危重病人病情觀察及護理要點

1、危重病人病情觀察及護理要點危重病人病情觀察及護理要點 長沙東協(xié)盛醫(yī)院長沙東協(xié)盛醫(yī)院急診科急診科 毛蘭毛蘭2一、病情觀察的概念及意義一、病情觀察的概念及意義二、觀察與護理對護士的要求二、觀察與護理對護士的要求三、病情觀察的基本方法三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內容四、病情觀察的內容五、危重病人護理要點五、危重病人護理要點 學習內容學習內容3一、 病情觀察4病情觀察：病情觀察： 即護理人員在工作中積極啟動視、聽、即護理人員在工作中積極啟動視、聽、 嗅、觸等嗅、觸等感覺器官感覺器官及及輔助工具輔助工具來來獲得獲得有關病人有關病人及其情境的及其情境的信息信息過程。過程。要要 求求：整體性、連續(xù)性

2、：整體性、連續(xù)性5l 及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時發(fā)現(xiàn)病情變化l 預見病情變化預見病情變化l 為治療護理提供科學依據(jù)為治療護理提供科學依據(jù)l 為搶救贏得時間為搶救贏得時間病情觀察的意義病情觀察的意義6二、觀察與護理對護士的要求觀察與護理對護士的要求1.1.廣博的醫(yī)學知識；廣博的醫(yī)學知識；2. 2. 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L；嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L；3. 3. 高度的責任心；高度的責任心；4. 4. 訓練有素、敏銳的觀察能力；訓練有素、敏銳的觀察能力；5. 5. 五勤：五勤：勤巡視、勤觀察、勤巡視、勤觀察、 勤詢問、勤思考、勤記錄勤詢問、勤思考、勤記錄v 7l 利用感覺器官觀察病人的方法。利用感覺器官觀察病人的方法。包括

3、包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診視診、觸診、叩診、聽診、嗅診 、詢、詢問。問。 （一）（一）直接觀察法直接觀察法三、病情觀察的基本方法三、病情觀察的基本方法8910（二）間接觀察法v通過與醫(yī)生、家屬的通過與醫(yī)生、家屬的交流交流及及相相關書面資料關書面資料獲得病情信息；獲得病情信息；v借助儀器借助儀器獲得疾病信息。獲得疾病信息。1112四、病情觀察的內容v1. 一般情況的觀察；一般情況的觀察；v2. 特殊系統(tǒng)的觀察；特殊系統(tǒng)的觀察；v3.心理狀態(tài)的觀察；心理狀態(tài)的觀察；v4.特殊檢查或藥物治療的觀特殊檢查或藥物治療的觀察。察。13(1)(1)發(fā)育與體型發(fā)育與體型（2 2）飲食與營養(yǎng)）飲食與營養(yǎng)（

4、3 3）面容與表情）面容與表情（4 4）體位）體位（5 5）姿勢與步態(tài)）姿勢與步態(tài)（6 6）睡眠）睡眠 （一）、一般情況的觀察（一）、一般情況的觀察14（一）、一般情況的觀察v（7）皮膚與粘膜）皮膚與粘膜v（8）嘔吐物）嘔吐物v（9）分泌物、排泄物）分泌物、排泄物15（二）特殊系統(tǒng)的觀察（二）特殊系統(tǒng)的觀察161、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調。 當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。17 18嗜嗜 睡睡l 程度程度最輕最輕的意識障礙；的意識障礙；l 病人處

5、于病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；持續(xù)睡眠狀態(tài)；l 可被輕度刺激或語言可被輕度刺激或語言喚醒喚醒；l 醒后醒后能正確回答問題能正確回答問題，但反應遲鈍；，但反應遲鈍；l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。19l 較嗜睡深的一種意識障礙；較嗜睡深的一種意識障礙；l 思維和語言思維和語言不連貫不連貫； l 患者的患者的時間、地點、人物時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙；定向力發(fā)生障礙；l 可有可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神 錯亂。錯亂。意識模糊意識模糊20昏昏 睡睡l 病人處于熟睡狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒不易喚醒；l 在在強烈刺激強烈刺激下可被喚醒；下可被喚醒；l

6、醒時答話醒時答話含糊含糊或或答非所問；答非所問；l 停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。21淺淺 昏昏 迷迷l 意識大部分喪失；意識大部分喪失；l 無自主運動；無自主運動；l 聲、光刺激聲、光刺激無反應；無反應；l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應；l 瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運動可存在；運動可存在；l BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。無明顯改變，可有大小便異常。22深深 昏昏 迷迷l 意識意識完全完全喪失；喪失；l 對各種刺激對各種刺激全無反應；全無反應；l 深淺深淺反射反射均均消失；消失；l BP

7、、P、R有改變，大小便異常。有改變，大小便異常。 睜眼反應睜眼反應 自動睜眼自動睜眼 4 呼喚睜眼呼喚睜眼 3 刺激睜眼刺激睜眼 2 任何刺激不睜眼任何刺激不睜眼 1 語言反應語言反應 對人物、時間、地點定向準確對人物、時間、地點定向準確 5 不能準確回答以上問題不能準確回答以上問題 4 胡言亂語、用詞不當胡言亂語、用詞不當 3 能發(fā)出無法理解的聲音能發(fā)出無法理解的聲音 2 無語言能力無語言能力 1 運動反應運動反應 能按指令動作能按指令動作 6 對刺痛能定位對刺痛能定位 5 對刺痛能躲避對刺痛能躲避 4 刺痛時肢體屈曲刺痛時肢體屈曲 3 刺痛時肢體過伸刺痛時肢體過伸 2 對刺痛無任何反應對刺

8、痛無任何反應 1格拉斯哥昏迷評分量表格拉斯哥昏迷評分量表( (Glasgow Coma Scale,GCSGlasgow Coma Scale,GCS) ) 項目項目 狀狀 態(tài)態(tài) 分分 數(shù)數(shù)242）、瞳孔的觀察）、瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性瞳孔的大小與對稱性l 瞳孔的形狀瞳孔的形狀l 瞳孔的對光反應瞳孔的對光反應25l 正常瞳孔直徑正常瞳孔直徑25mm，兩側等大等圓；，兩側等大等圓；l 雙側瞳孔縮?。河袡C磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；雙側瞳孔縮?。河袡C磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；l 單側瞳孔縮小：同側小腦幕裂孔疝的初期；單側瞳孔縮?。和瑐刃∧X幕裂孔疝的初期；l 雙側瞳孔散大：顱內壓增高、阿托品中毒等；

9、雙側瞳孔散大：顱內壓增高、阿托品中毒等；l 單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；26正常瞳孔呈圓形正常瞳孔呈圓形l 瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈橢圓形：青光眼l 瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連27正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。l 對光反應消失：病情危重或深昏迷對光反應消失：病情危重或深昏迷282、循環(huán)系統(tǒng)的觀察v1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娪陲B內壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)

10、、低氧血癥、劇烈運動時。292、循環(huán)系統(tǒng)的觀察v2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：30正常心電圖31心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房顫顫Atrial Fibrillation32異常心電圖異常心電圖33提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關的P波。34室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律352、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A 節(jié)律異常v間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質性心臟病。v脈搏短絀：單位

11、時間內脈率少于心率，特點三個“不”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。362、循環(huán)系統(tǒng)的觀察v脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。v若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。372、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B 強弱異常v洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱、甲亢。v細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全v交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。v奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。382、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常

12、成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 392、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5)中心靜脈壓/CVP ：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。 40CVP 意義正常值及臨床意義：vCVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。 41CVP與與BP變化的關系及處理變化的關系及處理CVP BP 原因原因 處理原則處理原則低低低低血容量嚴重不足血容量嚴重不足充分補液充分補液低低正常正常心收縮力良好，血容心收縮力良好，血容

13、量不足量不足適當補液，注意改善適當補液，注意改善心功能心功能高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相對過多相對過多強心劑、糾正酸中毒、強心劑、糾正酸中毒、擴張血管擴張血管高高正常正常容量血管過度收縮，容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高肺循環(huán)阻力增高擴張血管擴張血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足補液試驗補液試驗42中心靜脈插管的護理v預防感染：每日消毒穿刺點及縫針處, 最好用雙層無菌紗布覆蓋針眼處，更換透氣敷貼，污染隨時更換，以防穿刺點逆行感染。每日更換一次性物品。v保持導管通暢：輸注血制品和乳劑后,用生理鹽水沖管；每日常規(guī)用肝素液沖管一次,防止血栓形成。v加強輸液

14、巡視，確保CVP導管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞。注意標識醒目注意標識醒目。 你要掌握的43、呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常v深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。v淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。44、呼吸系統(tǒng)的觀察2）聲音異常v蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。v鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。45、呼吸系統(tǒng)的觀察3）呼吸困難v吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。v呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。v混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。46、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常v干羅

15、音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。v濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側見于支擴，肺炎、肺結核，雙側出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。475）呼吸系統(tǒng)最重要的:v及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！48、呼吸系統(tǒng)的觀察正確判斷痰色異常：（1）少量痰或灰白色粘痰-可見正常人（2）黃色膿痰-化膿性肺炎或支氣管管炎(3)鐵銹色痰-肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）(4)紅色血痰-肺結核、支氣管擴張、肺癌（5）紅色泡沫樣痰-急性左心衰竭（6）灰黑色痰-煙塵吸入(7)棕褐色痰-阿米巴肺膿腫49、呼吸系統(tǒng)的觀察v咳嗽與咳痰 咳嗽時無痰或少痰見于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結核等； 咳嗽時有痰時常見于慢性支氣管

16、炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時加劇并伴有大量膿痰時見于支擴、肺膿腫等； 夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見于肺結核、左心衰； 當痰液有臭味時常提示有厭氧菌感染；50、呼吸系統(tǒng)的觀察v咳嗽與咳痰 手術后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽，導致痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染。我們在指導病人作正確有效咳痰的同時，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當增加飲水量，幫助病人咳痰。對老年患者咳痰無力者，應當把握時機盡快吸痰。 51、呼吸系統(tǒng)的觀察6)動脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標，正常值為90-100mmHg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度缺氧52

17、、呼吸系統(tǒng)的觀察7)血氧飽和度 是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。 當監(jiān)護儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復調試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。534、體溫的觀察1）體溫過高 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理。2）體溫過低 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。545、泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見的尿量異常v多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿

18、崩癥、糖尿病等。應注意監(jiān)測血壓以防血容量不足; 監(jiān)測血鉀防止低鉀。v少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。v無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應及早進行透析治療。555、泌尿系統(tǒng)的觀察2）常見的尿色異常v血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。v血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。v膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。v乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。565、泌尿系統(tǒng)的觀察3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮

19、癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。575、泌尿系統(tǒng)的觀察6）常見的排尿異常v尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。v尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。586、血液系統(tǒng)的觀察v觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。v觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。v觀察皮膚有無出血點、瘀斑。v血液系統(tǒng)的實驗室檢測：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、及毛細血管脆性試驗等檢查。597、水、電解質、酸堿平衡觀

20、察 準確記錄出入量至關重要!608、消化系統(tǒng)的觀察v有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。v觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質、腸鳴音變化情況。v觀察肝脾有無腫大、腹水。v胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發(fā)生。618、消化系統(tǒng)的觀察v大便顏色觀察： 柏油樣便-提示上消化道出血， 陶土色-提示膽道梗阻 暗紅色血便-提示下消化道出血果醬樣便-腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。62認知能力的觀察認知能力的觀察l 情緒狀態(tài)的觀察情緒狀態(tài)的觀察l 壓力及應對的觀察壓力及應對的觀察l 社會狀況的觀察社會狀況的觀

21、察（三）、心理狀態(tài)的觀察（三）、心理狀態(tài)的觀察63l 特殊檢查后的觀察：特殊檢查后的觀察： 防止防止并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生；的發(fā)生；l 一些治療時對病人的觀察：一些治療時對病人的觀察： 觀察治療是否觀察治療是否 有效有效、有無、有無并發(fā)癥并發(fā)癥；l 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果效果 及及毒副反應毒副反應。（四）、特殊檢查或藥物治療的觀察（四）、特殊檢查或藥物治療的觀察64五、危重患者的護理要點v及時準確的神志判斷及病情觀察v加強臨床基礎護理v適時吸痰，保持呼吸道通暢v及時發(fā)現(xiàn)心律失常，維護循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡v正確心理干預，讓疾病朝好的方向發(fā)展65

22、（一）保持呼吸道通暢（一）保持呼吸道通暢- -重點重點v 清醒患者清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。出。v 昏迷患者昏迷患者:應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。泌物，保持呼吸道通暢。v 呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等淤積、墜積性肺炎及肺不張等66 （二）加強臨床基礎護理（二）加強臨床基礎護理 -保持患者良好的個人衛(wèi)生保持患者良好的個人衛(wèi)生 -皮膚護理皮膚護理 ：防止褥瘡發(fā)生：防止褥瘡發(fā)生 -維持排泄功能維持排泄功能 -保持肢體功能保持肢體功能 -做好呼吸咳嗽訓練，防止墜積性肺炎做好呼吸咳嗽訓練，防止墜積性肺炎 -注意患者安全注意患者安全 -保持導管通暢保持導管通暢67（三）補充營養(yǎng)和水分v危重病人分解代謝增加，機體消耗大，應注意補充水分和高營養(yǎng)支持68（四）排便異常的護理v尿潴留時，必要時刻留置尿管v便秘時，用灌腸等方法幫助排便69（五）注意安全v使用床欄、約束帶等，防止墜床或自行拔管v對意識喪失、譫妄、躁動