壓瘡知識(shí)培訓(xùn)

1、壓瘡知識(shí)培訓(xùn)一. 壓瘡的定義 v壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡，易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟部等。常見于癱瘓和長(zhǎng)期臥床患者。 二. 壓瘡的分期v1.第一期（淤血紅潤(rùn)期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、v熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，只要及時(shí)去除誘因，就可恢復(fù)。 2.第二期（炎性浸潤(rùn)期）紅腫部位如繼續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到v及時(shí)改善，局部紅腫向外浸潤(rùn)、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小v水泡形成，極易破潰。 3.第三期（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮

2、破潰，露出創(chuàng)面，有黃色v滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。 4.第四期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重v者，可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈v黑色。如不及時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。 壓瘡四期圖片三. 壓瘡危險(xiǎn)因素Braden評(píng)分 評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分及依據(jù) 1分 2分 3分 4分 感覺完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失沒有改變 潮濕一直潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕 活動(dòng)方式臥床輪椅偶爾行走沒有改變 活動(dòng)能力完全不能移動(dòng)重度受限輕度受限沒有改變 營(yíng)養(yǎng)非常差（如禁食）不足（如鼻飼） 適當(dāng)良好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題

3、無(wú)明顯問題續(xù)v總分23分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，15-18分為低度危險(xiǎn)，13-14分為中度危險(xiǎn)，10-12分為高度危險(xiǎn)，9分以下為極度危險(xiǎn)，極易發(fā)生壓瘡。四. 壓瘡的評(píng)估及登記報(bào)告制度v1對(duì)新入院、手術(shù)及病情變化患者要及時(shí)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估。v1.1評(píng)估流程:患者入院、手術(shù)或病情變化 進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估將評(píng)估結(jié)果記錄在交班本上；壓瘡危險(xiǎn)患者（評(píng)分12分） 填寫壓瘡評(píng)估、觀察記錄單 于24小時(shí)內(nèi)報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，并報(bào)護(hù)理部備案;當(dāng)評(píng)分12分可撤銷壓瘡記錄。v1.2評(píng)估頻次：初次評(píng)估后，低?；颊呙恐茉u(píng)估一次，中危患者每2-3天評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估；高度、極度危險(xiǎn)患者做到班班評(píng)估

4、交接。續(xù)v1.3評(píng)分依據(jù)：按照Braden危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表評(píng)估:最高23分，評(píng)分在15-18分提示低度危險(xiǎn)；評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10-12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。12分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，壓瘡評(píng)分12分，并具備申報(bào)難免壓瘡基本條件的可申報(bào)難免壓瘡。續(xù)v2.對(duì)已發(fā)可生壓瘡或高危患者應(yīng)做到班班評(píng)估，密切觀察皮膚變化，積極采取措施，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。v3.如果因病情原因，已批準(zhǔn)申報(bào)難免壓瘡者，雖然經(jīng)積極有效的護(hù)理干預(yù)仍然發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū)質(zhì)控組評(píng)定后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，申請(qǐng)難免壓瘡復(fù)核、督導(dǎo)，確認(rèn)為難免壓瘡的病例不扣罰。v4.科室有壓瘡高?；颊呋蛟?/p>

5、外壓瘡，未及時(shí)評(píng)估上報(bào)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤。續(xù)v5.患者住院期間發(fā)生院內(nèi)壓瘡，事先科室未上報(bào)難免壓瘡時(shí)，扣除病區(qū)本月護(hù)理質(zhì)量得分，追究護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任。v6.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將壓瘡評(píng)估、觀察記錄單交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。v7.當(dāng)患者出院或死亡，將此表及時(shí)交護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部登記分析評(píng)價(jià)后轉(zhuǎn)科室保存。壓瘡的預(yù)防v1.在患者入院、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情變化時(shí)做好全面評(píng)估、認(rèn)真篩查高?；颊?。v2. Braden評(píng)分法1314分的患者建立翻身卡，按時(shí)翻身，懸掛防壓瘡標(biāo)識(shí)。v3. Braden評(píng)分法12分及以下患者建立翻身卡，保證翻身頻率，懸掛防壓瘡標(biāo)識(shí)及壓瘡評(píng)估觀察記錄單，護(hù)士每天進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，當(dāng)評(píng)分12分時(shí)可撤銷壓

6、瘡記錄。v4.對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊等預(yù)防壓瘡的用具，進(jìn)行局部減壓。續(xù)v5.保持皮膚清潔干燥，衣服及床單位清潔干燥、無(wú)皺褶。v6.大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。v7.增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。v8.給予患者及家屬預(yù)防壓瘡健康教育指導(dǎo)。v9.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。五. 壓瘡監(jiān)控v1.實(shí)施護(hù)理部、壓瘡管理小組、科內(nèi)質(zhì)控人員及護(hù)士長(zhǎng)為主的監(jiān)控管理模式。v2.科內(nèi)質(zhì)控成員對(duì)科內(nèi)壓瘡進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控內(nèi)容:壓瘡的程度、面積、壓瘡的護(hù)理措施落實(shí)情況、護(hù)理記錄是否與壓瘡相符，每周監(jiān)控。v3.遇到疑難、復(fù)雜壓瘡時(shí)，及時(shí)向壓瘡管理小組成員請(qǐng)求幫助。v4.護(hù)