 纖維蛋白原缺乏癥 要求與受血者ABO血型相同或相容臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)紅細(xì)胞制劑紅細(xì)胞制劑手術(shù)及創(chuàng)傷患者手術(shù)及創(chuàng)傷患者非手術(shù)患者非手術(shù)患者不輸注不輸注血紅蛋白血紅蛋白100g/L100g/L，血細(xì)胞容積，血細(xì)胞容積0.30.3，血紅蛋白血紅蛋白100g/L100g/L，血細(xì)胞容積，血細(xì)胞容積0.30.3，立即輸注立即輸注血紅蛋白血紅蛋白70g/L70g/L，血細(xì)胞容積，血細(xì)胞容積0.210.21血紅蛋白血紅蛋白60g/L60g/L，血細(xì)胞容積，血細(xì)胞容積0.180.18應(yīng)輸注應(yīng)輸注血紅蛋

5、白血紅蛋白70-100g/L70-100g/L之間，倘若患者之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心主要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心悸等，悸等，血紅蛋白血紅蛋白60-100g/L60-100g/L之間，倘若患者之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心悸等，要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心悸等，臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)血小板制劑血小板制劑手術(shù)及創(chuàng)傷患者手術(shù)及創(chuàng)傷患者非手術(shù)患者非手術(shù)患者不輸注不輸注血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)10010010109 9/L/L血小板計(jì)數(shù)血

6、小板計(jì)數(shù)505010109 9/L/L立即輸注立即輸注血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)505010109 9/L/L血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)101010109 9/L/L應(yīng)輸注應(yīng)輸注血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)509/L/L，倘若伴有出血傾向或倘若伴有出血傾向或/ /和血小板功能和血小板功能低下低下血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)10-5010-5010109 9/L/L，倘若伴有，倘若伴有出血傾向或出血傾向或/ /和血小板功能低下和血小板功能低下值得一提的是很多慢性病患者，大多對(duì)低紅細(xì)胞含量及低血小板含量已經(jīng)耐受，可以適當(dāng)減低輸注要求臨床實(shí)際應(yīng)用推薦臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)v 新鮮冰凍血漿輸注（手術(shù)與非手

7、術(shù)患者）（1）PT或APTT正常1.5倍，或INR值1.5（肝病1.3），伴有創(chuàng)面彌漫性滲血（2）急性大出血輸注大量保存期相對(duì)較長(zhǎng)紅細(xì)胞制劑后，仍出血不止（3）有先天性凝血功能障礙病史，伴有出血傾向，在血漿藥源性制劑供應(yīng)缺乏時(shí)（4）對(duì)抗華法令藥物過量臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)v 2.冷沉淀輸注（手術(shù)與非手術(shù)患者）（1）獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原水平1.0g/L），伴出血傾向或擬實(shí)施手術(shù)，在血漿藥源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時(shí)（2）血友病A患者血漿F活性較低伴有明顯出血傾向，在血漿藥源性F供應(yīng)缺乏時(shí)（3）1型（去精氨酸加壓素?zé)o效）和2B、2N型（禁忌使用去精氨酸加壓素）的血管性血友 病 （ v

8、 W D ） ， 在 含 v W F 的 血 漿 藥 源 性 F 供 應(yīng) 缺 乏 時(shí)（4）血小板聚集功能減弱的尿毒癥伴有出血、溶栓治療過度和原位肝移植出血等臨床輸血有效性評(píng)價(jià)v 評(píng)價(jià)方法 （1）在每次實(shí)施輸血后48小時(shí)內(nèi)（2）通過單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 或單一臨床癥狀與體征變化， 或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀與體征同時(shí)變化（ 3 ） 有 效 ： 客 觀 指 標(biāo) 改 善 （ 實(shí) 驗(yàn) 室 指 標(biāo) 、 血 壓 、 心 率 等 ） 好轉(zhuǎn)：主觀指標(biāo)減輕或好轉(zhuǎn) 無效：客觀指標(biāo)或/和主觀指標(biāo)無改善評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo) 紅細(xì)胞制劑輸注：紅細(xì)胞制劑輸注： （1 1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)一般）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)一般50kg50kg體重患者輸注懸

9、浮紅細(xì)胞體重患者輸注懸浮紅細(xì)胞2u2u（洗滌紅（洗滌紅細(xì)胞細(xì)胞3u3u）大約可使血紅蛋白升高）大約可使血紅蛋白升高10g/L10g/L，紅細(xì)胞容積升高，紅細(xì)胞容積升高0.030.03。 由于血紅蛋白檢驗(yàn)誤差允許值為由于血紅蛋白檢驗(yàn)誤差允許值為10g/L10g/L，故臨床判斷輸注紅，故臨床判斷輸注紅細(xì)胞制劑是否有效，應(yīng)在輸注后血紅蛋白升高細(xì)胞制劑是否有效，應(yīng)在輸注后血紅蛋白升高20g/L20g/L。 應(yīng)排除出血、溶血等傾向。臨床缺氧癥狀與體征改善或消失。應(yīng)排除出血、溶血等傾向。臨床缺氧癥狀與體征改善或消失。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)2 2、血小板制劑輸注指標(biāo)、血小板制劑輸注指標(biāo)1 1、粗略計(jì)算、粗略計(jì)算

10、一般一般50kg50kg體重患者輸注輸注單采血小板體重患者輸注輸注單采血小板1u1u（含血小板總數(shù)（含血小板總數(shù)2.2x10112.2x1011），可使血小板計(jì)數(shù)升高），可使血小板計(jì)數(shù)升高30 x1030 x109 9/L./L.應(yīng)排除出血、應(yīng)排除出血、DICDIC等傾向等傾向2 2、臨床出血癥狀與體征改善或消失、臨床出血癥狀與體征改善或消失。評(píng)價(jià)指標(biāo)v 3、血漿與冷沉淀輸注實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)v 精確計(jì)算 以凝血因子活性增高為療效評(píng)估指標(biāo)。新鮮冰凍血漿15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h輸注1次，連續(xù)輸注2次，凝血因子活性可增高30%。粗略計(jì)算 APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血時(shí)間

11、改善或恢復(fù)至正常（2）臨床出血癥狀改善或消失?？茖W(xué)合理用血合理用血 是輸注安全的血液，用以治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。 科學(xué)用血 采用輸血新技術(shù)，將最適血液成分安全、有效輸注。合理用血的目的合理用血的目的輸血的目的提高血液的攜氧能力，糾正出凝血功能異常。v 除了上述以外的輸血v 即為不合理輸血合理用血的原則(1)能不輸血盡量不輸血(2)能少輸?shù)谋M量不多輸(3)大力開展成分輸血、自身輸血，做到 科學(xué)、合理用血(缺什么，補(bǔ)什么) v 不輸血三原則：不可替代 滿足生理需求 風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避目前臨床用血現(xiàn)狀v 紅細(xì)胞輸注指征偏寬v 術(shù)前備血帶有隨意性v 搭配

12、性輸血較為普遍v “冷鏈”保護(hù)意識(shí)差v 濫用血漿補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)v “血荒”長(zhǎng)期存在v 輸血有效性評(píng)估不重視強(qiáng)化合理用血理念 做到能少輸，堅(jiān)決少輸 可輸可不輸，堅(jiān)決不輸 能夠替代的，堅(jiān)決不輸 杜絕“人情血”、“安慰血”、“營(yíng)養(yǎng)血”我們還需要做的 加強(qiáng)與臨床有效溝通加強(qiáng)臨床用血前評(píng)估 患者的出凝血功能進(jìn)行全面評(píng)估和調(diào)控，根據(jù)凝血酶原時(shí)間（患者的出凝血功能進(jìn)行全面評(píng)估和調(diào)控，根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PTPT）、）、活化部分凝血活酶時(shí)間（活化部分凝血活酶時(shí)間（APTTAPTT）、凝血酶時(shí)間（）、凝血酶時(shí)間（TTTT）、血小板數(shù)量）、血小板數(shù)量和功能的測(cè)定結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)決定是否給予輸注血漿和血小板。和功

13、能的測(cè)定結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)決定是否給予輸注血漿和血小板。 對(duì)患者血紅蛋白對(duì)患者血紅蛋白(Hb)(Hb)或血細(xì)胞比容或血細(xì)胞比容(Hct)(Hct)的檢測(cè)可以指導(dǎo)紅細(xì)胞的的檢測(cè)可以指導(dǎo)紅細(xì)胞的輸注輸注, ,持續(xù)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HbHb、HctHct等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是指導(dǎo)輸血的關(guān)鍵。等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是指導(dǎo)輸血的關(guān)鍵。 臨床提出輸血申請(qǐng)后，輸血科按輸血指證及患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)臨床提出輸血申請(qǐng)后，輸血科按輸血指證及患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)臨床用血進(jìn)行綜合評(píng)估，發(fā)放血液。指標(biāo)，對(duì)臨床用血進(jìn)行綜合評(píng)估，發(fā)放血液。評(píng)估非手術(shù)科室用血合理性床醫(yī)生按照輸血指征及臨床醫(yī)療需求提出臨床用血申請(qǐng)床醫(yī)生按

14、照輸血指征及臨床醫(yī)療需求提出臨床用血申請(qǐng)輸血科實(shí)時(shí)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者輸血指標(biāo)，適時(shí)查閱病歷，評(píng)估用血輸血科實(shí)時(shí)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者輸血指標(biāo)，適時(shí)查閱病歷，評(píng)估用血需求是否合理，與臨床溝通、協(xié)調(diào)來決定是否發(fā)放血液需求是否合理，與臨床溝通、協(xié)調(diào)來決定是否發(fā)放血液。評(píng)估手術(shù)科室用血可能性合理性術(shù)前術(shù)前做好手術(shù)前備血合理性及術(shù)中用血可能性進(jìn)行評(píng)估。做好手術(shù)前備血合理性及術(shù)中用血可能性進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)中手術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者輸血指標(biāo)，與手術(shù)室溝通，減少不必要的輸實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者輸血指標(biāo)，與手術(shù)室溝通，減少不必要的輸 血。血。 我院已經(jīng)開始做自體血液回收。擇期大出血手術(shù)及急性大失我院已經(jīng)開始做自體血液回收。擇期大出血手術(shù)及急性大失血病人術(shù)中采用自體血回收是安全有效的方法。既節(jié)約了大量血源、血病人術(shù)中采用自體血回收是安全有效的方法。既節(jié)約了大量血源、減少輸血后并發(fā)癥，又顯著提高了術(shù)中大出血病人的搶救成功率。減少輸血后并發(fā)癥，又顯著提高了術(shù)中大出血病人的搶救成功率。 建議推廣。建議推廣。手術(shù)后手術(shù)后反饋術(shù)中已用血量，根據(jù)輸血后指標(biāo)評(píng)