醫(yī)學(xué)專題—CAP和HAP的診治思路課件

1、醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路CAP和和HAP的診治的診治(zhnzh)思路思路首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)(fsh)北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京朝陽(yáng)醫(yī)院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所張張 黎黎第一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路三、按發(fā)病場(chǎng)所三、按發(fā)病場(chǎng)所(chn su)和宿主狀態(tài)分類和宿主狀態(tài)分類( (一一) )社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）( (二二) )醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）( (三三) )護(hù)理院獲得性肺炎（護(hù)理院獲得性肺炎（NHAPNHAP）或（健康護(hù)理相關(guān)）或（健康護(hù)理相關(guān)(xinggun)(xin

2、ggun)性肺炎性肺炎,HCAP,HCAP）( (四四) )免疫低下宿主肺炎（免疫低下宿主肺炎（ICAPICAP）第二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路1 1、細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性肺炎(fiyn)(fiyn)2 2、非典型病原體所致肺炎、非典型病原體所致肺炎3 3、病毒性肺炎、病毒性肺炎4 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎5 5、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）等）二、按病原體分類二、按病原體分類(fn li)第三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路社區(qū)社區(qū)(sh q)獲得性肺炎獲得性肺炎（communit

3、y acquired pneumonia, CAP)定義：定義：醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)( (含肺泡壁即廣義上的肺含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)間質(zhì)) )炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院入院(r yun)(r yun)后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路病原學(xué)細(xì)菌細(xì)菌(xjn)(xjn)、真菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲、真菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲等均可致等均可致CAPCAP，其中以，其中以細(xì)菌感染最常見。細(xì)菌感染最常見。近年來病原體的變遷總體情況和

4、趨勢(shì)：近年來病原體的變遷總體情況和趨勢(shì)：1 1 肺鏈比例在下降，但仍是主要病原體肺鏈比例在下降，但仍是主要病原體2 2 非典型病原體非典型病原體比例在增加，可達(dá)比例在增加，可達(dá)40%40%流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 是重要病原體，尤其是合并是重要病原體，尤其是合并COPDCOPD者者酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺病患者，酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺病患者，革蘭陰性菌革蘭陰性菌在增加，結(jié)構(gòu)在增加，結(jié)構(gòu)性肺病患者性肺病患者銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌相當(dāng)常見相當(dāng)常見MRSAMRSA新出現(xiàn)的病原體冠狀病毒致新出現(xiàn)的病原體冠狀病毒致SARSSARS3 3耐藥菌普遍：肺鏈耐藥菌普遍：肺鏈

5、第五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多數(shù)起病較急。發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛。多數(shù)起病較急。發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛。全身癥狀：有頭痛、肌肉酸痛、乏力、惡心、嘔吐、腹全身癥狀：有頭痛、肌肉酸痛、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。脹、腹瀉等胃腸道癥狀。重癥患者可有嗜睡、意識(shí)障礙、少尿、腎功能衰竭。重癥患者可有嗜睡、意識(shí)障礙、少尿、腎功能衰竭。體檢：急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼?yè)亜?dòng)。常有不體檢：急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼?yè)亜?dòng)。常有不同程度的紫紺和心動(dòng)過速。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單同程度的紫紺和心動(dòng)過速。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹。早期胸部體征可無異常發(fā)

6、現(xiàn)或僅有少量濕羅音。純皰疹。早期胸部體征可無異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕羅音。隨疾病發(fā)展隨疾病發(fā)展(fzhn)，漸出現(xiàn)典型體征。叩診濁音或?qū)嵰?，漸出現(xiàn)典型體征。叩診濁音或?qū)嵰簦犜\濕性羅音。聽診濕性羅音。第六頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路實(shí)驗(yàn)室和輔助實(shí)驗(yàn)室和輔助(fzh)檢查檢查血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高。老年血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高。老年(lonin)體弱者白細(xì)胞體弱者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒百分比仍高計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒百分比仍高血沉增快，血沉增快，CRP增高增高胸片胸片:邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤(rùn)影。病變累及肺葉或邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤(rùn)影。病變累及肺葉

7、或肺段，或肺間質(zhì)肺段，或肺間質(zhì)第七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路診診 斷斷臨床診斷臨床診斷(zhndun)病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷病情評(píng)估病情評(píng)估第八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路臨床臨床(ln chun)(ln chun)診斷診斷 1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 2.發(fā)熱，383.肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。4.WBC10109/L或6565歲。歲。2.2.存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素： 慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病； 糖尿?。惶悄虿?； 慢性心、腎功能不全；慢性心、腎功能不全； 吸入

8、或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素； 近近1 1年內(nèi)因年內(nèi)因CAPCAP住院住院(zh yun)(zh yun)史；史； 精神狀態(tài)改變；精神狀態(tài)改變； 脾切除術(shù)后狀態(tài)；脾切除術(shù)后狀態(tài)； 慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。 第十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路3.3.體征異常：體征異常： 呼吸頻率呼吸頻率3030次次/min/min； 脈搏脈搏(mib)(mib)120120次次/min/min； 血壓血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)； 體溫體溫4040或或3520WBC2010

9、109 9/L/L，或，或4410109 9/L/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1 110109 9/L/L； 呼吸空氣時(shí)呼吸空氣時(shí)PaOPaO2 260 mm Hg60 mm Hg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 230050 mm Hg50 mm Hg； 血肌酐血肌酐(Scr)106 mol/L(Scr)106 mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L(BUN)7.1 mmol/L； Hb90 g/LHb90 g/L或紅細(xì)胞壓積或紅細(xì)胞壓積(HCT)30%(HCT)30%； 血漿白蛋白血漿白蛋白25 g/L25 g/L； 敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血敗血癥或彌

10、漫性血管內(nèi)凝血(DIC)(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)(PT)和和部分凝血活酶時(shí)間部分凝血活酶時(shí)間(PTT)(PTT)延長(zhǎng)、血小板減少；延長(zhǎng)、血小板減少； X X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶(bngzo)(bngzo)迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。 第十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路重癥肺炎重癥肺炎(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管收縮劑感染性休克需要血管收縮劑治療。治療

11、。(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率呼吸頻率30次次/分；分；氧合指數(shù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)250；多肺葉浸潤(rùn)多肺葉浸潤(rùn)(jnrn)；意識(shí)障礙意識(shí)障礙/定向障礙；定向障礙；氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥(BUN20mg/dl)；血細(xì)胞減少血細(xì)胞減少(WBC4.0109/L)；血小板減少血小板減少(血小板血小板10.0109/L)；低體溫低體溫(T36)；低血壓，需要強(qiáng)力低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。的液體復(fù)蘇。符合符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。治療。-需密切觀察，積極救治需密切觀察，積極救治第十五頁(yè)，共一

12、百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路CAP的初始(ch sh)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議 第十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路CAP初始治療(zhlio)后評(píng)價(jià)和處理 第十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路初始治療后初始治療后484872 h72 h應(yīng)對(duì)病情和診斷應(yīng)對(duì)病情和診斷(zhndun)(zhndun)進(jìn)行評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)（1 1）有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。）有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和白細(xì)胞恢復(fù)和X X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。（2 2）凡癥狀改善，不一定考慮痰病

13、原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有）凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。治療。（3 3）如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜）如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。 第十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路初始治療初始治療72 h72 h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和處理：

14、為治療無效，其原因和處理：(1)(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，

15、明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。整治療方案。(3)(3)出現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥( (如膿胸、遷徙性病灶如膿胸、遷徙性病灶) )或存在影響療效或存在影響療效(lioxio)(lioxio)的宿主因的宿主因素素( (如免疫損害如免疫損害) )。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。檢查，以便確診。 第十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路醫(yī)院醫(yī)院(yyun)獲得性肺炎獲得性肺炎診斷和治療診斷和治療第二十頁(yè)，共一

16、百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路醫(yī)院醫(yī)院(yyun)獲得性肺炎獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP)定義：定義：入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(yyun)（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎第二十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路 全體全體(qunt)標(biāo)本標(biāo)本 呼吸道常見病原菌呼吸道常見病原菌菌菌 名名%菌數(shù)菌數(shù)綠膿桿菌綠膿桿菌(l nn n jn)(l nn n jn)212126大腸桿菌大腸桿菌181868肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌141449鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌111066陰溝腸桿菌陰溝腸桿

17、菌9972嗜麥芽胞菌嗜麥芽胞菌3315枸櫞酸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬3299假單胞菌屬假單胞菌屬2228不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬2183乙酸鈣不動(dòng)乙酸鈣不動(dòng)2180變形桿菌群變形桿菌群3345菌菌 名名%菌數(shù)菌數(shù)綠膿桿菌綠膿桿菌251486肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌16962鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌(gnjn)(gnjn)11677陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌10576大腸桿菌大腸桿菌5431嗜麥芽胞菌嗜麥芽胞菌4233中國(guó)NPRS data第二十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路66.4%66.4%33.6%33.6%G-菌G-菌G+菌G+菌HAPHAP以革蘭陰性以革蘭陰性(ynxng)(yn

18、xng)桿菌為主桿菌為主第二十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路 葡萄球菌屬金黃(jnhung)葡萄球菌表皮葡萄球菌 鏈球菌屬化膿鏈球菌肺炎鏈球菌 腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌HAPHAP常見常見(chn jin)(chn jin)革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌第二十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路5.0%5.0%12%12%16%16%16%16%18%18%22%22%10%10%銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(363株)(363株)大腸艾希氏菌大腸艾希氏菌(302株)(302株)不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬(268株)(268株)克雷伯桿菌屬克雷伯桿菌屬(258株)(258株)

19、腸桿菌屬(194腸桿菌屬(194株)株)嗜麥芽窄食單嗜麥芽窄食單孢菌(106株)孢菌(106株)其他（140其他（140株）株）HAPHAP主要革蘭陰性主要革蘭陰性(ynxng)(ynxng)桿菌桿菌第二十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路HAP的病原體分布的病原體分布(fnb) 病原體 構(gòu)成比 病原體 構(gòu)成比G-桿菌 銅綠假單胞菌 18.1% G+菌 金黃色葡萄球菌 17.6% 腸桿菌屬細(xì)菌 11.3% 肺炎球菌 1.7% 肺炎克雷伯桿菌5.9% 腸球菌D組 1.7% 流感嗜血桿菌 5.4% 凝固酶陰性葡萄球菌 1.3% 不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌5.0% 其他(qt) 2.0% 大腸

20、埃希菌 4.7% 真菌 白色念珠菌 3.6% 其他 17.8% 其他 3.5% 病毒 20億美元/年第二十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路HAP的發(fā)病的發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制機(jī)制空氣(kngq)呼吸器械(qxi)（機(jī)、通路） 手？胃定植菌口咽部定植菌 吸入（Inhalation）誤吸（Aspiration）血道播散（敗血癥）宿主（肺和全身）防御機(jī)制受損HAP第二十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路診診 斷斷臨床診斷臨床診斷病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷病情病情(bngqng)評(píng)估評(píng)估第二十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路HAP臨床診

21、斷臨床診斷(zhndun)依據(jù)依據(jù) X 線：新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)影，合并下列之一： 發(fā)熱，體溫大于38 近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有膿痰，伴或不伴胸痛； 肺實(shí)變體征或濕啰音； WBC 10109/L核左移； 注意： 臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影象學(xué)所見、特異性低 早期診斷有賴于對(duì)HAP的高度警惕性 HAP患者X線陰性： 粒缺 嚴(yán)重(ynzhng)脫水 PCP（10%-20%）第三十頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路 血清細(xì)菌血清細(xì)菌(xjn)(xjn)感染標(biāo)志物感染標(biāo)志物- -前降鈣素前降鈣素血清前降鈣素作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，可以提示血清前降鈣素作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，

22、可以提示機(jī)械通氣的患者機(jī)械通氣的患者(hunzh)(hunzh)是否存在細(xì)菌感染，并可是否存在細(xì)菌感染，并可指導(dǎo)下呼吸道感染患者指導(dǎo)下呼吸道感染患者(hunzh)(hunzh)的抗生素應(yīng)用的抗生素應(yīng)用 第三十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路1.輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性疾病 (入院5天、機(jī)械通氣 4天)，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能(gngnng)無明顯異常2.重癥: (1)意識(shí)障礙; (2)呼吸頻率30次/min; (3)PaO260mm Hg、 PaO2/FiO2 300、需行機(jī)械通氣治療； (4)血壓 90/60 mm Hg； (5)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累

23、，或入院48小時(shí)內(nèi)病變 擴(kuò)大50%； (6)少尿：尿量 20 ml/h,或 5天、機(jī)械通氣 4天)和存在高 危因素者HAP 病情病情(bngqng)(bngqng)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)- - 病情嚴(yán)重性病情嚴(yán)重性第三十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路HAP抗菌治療抗菌治療(zhlio)經(jīng)驗(yàn)性用藥經(jīng)驗(yàn)性用藥常見病原體：銅綠假單胞菌、MRSA、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌(xjn)、軍團(tuán)菌、厭氧菌、真菌等 - 喹諾酮類或氨基糖甙類 - 抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類：頭孢哌酮、頭孢他定、 哌拉西林、替卡西林、美洛西林等 - 廣譜-內(nèi)酰胺類 + 抑酶劑：頭孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他佐

24、巴坦等 - 亞胺培南或美羅培南 - 萬古霉素或替考拉寧根據(jù)藥敏選擇根據(jù)藥敏選擇第三十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路HAP抗菌治療抗菌治療(zhlio)評(píng)價(jià)和處理評(píng)價(jià)和處理 無效原因： 診斷不確 病原體持續(xù) 二重感染或肺外擴(kuò)散 藥物不良反應(yīng)，應(yīng)用受限 系統(tǒng)性炎癥(ynzhng)反應(yīng)被激發(fā) 處理： 確立診斷（病原學(xué)） 消除污染源、防止交叉感染 防止其他可能引發(fā)感染或加重肺損傷的因素第三十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路HAP的預(yù)防的預(yù)防(yfng)患者取半坐位（床頭抬高與平面成患者取半坐位（床頭抬高與平面成30-4530-45度）、早期進(jìn)行胃腸內(nèi)和度）、早

25、期進(jìn)行胃腸內(nèi)和外營(yíng)養(yǎng)外營(yíng)養(yǎng)診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實(shí)執(zhí)行無菌操診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實(shí)執(zhí)行無菌操作制度作制度醫(yī)護(hù)人員洗手、使用手套和隔離衣也可以醫(yī)護(hù)人員洗手、使用手套和隔離衣也可以(ky)(ky)減少病原菌的水平減少病原菌的水平傳播傳播對(duì)多重耐藥患者進(jìn)行隔離，以減少感染病原菌從定植對(duì)多重耐藥患者進(jìn)行隔離，以減少感染病原菌從定植/ /感染者中傳感染者中傳播到其他患者或醫(yī)務(wù)人員播到其他患者或醫(yī)務(wù)人員盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間第三十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路HAP的預(yù)防的預(yù)防(yfng)

26、吸痰或放氣囊吸痰或放氣囊(qnng)(qnng)時(shí)要清除氣囊時(shí)要清除氣囊(qnng)(qnng)上滯留物上滯留物呼吸機(jī)的霧化治療及濕化器的濕化應(yīng)采用無菌液體呼吸機(jī)的霧化治療及濕化器的濕化應(yīng)采用無菌液體盡量避免或減少使用盡量避免或減少使用H2-H2-受體阻滯劑和抗酸劑，或以受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。硫糖鋁取代之。積極應(yīng)用胰島素將血糖控制在積極應(yīng)用胰島素將血糖控制在80-110mg/dl80-110mg/dl可減少血源可減少血源性感染的發(fā)生、機(jī)械通氣和住性感染的發(fā)生、機(jī)械通氣和住ICUICU的時(shí)間，降低病死率的時(shí)間，降低病死率減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間第三十六

27、頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路病例病例(bngl)一一第三十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路一 般 情 況 患者男性(nnxng)，56歲 入院時(shí)間：2009-8-29 初診科室：呼吸內(nèi)科 主訴：肺移植術(shù)后7周，發(fā)熱1周第三十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路現(xiàn) 病 史 患者7周前因“肺間質(zhì)纖維化”于我院行右肺移植手術(shù)。術(shù)后規(guī)律服用新山地明、美卓樂、驍悉等治療。癥狀較穩(wěn)定(wndng)，無咳嗽、咳痰、喘憋、胸悶、胸痛等不適。 1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，低熱為主，體溫波動(dòng)于37.5左右，最高達(dá)38,晨起為主，2小時(shí)左右可自行退熱。伴有咳嗽

28、、咳痰及喘憋，痰為白色粘痰，不易咳出，伴有左側(cè)胸痛，性質(zhì)較銳利，與呼吸相關(guān)。無肌肉痛、寒戰(zhàn)，無盜汗、乏力、胸痛，不伴惡心、嘔吐，光過敏、關(guān)節(jié)痛等癥狀。 3天前就診于我院門診，查血常規(guī)示：WBC 14.63109，NE% 92.74%.為求進(jìn)一步診治以“發(fā)熱原因待診”收入我科，自發(fā)病以來，精神、食欲較差，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。第三十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路既往(j wn)史、個(gè)人史既往史：15年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺間質(zhì)纖維化”，間斷使用激素治療，效果差（具體治療方法(fngf)不詳）；右肺移植術(shù)時(shí)曾輸血。個(gè)人史：吸煙史20余年，20支/日，已戒15年。家族史

29、無特殊。第四十頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路入 院 查 體T 35.5 P 85次/分 R21次/分 BP90/70mmHg；神清，急性病容，雙肺呼吸音粗，左可聞及干濕性啰音；心率85次/分，律齊，未聞及雜音(zyn)；腹軟，無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。第四十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路入院輔助(fzh)檢查血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）:pH 7.482，PCO2 32.8mmHg，PO2 77.8mmHg；血常規(guī)：WBC 15.02109/L，NE% 94.3 %，LY% 3.7 %，HgB 127 g/L，PLT 192109/L

30、；心臟(xnzng)彩超：符合右肺移植術(shù)后。第四十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路09-8-7 CT（移植(yzh)后35天）第四十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)當(dāng)天胸片第四十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)時(shí)肺部高分辨CT第四十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路討 論 病例(bngl)特點(diǎn) 基礎(chǔ)狀況肺移植后7周，持續(xù)(chx)服用免疫抑制劑 癥狀發(fā)熱、咳嗽、咳黃粘痰 體征左肺可聞及干濕性羅音 血常規(guī)白細(xì)胞及中性比均升高 影像學(xué)表現(xiàn)較前相比左肺有實(shí)變及滲出影第四十六頁(yè)，共一百一十

31、頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路入院初步(chb)診斷 發(fā)熱原因(yunyn)待查 左側(cè)肺炎 右肺移植術(shù)后第四十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路感染性疾病(jbng)機(jī)體免疫狀態(tài)？ 免疫抑制患者，繼續(xù)予以新山地明、驍悉、美卓樂病原學(xué)？ 細(xì)菌、真菌、結(jié)核、病毒、支原體、衣原體、原蟲(yun chn)？抗生素？ 抗感染哌拉西林/他唑巴坦+鹽酸環(huán)丙沙星第四十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路治療(zhlio)經(jīng)過3天后體溫?zé)o下降體溫?zé)o下降(xijing)(xijing)趨勢(shì)，咳嗽、咳痰癥狀較前加重趨勢(shì)，咳嗽、咳痰癥狀較前加重第四十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題

32、CAP和HAP的診治思路病原學(xué)陽(yáng)性(yngxng)結(jié)果痰涂片： G+球菌成對(duì)，中等量 G+球菌成鏈 G-桿菌少量痰培養(yǎng)： 煙曲霉、黃曲霉G試驗(yàn)：5000pg/ml 陽(yáng)性(yngxng)GM試驗(yàn)：6.462 陽(yáng)性血清： FQ-CMV2.73106拷貝， CMVpp65陽(yáng)性抗感染治療調(diào)整為：泰能+斯沃+科賽斯+更昔洛韋+威凡第五十頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路病情(bngqng)監(jiān)測(cè)患者體溫有下降趨勢(shì)(qsh)，但喘憋較前加重；文丘里吸氧（氧濃度45%）血?dú)夥治觯簆H 7.418，PCO2 43.6mmHg，PO2 87.9mmHg，SaO2 96.9%。 血常規(guī)：日期8-26

33、8-319-69-9白細(xì)胞14.6315.0212.6810.35中性比92.7494.396.496.1第五十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路影像學(xué)變化(binhu)2第五十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路分析病情加重(jizhng)的原因 抗菌藥物未覆蓋? 多重耐藥菌？ 感染之外因素存在？ 心功能不全？機(jī)體(jt)排異反應(yīng)？調(diào)整調(diào)整(tiozhng)治療方案？治療方案？第五十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路治療(zhlio)調(diào)整 感染方面(fngmin)：停用斯沃、泰能（無病原學(xué)依據(jù)） 予舒普深+科賽斯+威凡+更昔洛韋； 抗排異：

34、新山地明+驍悉+甲強(qiáng)龍，調(diào)整劑量；改善心功能：控制入量，擴(kuò)冠，適當(dāng)減輕循環(huán)容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷； 積極補(bǔ)充蛋白。第五十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路病情(bngqng)變化 9月9日，患者喘憋加重，不能平臥，查體雙肺濕性羅音較前增多，雙下肢水腫，給予(jy)硝普鈉減輕負(fù)荷，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)； 為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入RICU。第五十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路診治(zhnzh)經(jīng)過入RICU查體： T38，R40次/分，BP148/75mmHg，SpO292%，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性羅音，左肺可聞及爆裂音，雙下肢輕度(qn d)可凹陷水腫。 給予無創(chuàng)呼吸

35、機(jī)輔助通氣： 模式S/T，參數(shù)IPAP14cmH2O，EPAP6cmH2O，F(xiàn)iO21.0。 利尿、擴(kuò)血管。第五十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路09-9-9 肺部CT（入RICU當(dāng)天(dngtin)）第五十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路09-9-9 肺部CT（入RICU當(dāng)天(dngtin)）第五十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路入入RICU前治療前治療(zhlio)用藥用藥 8.30 9. 1 2 4 6 8 9 科賽斯科賽斯轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入(zhun (zhun r)RICUr)RICU威凡威凡特治星特治星+西普西普樂樂泰能泰能斯沃斯沃

36、更昔洛韋更昔洛韋舒普深舒普深入院入院(r (r yun)yun)第五十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路 病原學(xué)檢查：多次痰培養(yǎng)病原學(xué)檢查：多次痰培養(yǎng)仍見仍見黃曲霉黃曲霉+ +煙曲霉煙曲霉 肺炎支原體肺炎支原體IgG(+)IgM(+)IgG(+)IgM(+) 肺炎衣原體肺炎衣原體IgM(+)IgM(+) 痰涂片痰涂片(t pin)(t pin)抗酸染色陰性抗酸染色陰性 血清嗜肺軍團(tuán)菌陰性血清嗜肺軍團(tuán)菌陰性 痰涂片仍可見痰涂片仍可見G-G-桿菌桿菌動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CMVCMV復(fù)制復(fù)制診治(zhnzh)經(jīng)過第六十頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路抗感染治療調(diào)整為：

37、 舒普深+可樂必妥+威凡+兩性霉素B+更昔洛韋 改善通氣（無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助(fzh)通氣）改善心功能（減輕負(fù)荷，改善心肌供血） 監(jiān)測(cè)肝腎功能 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白診治(zhnzh)經(jīng)過第六十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路病情(bngqng)變化 患者癥狀無明顯緩解(hun ji)，仍有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9，痰液黏稠難以咳出；日期9-99-109-119-129-139-14白細(xì)胞10.358.967.4747.699.2414.13中性比96.196.793.995.095.393.5 9月14日，患者(hunzh)喘憋明顯，呈端坐位，HR最高達(dá)160次/分，上調(diào)吸

38、氧濃度至90%后，PO279.9mmHg，喘憋無明顯緩解。第六十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路分析(fnx)病情 原因(yunyn)：感染未控制？ 特殊病原菌？ 多重耐藥菌？ 痰液引流不暢？ 非感染性疾病？ 下一步處理？第六十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路 鎮(zhèn)靜狀況下行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣， 模式PSV，參數(shù)PS 18cmH2O，PEEP 5cmH20，F(xiàn)i02 100%； 舒普深+威凡+兩性霉素B+更昔洛韋； 鎮(zhèn)靜、改善(gishn)心功能、營(yíng)養(yǎng)支持；第六十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查(jinch

39、)右肺移植術(shù)后，吻合右肺移植術(shù)后，吻合(wnh)口狹窄，白膜形成口狹窄，白膜形成第六十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路病理(bngl)吻合口（氣管粘膜組織）：粘膜糜爛，組織壞死，可見吻合口（氣管粘膜組織）：粘膜糜爛，組織壞死，可見(kjin)曲霉感染，抗酸染色（曲霉感染，抗酸染色（-）第六十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路診治(zhnzh)經(jīng)過仍有發(fā)熱，大量黃白粘痰，病原學(xué)多次痰培養(yǎng)仍為黃曲霉、煙曲霉；反復(fù)(fnf)氣管鏡下吸痰，留取病原學(xué)；為利于抗感染治療，加強(qiáng)引流痰液氣管切開日期9-149-159-169-179-189-199-209-219-22

40、白細(xì)胞14.1311.2911.246.987.938.587.258.567.09中性比93.597.395.39695.994.892.196.392.5第六十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路病毒(bngd)復(fù)制動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)間09-8-3109-9-309-9-909-9-1509-9-2409-9-2509-9-3009-10-909-10-16FQ-CMV2.731067.081051.291063.791041.65104陰性陰性陰性CMVpp-65陽(yáng)性陰性更昔洛韋治療更昔洛韋治療(zhlio)第六十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路入RICU后9

41、-109-139-149-159-209-22第六十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路新的病原學(xué)結(jié)果(ji gu) BALF檢查(jinch)結(jié)果回報(bào)示：抗酸染色陽(yáng)性； 痰培養(yǎng)肺炎克雷白桿菌（產(chǎn)ESBL，多重耐藥）：對(duì)哌拉西林/三唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等均耐藥，僅對(duì)亞胺培南和美羅培南、四環(huán)素、米諾環(huán)素和慶大霉素敏感第七十頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路治療用藥變更(bingng)過程 停用舒普深，加用泰能，并加上抗癆治療(zhlio)；日期9-239-249-259-269-279-289-299-3010-110-210-310-410-510-610-

42、710-8白細(xì)胞6.946.36.164.873.984.183.994.123.313.503.464.904.799.2511.5312.04中性比96.992.995.389.691.988.390.187.188.287.485.572.382.378.780.180.7第七十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路9-259-269-2810-210-410-6第七十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路胸部(xin b)CT第七十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路 CT示右側(cè)縱膈旁包裹性積液，于10月10日在CT引導(dǎo)下行穿刺術(shù)，抽取積液化

43、驗(yàn)： 胸水細(xì)菌、TB、真菌涂片均為陰性，胸水淡黃、渾濁，李凡他實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(yngxng)，細(xì)胞總數(shù)3210/ul，白細(xì)胞總數(shù)1920/ul，分類單個(gè)核細(xì)胞占70%，多個(gè)分類核細(xì)胞占30%；LDH318U/L， ADA18.8U/L。第七十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路胸片變化(binhu)10-810-1210-20第七十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路病情(bngqng)監(jiān)測(cè) 體溫逐漸下降至正常； 雙肺羅音較前減少； 10月12日起間斷脫機(jī)，經(jīng)氣切面罩吸氧，10月22日拔除(bch)氣切套管，于10月24日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。第七十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)

44、。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路病例(bngl)二第七十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路一般(ybn)情況男性，57歲 入院時(shí)間：2009-7-5主訴(zh s)：間斷咳嗽、咳痰2月，加重1周第七十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路現(xiàn)病史(bn sh) 患者2月前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為少許黃粘痰，無痰中帶血，無胸痛、胸悶、心悸，無盜汗，自服感冒藥處理，效果不明顯。 1周前患者咳嗽、咳痰癥狀較前加重，咳痰增多，黃粘痰，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染對(duì)癥(du zhng)治療（具體不詳），近2天來，患者體溫逐漸降至正常，但有反復(fù)，為進(jìn)一步

45、治療入院。第七十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路既往(j wn)史、個(gè)人史既往糖尿病史3年，不規(guī)律使用胰島素，血糖控制(kngzh)欠佳。無吸煙史，飲酒20年，量約1斤/日。 第八十頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)查體 T 36.7，P 88次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg； 神志清楚，急性病容，胸廓(xingku)無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，未聞及干鳴音；心率88次/分，律齊，未及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。第八十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)輔助檢查血?dú)夥治?f

46、nx)（2L/min）：pH 7.402，PCO2 39.5mmHg，PO2 48.6mmHg；血象：WBC 7.59109/L，NE% 93.2%。 7-5 入院入院(r yun)胸片胸片 6-20第八十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路影像學(xué)6-27日CT（外院）第八十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路影像學(xué)6-27日CT（外院）第八十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路影像學(xué)影像學(xué)6-27日CT（外院）（外院）第八十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路討論病例(bngl)特點(diǎn) 糖尿病疾病史、嗜酒史；癥狀：咳嗽、咳痰、發(fā)熱

47、； 血?dú)馐綢型呼衰，血常規(guī)示中性比偏高； 影像學(xué)示：雙肺多發(fā)(du f)實(shí)變影伴外周間質(zhì)性改變；第八十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路分析(fnx) 感染性疾??？病原學(xué)：細(xì)菌、真菌、病毒、結(jié)核、支原體、衣原體、原蟲？非感染性疾??？ 機(jī)化(j hu)性肺炎？ 結(jié)締組織??？ 腫瘤？ 心功能不全？第八十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)診斷雙肺陰影待查(di ch) 雙側(cè)肺炎？ 隱源性機(jī)化性肺炎？ 型呼吸衰竭低蛋白血癥2型糖尿病第八十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路痰找細(xì)菌、真菌多次陰性；病毒：（EB，巨細(xì)胞，單純皰疹，腺病

48、毒，風(fēng)疹，柯薩奇病毒）均（-）；肺孢子菌：（多次痰找未見）；非典型病原體： 支原體IgG陽(yáng)性，IgM陰性、 衣原體IgM陰性 軍團(tuán)菌抗體（-）；結(jié)核(jih)：結(jié)核(jih)抗體（-）PPD（-）多次痰找TB（-）；G試驗(yàn)陰性，降鈣素原（PCT） 3.26ng/ml；乙肝、丙肝、HIV、TP均（-）。病原學(xué)結(jié)果(ji gu)第八十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路腫瘤篩查： 腫瘤標(biāo)記物 CA125 215 U/ml（0-35），余正常；結(jié)締組織病相關(guān)： 自身抗體（-） 抗核抗體（-） 抗雙鏈-DNA抗體陰性(ynxng) 體液免疫： C3 65.7mg/dl RF 90.8I

49、U/ML CRP 15.30mg/dl ANCA（-）第九十頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路T細(xì)胞(xbo)亞群分類流式細(xì)胞(xbo)學(xué)CD3+T細(xì)胞占58.11%(61%-76%）CD3+與CD4+雙陽(yáng)性細(xì)胞占34.56%（27%-43%）CD3+與CD8+雙陽(yáng)性細(xì)胞占22.32% （23%-35%）CD3+CD4+與CD3+CD8+比值為1.55（0.90-2.0）CD3-CD16/CD56陽(yáng)性細(xì)胞（NK細(xì)胞）占12.76%第九十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路CT檢查(jinch)7-6（入院第2天）第九十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的

50、診治思路CT檢查(jinch)7-6（入院第2天）第九十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路CT檢查(jinch)7-6（入院第2天）第九十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路討論治療(zhlio)方案 1、呼吸支持：無創(chuàng)or有創(chuàng)？ 2、抗感染：細(xì)菌、真菌、病毒(bngd)、結(jié)核、非典型病原體、原蟲？ 3、是否加用激素？第九十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)治療 無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助(fzh)通氣 CPAP 8cmH2O FiO2 100% SpO2 94% 抗感染拜復(fù)樂+舒普深+科賽斯第九十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路 激素(j s) 加加不加不加？ 隱源性機(jī)化性肺炎？隱源性機(jī)化性肺炎？特殊病原體感染？特殊病原體感染？患者患者(hunzh)仍呼吸困難，氧合差！仍呼吸困難，氧合差！第九十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題CAP和HAP的診治思路加用甲強(qiáng)龍80mg q12h； 病情(b