2018年檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

1、2017年檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃以“二甲復(fù)審”為中心，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗(yàn)科管理的核心內(nèi)容，檢驗(yàn)科根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科室的工作情況，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高全科工作素質(zhì)，努力完成科室各項(xiàng)工作任務(wù)。具體工作計(jì)劃如下。一、制定依據(jù)1、衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版）實(shí)施細(xì)則2、省、市、區(qū)衛(wèi)生主管部門的有關(guān)管理文件二、組織體系1、任命副高職稱 XXX 任科室質(zhì)量與技術(shù)主管，負(fù)責(zé)科室的全程質(zhì)量管理及報(bào)告單的審核，報(bào)告單的解釋工作，在科室管理中起到指導(dǎo)、督查的作用。2、確立了三名專業(yè)組長在科室管理工作中的地位，科室日常工作得以順利開展。3

2、、根據(jù)工作崗位性質(zhì)，對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行了分組。XXX 負(fù)責(zé)“輸血管理組”及“院感管理組”；XXX 負(fù)責(zé)”質(zhì)量管理組”；XXX 負(fù)責(zé)“安全管理組”及“設(shè)備管理組”。每月初各小組對上月各自負(fù)責(zé)的工作進(jìn)行檢查，找出問題，提出整改措施，然后科室利用一個(gè)下午時(shí)間進(jìn)行討論發(fā)言，對上個(gè)月改進(jìn)的問題落實(shí)情況進(jìn)行匯報(bào)，并提出下個(gè)月要持續(xù)改進(jìn)的問題。三、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)（100 分）項(xiàng)目分值考評內(nèi)容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5 分5認(rèn)真執(zhí)行 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)/、得分。二、質(zhì)量管理（75

3、分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，/、落實(shí)一個(gè)扣 2 分，落實(shí)/、到位一個(gè)扣 1 分5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。認(rèn)真落實(shí)疑難病例討論制度。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣 2 分， 對疑難病例、 疑難檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行專門討論，并有記錄。查記錄，有/、討論扣 2 分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù) 1 項(xiàng)扣 1分，超過單項(xiàng)分值扣總分。9報(bào)告單書寫質(zhì)量， 要求報(bào)告方式規(guī)范，無涂改，報(bào)告日期完整,清楚。隨機(jī)抽查 100 份報(bào)告單發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 0

4、.1 分7檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)：急診臨檢 030 分鐘.急診生化免疫項(xiàng)目 0120 分鐘。生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目 024 小發(fā)現(xiàn)一例不合格扣 0。1 分10開展室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)評，室問質(zhì)評結(jié)果要求 PT 大于 80%生化室內(nèi)質(zhì)評后記錄。查看室問質(zhì)評結(jié)果要求 PT 大于80%。 生化室內(nèi)質(zhì)評后記錄。 不達(dá)標(biāo)/、得基礎(chǔ)分5檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確準(zhǔn)確率大于 98%檢查一次不合格扣 1 分6健全重要標(biāo)本驗(yàn)收登記制度，不合格標(biāo)本反饋制度。1,住院生化，免疫標(biāo)本驗(yàn)收登記制度。2,不合格標(biāo)本及時(shí)性反饋制度。3,無標(biāo)本丟失。無記錄扣 0.5 分，丟失標(biāo)本扣 1 分.5檢驗(yàn)項(xiàng)目執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)。檢查有關(guān)操作規(guī)程， 發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不

5、合格扣 0.5 分。3操作人員使用儀器前經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。2定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)記錄。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。5使用診斷試劑必須有生產(chǎn)批準(zhǔn)號(hào)，肩效期內(nèi)使用。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次 1 分。3請示報(bào)告制度，首次開展的新技術(shù)需報(bào)醫(yī)務(wù)部準(zhǔn)入審批。未審批一項(xiàng)扣 1 分。2米用國家法定的單位.檢查報(bào)告單，無扣 2 分。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，開啟書面記錄.查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄， 缺記錄不得分。三、患者安全155認(rèn)真執(zhí)行“危急值報(bào)告制度.未登記一次扣一分， 登記/、 全扣 0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分.四、患者安全5認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告

6、制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。漏報(bào) 1 次扣 005 分。5熟悉侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生 1 例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分 （醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定），次要責(zé)任扣 3分，輕微責(zé)任扣 2 分。四、其它 5 分5科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出未告，一次扣 i 分；期間發(fā)生重大事故的不得分.醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是有齊全.發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。（二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100 分）項(xiàng)目分值考評內(nèi)容評分方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5

7、分5認(rèn)真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)規(guī)定,依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)/、得分。10建立臨床隨訪制度， 與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對所征求到的意見、 建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論， 無記錄不得分,記錄不全扣 2 分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù) 1項(xiàng)扣 1 分,超過單項(xiàng)分值扣總分。二、質(zhì)量管理15制定全員培訓(xùn)計(jì)劃， 全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。缺全員培訓(xùn)計(jì)劃或培訓(xùn)記錄員工對輸血質(zhì)量管理要求不熟悉醫(yī)師對輸血適應(yīng)證不掌握或者存在違規(guī)行為。缺一項(xiàng)扣 5 分。（80分）15有輸血

8、管理組織及工作制度， 有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫、核對、 交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程.缺輸血管理組織及工作制度缺輸血管理組織開展工作記錄缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)缺技術(shù)操作規(guī)程員，不熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程缺一項(xiàng)扣 3 分.20缺控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度， 有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等記報(bào)告和調(diào)查處理制度,并落實(shí)到位。未落實(shí)方案及監(jiān)管制度缺輸血反應(yīng)及感染的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度未落實(shí)輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等級報(bào)告和調(diào)查處理制度缺一項(xiàng)扣 5 分。15有輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，有輸血前檢驗(yàn)和核對制度， 有臨床用血適應(yīng)證的

9、規(guī)定，并落實(shí)到位。缺臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)未落實(shí)臨床用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)或輸血審批流程不規(guī)范缺輸血前檢驗(yàn)和核對制度未落實(shí)輸血前檢驗(yàn)和核對制度缺臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定未落實(shí)臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定或缺定期對臨床輸血適應(yīng)證進(jìn)行修改的記錄缺一項(xiàng)扣 2.5 分.三、醫(yī)療安全10 分5認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度 （包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）漏報(bào) 1 次扣 0.5 分5熟悉侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生 1 例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定），次要責(zé)任扣 3 分，輕微責(zé)任扣

10、 2 分。四、其它5 分3科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出未才艮告，一次扣 1 分；期間發(fā)生重大事故的不得分。2醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全.發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診， 該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、輸血管理1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、中華人民共和國獻(xiàn)血法，醫(yī)院成立臨床用血管理委員會(huì)。2）血庫應(yīng)根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定血庫工作管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。血庫嚴(yán)格按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范執(zhí)行交叉配血、Rh（D）血型檢查及抗體篩選試驗(yàn).3）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵照合理、科學(xué)的原則，制訂用血計(jì)劃.4）采血、血庫接收血液標(biāo)本、輸血等醫(yī)療過程必須嚴(yán)格核查。輸

11、血過程中嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。5）成份輸血率100%6）輸血前 100%簽訂輸血治療同意書、100%完成輸血前檢查.7）患者病情需輸血治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時(shí)）送交血庫備血。8）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在輸血治療同意書上簽字存入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長同意、備案，并記入病案。9）臨床用血實(shí)行分級管理：同一患者一天申請備血量少于 800 毫升的，由具

12、有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血；同一患者一天中請備血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出中請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過 1600 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。急救用血不受限制但急診用血后應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù)10）患者首次輸血前必須作如下檢驗(yàn)：血型、血常規(guī)、HbsAgAnti-HBs、HbeAgAnti-HBe、AntiHBcAnti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允許時(shí)需做

13、ALT。再次輸血必須作血型、血常規(guī)檢查。檢驗(yàn)結(jié)果必須填入輸血治療同意書、輸血申請單。11）血庫根據(jù)輸血申請必須作受血患者送檢血樣的血型復(fù)檢。再根據(jù)復(fù)檢結(jié)果作交叉配血試驗(yàn)。12）嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對。治療室核對醫(yī)囑、輸血治療同意書、采血標(biāo)簽，詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng)。米血時(shí)及米血后核對米血標(biāo)簽、患者、科室床號(hào)、腕帶.血庫接收血液標(biāo)本時(shí)檢查血液色、質(zhì)、量.科室接收核對受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型（包括 Rh 因子）、血液成分、用血量、編號(hào)、交配試驗(yàn)結(jié)果、核對采血日期、有效期。輸血前核對受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血液成分、用血量、編號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液的有效期、質(zhì)量.輸血時(shí)核對

14、患者、床邊卡、腕帶、輸血單、病歷、血袋、輸液單.13）發(fā)生輸血不良反應(yīng)，主管醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，24 小時(shí)內(nèi)送輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院輸血管理委員會(huì)應(yīng)對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行定期分析，制定對策，不斷提高臨床輸血安全水平14）輸血完畢后，經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士核對輸血記錄單并貼入病歷，將輸血反應(yīng)回報(bào)單返回血庫歸檔；血袋交血庫至少保存一周.15）臨床用血評價(jià)小組、臨床科室主任負(fù)責(zé)科室輸血質(zhì)量監(jiān)督管理，將匯總結(jié)果上報(bào)醫(yī)院輸血管理委員會(huì)對全院輸血質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理與持續(xù)改進(jìn)。16）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)質(zhì)量記錄進(jìn)行質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出

15、現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行.2、安全管理1）強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理，執(zhí)行菌（毒）種的管理制度，做好每月的生物安全自查.2）強(qiáng)化化學(xué)危險(xiǎn)品的管理，對化學(xué)危險(xiǎn)品的日常管理、登記落實(shí)到位。3）強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室的防火、防爆的管理，規(guī)范操作流程，加強(qiáng)自查、督查，使科室的安全制度得到落實(shí)。4）按計(jì)劃完成各類應(yīng)急預(yù)案演練。3、試劑儀器管理1）完善實(shí)驗(yàn)室儀器檔案（每臺(tái)儀器一袋管理，包括：儀器檔案記錄表，儀器證件，儀器校準(zhǔn)、大修后的記錄表）。建立了實(shí)驗(yàn)室大型儀器檔案，萬元以上儀器按要求建檔。2）完善試劑檔案（每個(gè)供應(yīng)商一袋管理，包括：試劑三證）。4、學(xué)習(xí)培訓(xùn)1）制定了科室全年的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，有外部培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)部培訓(xùn)計(jì)劃（計(jì)劃表中具體安排了每月、每周的學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容。）2）選送工作人員參加省市級各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，提高科室工作人員的專業(yè)技術(shù)水平3）定期進(jìn)行科