危重護(hù)理文書書寫

1、危重患者護(hù)理文書書寫 西京醫(yī)院護(hù)理部 張敏張敏主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容o 概述概述o 書寫存在問題書寫存在問題 o 書寫具體要求書寫具體要求o 提高書寫質(zhì)量的措施提高書寫質(zhì)量的措施概述概述v危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險的患者。有猝死危險的患者。醫(yī)療糾紛！醫(yī)療糾紛！官司！官司！病情危重、變化快治療復(fù)雜儀器設(shè)備應(yīng)用頻繁監(jiān)測要求嚴(yán)密護(hù)理工作要求高 指護(hù)士在指護(hù)士在護(hù)理活動護(hù)理活動中所記錄的中所記錄的文字、符文字、符號號等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情醫(yī)囑和病情對對患者在患者在住院期間住院期間護(hù)理過程的護(hù)理過程的客觀

2、記錄客觀記錄。 是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。 護(hù)理文書的概念護(hù)理文書的概念法律依據(jù) 客觀記錄與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)v中華人民共和國民事訴訟法中華人民共和國民事訴訟法 國家主席公布，國家主席公布，1991年年 4月月9日施行。日施行。v醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 國務(wù)院頒布，國務(wù)院頒布，2002年年9月月1日起實(shí)施。日起實(shí)施。v病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)生部頒發(fā)，衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年年9月月1日起實(shí)施。日起實(shí)施。中華人民共和國民事訴訟法中華人民共和國民事訴訟法 關(guān)于民事

3、訴訟證據(jù)的若干規(guī)定關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定v證據(jù)包括：物證、證據(jù)包括：物證、書證書證、視聽資料、證人證言、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。v在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說明書、病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書證。與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書證。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例v第八條：第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，門規(guī)定，書寫并書寫并妥善保管妥善保管病歷資料。病歷資料。 v第九條：第九條：嚴(yán)禁嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶涂改、偽造、

4、隱匿、銷毀或者搶奪奪病歷資料。病歷資料。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例v第十條第十條 患者患者有權(quán)復(fù)印有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院記錄）、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、病理資料、護(hù)理記錄護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。規(guī)定的其他病歷資料。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范v第三條第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

5、、及客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整時、完整。v第九條第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)據(jù)小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 第三十二條第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。和危重患者護(hù)理記錄。 一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄客觀記錄。 危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患

6、者住院期間護(hù)理過程的情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄客觀記錄。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范危重患者護(hù)理文書危重患者護(hù)理文書書寫中書寫中常見問題常見問題體溫單體溫單v 隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等）等） （案例（案例1 1）v 存在血壓、大便次數(shù)、出入量等記錄不存在血壓、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)實(shí)（案例（案例2 2）醫(yī)囑單醫(yī)囑單v 盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時（案例（案例3 3）v 對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質(zhì)對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行疑，盲目的執(zhí)行（案例（案例4 4）v 醫(yī)囑執(zhí)

7、行者與簽名者不符醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符v 執(zhí)行醫(yī)囑的時間不準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑的時間不準(zhǔn)確（案例（案例5 5）入院評估表入院評估表v 填寫不準(zhǔn)確、有漏項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確、有漏項(xiàng)v 疼痛和皮膚狀況填寫錯誤疼痛和皮膚狀況填寫錯誤 v 與護(hù)理記錄不一致與護(hù)理記錄不一致 護(hù)理計劃單護(hù)理計劃單v 護(hù)理計劃制定不及時護(hù)理計劃制定不及時v 提出的護(hù)理問題不準(zhǔn)確提出的護(hù)理問題不準(zhǔn)確v 護(hù)理目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)v 護(hù)理措施變更時間、變更內(nèi)容不及時護(hù)理措施變更時間、變更內(nèi)容不及時v 護(hù)理效果評價不及時護(hù)理效果評價不及時v 護(hù)理記錄未體現(xiàn)護(hù)理計劃的內(nèi)容護(hù)理記錄未體現(xiàn)護(hù)理計劃的內(nèi)容危重患者護(hù)理記錄缺陷情況危重患者護(hù)理記錄缺

8、陷情況 缺陷問題缺陷發(fā)生次數(shù)構(gòu)成比（%）體溫、脈搏、呼吸、血壓與體溫單不符464617.117.1遺漏醫(yī)囑、護(hù)囑的執(zhí)行記錄393914.514.5病情觀察未突出重點(diǎn)，記錄未體現(xiàn)專科性333312.312.3記錄不連貫、不完整292910.810.8記錄時間與醫(yī)囑執(zhí)行時間不符272710.010.0主觀記錄2424 8.9 8.9相互矛盾的記錄2323 8.6 8.6眉欄、頁碼填寫不完整、錯誤1717 6.3 6.3記錄有添加、涂改、粘、刮痕1212 4.5 4.5藥物劑量、單位不正確1111 4.1 4.1出入量計算錯誤 8 8 2.9 2.9合計269269100100黃永麗，劉乾惠，陳華容

9、.危重患者護(hù)理記錄缺陷分析及干預(yù)策略.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008 ，31 （3 ）：）：358-360.客觀性缺陷主觀判斷主觀判斷 患者患者“拒絕輸液拒絕輸液”生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)血壓偏高血壓偏高患者尿少患者尿少患者睡眠好患者睡眠好全身水腫減輕全身水腫減輕客觀資料客觀資料患者提出不想輸液患者提出不想輸液T T、P P、R R、BP BP 具體數(shù)值具體數(shù)值血壓具體數(shù)值血壓具體數(shù)值患者患者10h10h尿量尿量200ml200ml患者自述睡眠好患者自述睡眠好 體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化真實(shí)性缺陷（案例（案例6 6）o 醫(yī)療護(hù)理文件所記載的內(nèi)容必須是醫(yī)療護(hù)理文件所記載的

10、內(nèi)容必須是客觀存在的客觀存在的事實(shí)事實(shí)，而不是虛構(gòu)、主觀臆測和捏造的。個別，而不是虛構(gòu)、主觀臆測和捏造的。個別護(hù)士未深入病房詳細(xì)詢問患者病史等，表現(xiàn)為：護(hù)士未深入病房詳細(xì)詢問患者病史等，表現(xiàn)為： 憑主觀記錄憑主觀記錄 隨意抄寫病歷隨意抄寫病歷 同一筆跡、不同簽名同一筆跡、不同簽名實(shí)事求是記錄原則完整性缺陷o 重操作輕記錄重操作輕記錄o 漏記、補(bǔ)記現(xiàn)象漏記、補(bǔ)記現(xiàn)象o 記錄內(nèi)容過于簡單記錄內(nèi)容過于簡單o 記錄缺失記錄缺失o 記錄未能突出或無專科特點(diǎn)記錄未能突出或無?？铺攸c(diǎn)準(zhǔn)確性缺陷準(zhǔn)確：準(zhǔn)確：客觀測量、用詞準(zhǔn)確客觀測量、用詞準(zhǔn)確o 字跡潦草、涂改字跡潦草、涂改o 不使用量化指標(biāo)記錄客觀資料不使用

11、量化指標(biāo)記錄客觀資料o 對主訴資料描述不確切對主訴資料描述不確切o 前后記錄不一致前后記錄不一致規(guī)范性缺陷o 有搶救記錄但無搶救醫(yī)囑，時間不相符有搶救記錄但無搶救醫(yī)囑，時間不相符o 缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱o 記錄內(nèi)容不規(guī)范：錯別字，漏字，墨跡不一，記錄內(nèi)容不規(guī)范：錯別字，漏字，墨跡不一，語句不通順，標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī)范而導(dǎo)致記錄內(nèi)容語句不通順，標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī)范而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯誤不準(zhǔn)確，甚至錯誤o 格式不規(guī)范：簽名，多路輸液未注目路等，格式不規(guī)范：簽名，多路輸液未注目路等，護(hù)生書寫護(hù)理記錄后帶教老師無注明審閱修改護(hù)生書寫護(hù)理記錄后帶教老師無注明審閱修改日期等日期等及時性缺陷

12、 如抗生素靜脈輸液用了如抗生素靜脈輸液用了3 3天，但醫(yī)囑單無皮試結(jié)天，但醫(yī)囑單無皮試結(jié)果記錄，實(shí)際做了皮試，未及時記錄果記錄，實(shí)際做了皮試，未及時記錄 患者已停吸氧未及時記錄，護(hù)理記錄仍持續(xù)吸患者已停吸氧未及時記錄，護(hù)理記錄仍持續(xù)吸氧氧 病情變化體溫病情變化體溫39.239.2未及時記錄未及時記錄搶救記錄存在缺陷搶救記錄存在缺陷o 病情觀察與護(hù)理措施不及時病情觀察與護(hù)理措施不及時o 正確醫(yī)囑落實(shí)不合理、準(zhǔn)確正確醫(yī)囑落實(shí)不合理、準(zhǔn)確o 搶救配合不及時搶救配合不及時o 有效給藥不合理規(guī)范有效給藥不合理規(guī)范危重患者護(hù)理文書危重患者護(hù)理文書書寫的書寫的具體要求具體要求 護(hù)理文書的書寫原則護(hù)理文書的書

13、寫原則v客觀客觀性原則性原則v真實(shí)真實(shí)性原則性原則v時效時效性原則性原則v準(zhǔn)確準(zhǔn)確性原則性原則 v完整完整性原則性原則v特色性原則特色性原則v一致性原則一致性原則危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 適用范圍適用范圍有下列情況之一：有下列情況之一：v有病危、病重醫(yī)囑者有病危、病重醫(yī)囑者v大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各專科討論大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各?？朴懻撟远ǎ闪星鍐?，方便實(shí)施）自定，可列清單，方便實(shí)施）v入住監(jiān)護(hù)室的患者入住監(jiān)護(hù)室的患者v特級護(hù)理患者特級護(hù)理患者危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 格式要求格式要求v眉欄、頁碼、年份、日期、時間眉欄、頁碼、年份、日期、時間書寫無漏項(xiàng)書寫無

14、漏項(xiàng)v各班均用各班均用藍(lán)黑墨水書寫藍(lán)黑墨水書寫v詞語中數(shù)字一律詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字采用阿拉伯?dāng)?shù)字v時間記錄時間記錄采用采用24小時制小時制v字跡工整、易辨認(rèn)、字跡工整、易辨認(rèn)、無錯別字無錯別字危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 格式要求格式要求v不得采用刮、涂、不得采用刮、涂、 粘的方法掩蓋寫錯字跡粘的方法掩蓋寫錯字跡 v書寫中書寫中出錯，出錯，同色筆畫雙橫線后同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但關(guān)繼續(xù)書寫，但關(guān)鍵詞語不得修改鍵詞語不得修改v書寫后書寫后出錯，出錯，同色筆畫雙橫線同色筆畫雙橫線，出錯的最后一字，出錯的最后一字的右上方寫修改字詞、標(biāo)明修改時間（年、月、的右上方寫修改字詞、標(biāo)明修改時

15、間（年、月、日、時、分）并簽名日、時、分）并簽名危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 格式要求格式要求v護(hù)士長修改：用不同色筆，方法同上護(hù)士長修改：用不同色筆，方法同上v任何修改均必須保證原字詞清晰可辨任何修改均必須保證原字詞清晰可辨v實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生單獨(dú)頂班前書寫的記錄，注單獨(dú)頂班前書寫的記錄，注冊護(hù)士須詳細(xì)檢查，并在其簽名前畫斜線，冊護(hù)士須詳細(xì)檢查，并在其簽名前畫斜線，斜線前簽全名斜線前簽全名危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 書寫要求書寫要求v頻次要求頻次要求必須必須班班書寫班班書寫v記錄方法記錄方法實(shí)時記錄實(shí)時記錄。初次記錄和末次記錄應(yīng)有。初次記錄和末次記錄應(yīng)有病情小結(jié)病情小結(jié)v

16、重要的時間段必須記錄，且準(zhǔn)確無誤重要的時間段必須記錄，且準(zhǔn)確無誤v病情記錄要病情記錄要有連續(xù)性有連續(xù)性危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 書寫要求書寫要求v 根據(jù)醫(yī)囑觀察記錄生命體征、根據(jù)醫(yī)囑觀察記錄生命體征、SpO2、神志、瞳、神志、瞳孔變化及出入量孔變化及出入量 v特級護(hù)理患者，必須記錄出入量特級護(hù)理患者，必須記錄出入量v記錄出入量者，必須進(jìn)行記錄出入量者，必須進(jìn)行10h小結(jié)和小結(jié)和24h總結(jié)總結(jié)危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求內(nèi)容要求v 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔v 臨床表現(xiàn)和檢查情況臨床表現(xiàn)和檢查情況v 醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況v

17、 ?？谱o(hù)理專科護(hù)理v 生活護(hù)理生活護(hù)理v 飲食、出入液量飲食、出入液量危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（一）內(nèi)容要求（一）v 體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測量的時間和：記錄測量的時間和次數(shù)，可按次數(shù)，可按各種重癥護(hù)理常規(guī)各種重癥護(hù)理常規(guī)的要求，或根據(jù)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測量，并作好記錄進(jìn)行測量，并作好記錄生命體征觀察與記錄v 體溫：體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時間體溫波動范圍等降溫方法及效果、在班時間體溫波動范圍等v 脈搏：脈搏：記錄脈率、搏動的強(qiáng)弱、節(jié)律等記錄

18、脈率、搏動的強(qiáng)弱、節(jié)律等v 呼吸：呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無呼吸時是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無呼吸急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺等癥狀急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺等癥狀v 血壓：血壓：有無高血壓或血壓過低，波動幅度、脈有無高血壓或血壓過低，波動幅度、脈壓數(shù)值等壓數(shù)值等危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（二）內(nèi)容要求（二）v 臨床表現(xiàn)和檢查情況臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動癥狀、體征、心理活動的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測結(jié)果的的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載描述和數(shù)

19、據(jù)記載v病情變化：病情變化：指重要的陽性檢查結(jié)果或患者新出指重要的陽性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等行動、睡眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀察與記錄v 瞳孔：瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對稱性以及對光反應(yīng)靈應(yīng)記錄形狀、大小、對稱性以及對光反應(yīng)靈敏度敏度v 神志：神志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、譫妄等譫妄等v 精神狀態(tài)精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精：是

20、愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等v 面色及皮膚：面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時有無灼熱或濕冷的感覺等觸及時有無灼熱或濕冷的感覺等癥狀和體征觀察與記錄v 飲食：飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等吐，惡心等v 大小便：大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等有無異常等v 疼痛：疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持

21、續(xù)或間歇痛，間隔時間，有無絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時間，有無放射，疼痛時的姿勢、臥位等放射，疼痛時的姿勢、臥位等v 睡眠：睡眠：時間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無失眠，原因及用藥時間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無失眠，原因及用藥效果等效果等危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（三）內(nèi)容要求（三）v 醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄的記錄護(hù)理措施護(hù)理措施不是不是指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已做指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已做的事實(shí)記錄下來的事實(shí)記錄下來護(hù)理效果護(hù)理效果：包括達(dá)到或沒

22、有達(dá)到預(yù)期效果、甚包括達(dá)到或沒有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護(hù)理措只要有護(hù)理措施就應(yīng)有效果評價施就應(yīng)有效果評價危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求內(nèi)容要求v患者有異常癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑患者有異常癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑“繼繼續(xù)觀察續(xù)觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。v藥物過敏試驗(yàn)陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也藥物過敏試驗(yàn)陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時描述皮試陽性的程應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時描述皮試陽性的程度。度。危重患者護(hù)理

23、記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（四）內(nèi)容要求（四）v ?？谱o(hù)理?？谱o(hù)理：如氣管切開，各種引流管的護(hù)理情如氣管切開，各種引流管的護(hù)理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄v 生活護(hù)理生活護(hù)理：如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否定時進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、定時進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動態(tài)評估）等記錄潰爛、壓紅（皮膚的動態(tài)評估）等記錄v 飲食、出入液量飲食、出入液量出入液量的記錄出入液量的記錄o 對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積

24、燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑o 內(nèi)容：內(nèi)容： 攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者的量以及藥物等，患者的飲水容器固定并測定容飲水容器固定并測定容量，以量，以便準(zhǔn)備記錄便準(zhǔn)備記錄 排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。錄次數(shù)外，液體以毫升記。搶救記錄的書寫搶救記錄的書寫v內(nèi)容：內(nèi)容： 詳細(xì)敘述詳細(xì)敘

25、述病情病情變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程；搶救過程中按時間順脈搏、瞳孔等的變化過程；搶救過程中按時間順序記錄所采取的具體序記錄所采取的具體措施措施，如藥物治療（藥名、，如藥物治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。除顫器的使用等。搶救記錄的書寫搶救記錄的書寫v要求：要求： 對發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄對發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄具體時間；搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救具體時間；搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時間；搶救過程中，如不能及時完成記錄，應(yīng)在

26、時間；搶救過程中，如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后搶救工作結(jié)束后6小時小時內(nèi)及時書寫并補(bǔ)全護(hù)理記內(nèi)及時書寫并補(bǔ)全護(hù)理記錄錄提高危重患者護(hù)理文書提高危重患者護(hù)理文書書寫質(zhì)量的措施書寫質(zhì)量的措施v 提高法律意識提高法律意識v 加強(qiáng)自律、慎獨(dú)精神養(yǎng)成加強(qiáng)自律、慎獨(dú)精神養(yǎng)成v 加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量的質(zhì)控加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量的質(zhì)控v 合理配置護(hù)理人力，加強(qiáng)人員培訓(xùn)合理配置護(hù)理人力，加強(qiáng)人員培訓(xùn)v 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的配合和協(xié)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的配合和協(xié)調(diào)提高書寫質(zhì)量的措施提高書寫質(zhì)量的措施加強(qiáng)危重患者護(hù)理文書的質(zhì)控加強(qiáng)危重患者護(hù)理文書的質(zhì)控v建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)v落實(shí)各級、各類人員職責(zé)落實(shí)各級、各類人員職責(zé)

27、v制定常見病的書寫模版制定常見病的書寫模版v科室進(jìn)行實(shí)時質(zhì)量檢查：護(hù)士自查、互查，質(zhì)科室進(jìn)行實(shí)時質(zhì)量檢查：護(hù)士自查、互查，質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長檢查控護(hù)士和護(hù)士長檢查v及時反饋存在問題并進(jìn)行糾正及時反饋存在問題并進(jìn)行糾正加強(qiáng)人員培訓(xùn)加強(qiáng)人員培訓(xùn) v 為什么要寫為什么要寫明白護(hù)理記錄的重要性明白護(hù)理記錄的重要性v 怎樣寫怎樣寫按護(hù)理文件書寫規(guī)范書寫按護(hù)理文件書寫規(guī)范書寫v 寫什么寫什么寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足做過的，檢查其效果，糾正其不足v 強(qiáng)化?？谱o(hù)理知識、病情觀察、邏輯思維能強(qiáng)化?？谱o(hù)理知識、病情觀察、邏輯思維能力的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的

28、能力和水平力的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的能力和水平實(shí)例實(shí)例1o 入院記錄入院記錄（7月月2日日16：00）v 患者男性患者男性，8686歲歲，于于16:0016:00由急診以起搏器術(shù)由急診以起搏器術(shù)后平后平車車收入院收入院。v 患者行喉癌術(shù)后患者行喉癌術(shù)后2424年年，高血壓病史高血壓病史1010余年余年，血血壓最高達(dá)壓最高達(dá)180/110mmHg180/110mmHg，服用降壓服用降壓O O號治療號治療，血血壓維持在壓維持在130/80mmHg130/80mmHg，前列腺癌術(shù)后前列腺癌術(shù)后1 1年年，6 6年年前于我院行永久性起搏器安裝術(shù)前于我院行永久性起搏器安裝術(shù)。實(shí)例實(shí)例1o 入院記錄：入院記

29、錄：v 患者入院后患者入院后，神志清楚神志清楚，可平臥可平臥，持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧2L/2L/分分，未訴胸悶未訴胸悶、憋氣憋氣、頭昏頭昏、心悸等不適心悸等不適。示波自主示波自主心律與起搏心律交替心律與起搏心律交替，HR60HR606565次次/ /分分，血壓血壓150/90mmH150/90mmHg g，Sa0Sa02 298%98%，查患者人工氣管造查患者人工氣管造瘺瘺口處清潔口處清潔、干燥干燥，余皮膚完整余皮膚完整，無壓紅無壓紅、破破潰，潰，予右上肢留予右上肢留置置套套管針管針，穿刺處無紅腫穿刺處無紅腫，無外滲無外滲，遵醫(yī)囑給予遵醫(yī)囑給予0.9%0.9%生理生理鹽水鹽水500ml5

30、00ml，以以30ml/30ml/分靜點(diǎn)分靜點(diǎn)，液體輸入順利液體輸入順利，向患者向患者介紹探視介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，介紹護(hù)士長及責(zé)任護(hù)介紹護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士士，患者表示理解患者表示理解。 入院記錄點(diǎn)評入院記錄點(diǎn)評o 遺漏重要病情：患者遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無并此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無并發(fā)癥；心電發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替示波自主心律與起搏心律交替，建議建議記錄記錄心率的次數(shù)心率的次數(shù)o 入院時間入院時間16時，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)時，已將后續(xù)治療記錄

31、，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時間不一致囑下達(dá)時間不一致o 遵醫(yī)囑給予遵醫(yī)囑給予0.9%0.9%生理鹽水生理鹽水500ml500ml，以以30ml/30ml/分分靜點(diǎn)靜點(diǎn)？實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄 （7月月2日）日）v 17:00 測血壓測血壓182/52mmHg，遵醫(yī)囑給予卡遵醫(yī)囑給予卡托普利托普利12.5mg舌下含服舌下含服，患者未訴頭痛不適患者未訴頭痛不適，將信號燈放置將信號燈放置病人病人手邊手邊，并教會使用方法。并教會使用方法。v 17:10 測血壓測血壓156/46mmHg，已通知醫(yī)生。已通知醫(yī)生。v 17:20 測血壓測血壓83/60mmHg，已通知醫(yī)生已通知醫(yī)生，患患者無不適主訴。者無

32、不適主訴。v 17:50 復(fù)測血壓復(fù)測血壓144/56mmHg。v 19:00 協(xié)助患者洗漱協(xié)助患者洗漱，患者無不適主訴?；颊邿o不適主訴。實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月3日）日）v 6:00 患者神志清楚患者神志清楚，可平臥可平臥，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧 (2L/分分)，未訴胸悶、憋氣及心前區(qū)不適。未訴胸悶、憋氣及心前區(qū)不適。示波自主心律與起搏心示波自主心律與起搏心律交替律交替，起搏器工作正常起搏器工作正常，SaO298%100%，測測血壓為血壓為145/55mmHg，右上肢套管針留置處無紅腫右上肢套管針留置處無紅腫，無無外滲外滲，遵，遵醫(yī)囑給予可來富封管醫(yī)囑給予可來富封管，人工

33、氣管造口處清潔、人工氣管造口處清潔、干燥干燥，余皮膚完整余皮膚完整，無壓紅無壓紅，入量入量500ml，尿量尿量74Oml。 實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月3日）日）v 17:00 患者神志清楚患者神志清楚，平臥位平臥位，持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧2L/分分，未訴未訴明顯心前區(qū)不適明顯心前區(qū)不適，示波起搏心律示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好起搏器起搏與感知良好，血壓血壓139/53mmHg， SaO299%100%，人工氣人工氣管造口處清潔、干燥管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫右上肢套管針留置處無紅腫，外滲外滲。實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月4日）日）v 6:00

34、 患者神志清楚患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分分,未訴胸悶憋氣及心前區(qū)不適。未訴胸悶憋氣及心前區(qū)不適。示波起搏心律示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好起搏器起搏與感知良好，血壓血壓161/61mmHg， SaO298%100%，人工氣管造口處清潔、干燥人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針右上肢套管針留置處無紅腫留置處無紅腫，外滲外滲。 24小時入量小時入量1210 ml，尿量尿量870ml，血壓血壓偏高偏高，已通知醫(yī)生。已通知醫(yī)生。 7:00 復(fù)復(fù)測測血壓血壓113/43mmHg病程記錄點(diǎn)評病程記錄點(diǎn)評o 遺漏護(hù)理措施：建議觀察并記錄夜間血壓遺漏護(hù)理措施：建議觀察并記錄夜間血

35、壓o 17:0017:20 血壓波動很大時無及時向病人宣血壓波動很大時無及時向病人宣教，囑病人臥床，防止摔傷的記錄教，囑病人臥床，防止摔傷的記錄o 7月月3日日6:00記錄記錄“入量入量500ml，尿量尿量74Oml”，建議，建議寫明是否為寫明是否為24小時總量？如是，則入量不足，應(yīng)小時總量？如是，則入量不足，應(yīng)告知醫(yī)生處理告知醫(yī)生處理o 存在主觀描述存在主觀描述“血壓偏高血壓偏高”實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月4日）日）v 17:00 患者神志清楚患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分分，未訴心前區(qū)不未訴心前區(qū)不適。示波起搏心律適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好起搏器

36、起搏與感知良好，測，測血壓血壓175/56mmHg， SaO298%100%，人工氣管造人工氣管造口處清潔、干燥口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫右上肢套管針留置處無紅腫，外滲外滲。遵遵醫(yī)囑卡托普利醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服舌下含服實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月4日）日）v 14:30 復(fù)復(fù)測測血壓血壓113/43mmHgv 15:15 復(fù)復(fù)測測血壓血壓177/60mmHg，遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑氨氯地平氨氯地平5mg舌下含服舌下含服v 15:40 患者未訴頭暈、頭痛患者未訴頭暈、頭痛，復(fù)測血壓復(fù)測血壓157/5O mmHg實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月5日）日）v 7:00 患者自行將右上肢套管針拔除患者自行將右上肢套管針拔除，未見滲血未見滲血 v 8:00 患者患者在服務(wù)隊(duì)人員陪同下推輪椅在服務(wù)隊(duì)人員陪同下推輪椅到門診心電圖室行到門診心電圖室行動態(tài)心電圖檢查動態(tài)心電圖檢查v 9:00 患者自返病房患者自返病房，未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適未訴