《食品經(jīng)營許可證》新辦申請書

1、NO:食品經(jīng)營許可證新辦申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期:填報說明1 .經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標注的 名稱一,致。2 .社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼， 未取得社會信用代碼的，可填寫組織機構(gòu)代碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、 事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者 填寫相關(guān)身份證件號碼。3 .本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代 表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí) 行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4 .填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表

2、述所在位置，明確到門牌號、房間 號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5 .申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在口中打，。6 .本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品 質(zhì)量安全負責人。7 .提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上 注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）8 .提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。9 .填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。10 .在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資料名稱口（一）食品經(jīng)營許可申請書；口（二）營業(yè)執(zhí)照或法人登記證

3、等主體資格證明（復(fù)印件，并提供原件核對）。申請單位食堂許可，應(yīng)當提交開辦者的法人登記證、社團登 記證或營業(yè)執(zhí)照等主體證明文件；口（三）法定代表人（負責人）、食品安全管理員的身份證明（復(fù)印 件）；口（四）與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；口 （五）企業(yè)食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：從業(yè)人員健康管理制度和培訓管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自 查與報告制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和 維修保養(yǎng)制度、進貨查驗和查驗記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物 處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。餐飲服務(wù)企業(yè)還應(yīng)當提 交食品添加劑使用公示制度；口

4、（六）授權(quán)委托書（申請人委托代理人提出許可申請時提交） 口（七）其他材料詳見廣州市食品經(jīng)營許可證新辦申請材料清單。注：1.食品銷售經(jīng)營者將預(yù)包裝食品拆封、簡單加熱提供給消費者即時食用的，列為散裝食品銷售，不需在許可證上專門標注制售類的經(jīng)營項目。此項規(guī)定主要是針對便利店、食雜店現(xiàn)場烤腸、蒸包、煮肉丸等 的經(jīng)營活動，食品以預(yù)包裝冷凍食品為主。2.餐飲服務(wù)經(jīng)營者提供給就餐者現(xiàn)場消費的酒水飲料等非自制食 品，不需在許可證上專門標注銷售類的經(jīng)營項目。如果在經(jīng)營場所銷售 非現(xiàn)場消費的非自制食品，需申請銷售類的經(jīng)營項目。經(jīng)營者名稱社會信用代碼 （身份證號碼）經(jīng)營場所食品經(jīng)營許可證新辦申請表市區(qū)街道/鎮(zhèn)門牌號

5、碼廣州市 區(qū)街道/鎮(zhèn)路門牌號碼經(jīng)營場所使用面積（H）倉庫地址省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道/（如有）io而府仃牌號碼口食品銷售經(jīng)營者商場超市口便利店口食雜店口食品貿(mào)易商口食品自動售貨銷售商口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商口藥店兼營口食品銷售連鎖企業(yè)總部（口加盟口專賣店口直營）主體業(yè)態(tài)口餐飲服務(wù)經(jīng)營者口單位食堂口大型餐館（1000 itf以上）口中型餐館（2001000 * 含1000 m2）口小型餐館（50200 % 含200 m2）口中央廚房口集體用餐配送單位（限單班最大生產(chǎn)份數(shù)份）口小餐飲（50 itf以下，含 50 itf;農(nóng)村地區(qū)100 itf以下，含100叫口飲品店（50 itf以上）口糕點店（50 itf以

6、上）口 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部（口加盟口直營）口餐飲管理企業(yè)口學校食堂托幼機構(gòu)食堂口養(yǎng)老機構(gòu)食堂口職工食堂口工地食堂口其他食堂已大祗然A他 L主體業(yè)態(tài)備注是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，否。 網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型： 自建網(wǎng)站（網(wǎng)址）口第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址）注：無實體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)口預(yù)包裝食品銷售p者不得申請所有食品制售項目以及散裝熟食銷售?？诤A(yù)包裝冷藏冷凍食品口不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品口散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 口含散裝熟食 不含散裝冷藏冷凍食品 口不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制品?？诒＝∈称蜂N售口特殊食品銷售口特殊醫(yī)學用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉

7、銷售其他嬰幼兒配方食品銷售具體品種:注：應(yīng)當報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，弁明確標注。經(jīng)營項目熱食類食品制售口冷食類食品制售口含燒鹵熟肉 口不含燒鹵熟肉 口生食類食品制售口糕點類食品制售口含裱花類糕點 口不含裱花類糕點申請副本數(shù)（份）經(jīng)濟性質(zhì)口自制飲品制售口其他類食品制售注：應(yīng)當報國家食品藥品監(jiān)督口含自釀酒 口不含自釀酒具體品種:管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。有效期（年）口企業(yè) 口個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作衽口其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附;貧料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相

8、應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果申請人簽字托代理人簽字:法定代表人（負責人）情況登記表戶籍登記住址證件類型固定電話證件號移動電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明）,并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人 員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn) 經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將 嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部

9、門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、口同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、口同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、口同意 不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：委托的期限：自年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”,并在口中打，;第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫1昆2從

10、業(yè)人卜情況登記, J91sHs1191181HBs198Hsl1aH1Hls11sBl1aHM88811HBs198als81HBs1rt性健康證明一 1健康證明發(fā)證序號姓名別證件類型證件號職務(wù)/崗位聯(lián)系電話編號有效期“單位1iPmmhhmmwmhmhhmhhmhhhmJad,1+, 112.WgMgMJ表315設(shè)施設(shè)備名稱im#施設(shè)備登記表保證申明內(nèi)容及所附資料均真實、O如有產(chǎn)請人保證：本申請書中所演 不實之處，本人（單位）底負相應(yīng) 后果。申請人簽字（蓋章）：年 月 日委托代理人簽字:年 月 日注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料表 4心口, Xs 口 2Z 7=t、Zr TTT、TC 占 口.門

11、店名單:/7 J1：XtZ 工Az,備案表zz t-U7，匕LLL【rT，/t. A.tTZl -2z*P/Az、/一序尸 1食品經(jīng)官許可證編尸。經(jīng)官者名稱,， 經(jīng)官場所地址負責人 /聯(lián)系萬式“備注 / 一 *. 彳中1 11.141注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。145表5序號 食品類別 品種 配料劑使加工流程注：列號使用的食品添力慳品種，承諾使用的添加，符合GB用標準.的要求。1門店加工流程備注2760-2011 食品添加表19涼茶中藥材原料清單備案表 r序號產(chǎn)品名稱中藥材原料配方注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料16經(jīng)營設(shè)施空間布局圖經(jīng)營主體名稱：社會信用代碼：營業(yè)執(zhí)照注冊號：需標明經(jīng)營場所

12、出入口，經(jīng)營場所內(nèi)食品與非食品、生食品與熟食品分區(qū)擺放的位置，標注各 區(qū)域的用途以及主要設(shè)施、設(shè)備等。單位食堂、集體用餐配送單位、餐館、快餐店、農(nóng)莊（農(nóng) 家樂）、飲品店、現(xiàn)場制售的糕點店等餐飲服務(wù)經(jīng)營者的設(shè)備設(shè)施空間布局圖需經(jīng)雙方認可簽名 后提交，現(xiàn)場核查驗收以雙方簽名認可的設(shè)備設(shè)施空間布局圖為準。食品經(jīng)營操作流程審驗供應(yīng)商的經(jīng)營資格- 計劃、采購、索票索證（查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件）- 運輸（運輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，保持清潔）一- 驗收檢查一- 記入臺賬（記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保持期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容）一- 貯存食品（按照

13、保證食品安全的要求貯存食品）一- 上貨架（食品與非食品、生食品與熟食品分區(qū)擺放）一- 食品質(zhì)量自檢 （及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品）一- 銷售食品（售貨人員應(yīng)當保持個人衛(wèi)生，生產(chǎn)、銷售食品時，將手洗凈，穿戴清潔的工作衣、帽；盛放直接入口食品的容器，使用前洗凈、消毒，保持清潔； 直接入口的食品有小包裝或者使用無毒、清潔的包裝材料，銷售直接入口食品時，使用售貨工具）一- （10）售后服務(wù)負責人簽字:食品經(jīng)營安全承諾書為了認真貫徹執(zhí)行食品安全法，維護食品經(jīng)營安全，本經(jīng)營者鄭重承諾：一、嚴格依照食品安全法等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營活動，對社會 和公眾負責，誠信經(jīng)營，保證食品安全，接受社會監(jiān)督，承擔社會

14、責任。二、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場地，符合下列要求：（一）經(jīng)營場所與有毒、有害場所以及其他污染源保持規(guī)定距離；（二）經(jīng)營場所與個人生活空間分開；（三）經(jīng)營場所保持內(nèi)部環(huán)境整潔。三、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾 和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施，符合下列要求：（一）設(shè)備及設(shè)施空間布局和操作流程設(shè)計合理；（二）貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，保持清潔，符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、 有害物品一起運輸；（三）備有數(shù)量足夠、安

15、全無害的工具、容器，標志明顯，防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染；（四）食品容器、工具和設(shè)備與個人生活用品嚴格分開。四、執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營人員每年進行健康檢查，取得健康證明后方從事食品經(jīng)營活動。保持個人衛(wèi)生，銷售食品時洗凈雙手，穿 戴清潔的工作衣、帽。五、配備專職或者兼職的食品安全管理人員，制定保證食品安全的規(guī)章制度。被吊銷食品生產(chǎn)、經(jīng)營（流通或者餐飲服務(wù)）許可證的單位，其直 接負責的主管人員自處罰決定之日起五年內(nèi)不從事食品經(jīng)營管理工作。六、建立食品進貨查驗記錄制度。采購食品時查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件，并如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)

16、 期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容。 食品進貨查驗記錄真實，保存期限不少于二年。在條件成熟時盡量使用電子方式記錄臺帳。實行統(tǒng)一配送經(jīng)營方式的食品經(jīng)營企業(yè)，由企業(yè)總部統(tǒng)一查驗供貨的許可證和食品合格的證明文件，進行食品進貨查驗記錄。七、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品， 及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品。八、對于自檢或行政部門公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止銷售等措施，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費者，記錄停止經(jīng)營和通知情況，并協(xié)助做好不合格食品的召回工作。九、食品廣告的內(nèi)容真實合法，不含有虛假、夸大的內(nèi)容，不涉及疾 病預(yù)防、治療功能。十、經(jīng)營預(yù)包裝食品的，同時符合

17、下列要求：（一）按照食品標簽標示的警示標志、警示說明或者注意事項的要求銷售；（二）進口預(yù)包裝食品的包裝上有中文標簽、中文說明書， 載明食品原產(chǎn)地以及境內(nèi)代理商的名稱、地址、聯(lián)系方式。十一、經(jīng)營散裝食品的，同時符合下列要求：（一）貯存散裝食品，在貯存位置標明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì) 期、生產(chǎn)名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；（二）銷售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；十二、經(jīng)營直接入口食品的，同時符合下列要求：（一）患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患 有活動性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員，

18、不從事經(jīng)營活動；（二）有小包裝或者使用無毒、清潔的包裝材料、餐具；（三）使用無毒、清潔的售貨工具；（四）用水符合國家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標準；（五）使用的洗滌劑、消毒劑對人體安全、無害；十三、經(jīng)營食品貯存、運輸和裝卸業(yè)務(wù)的，同時符合下列要求：（一）貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，保持 清潔；（二）不將食品與有毒、有害物品一同貯存、運輸和裝卸。十四、經(jīng)營食品批發(fā)業(yè)務(wù)的，同時符合下列要求：（一）出具有溯源功能的銷售憑證，如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù) 量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、購貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容，其中 一聯(lián)用于建立銷售臺賬；（二）在條件允許情況下，設(shè)置食品檢測室，配備

19、專門的檢測設(shè)備， 有專職的檢測人員， 每天開展食品檢測工作，并將檢測結(jié)果在醒目位置公示。十五、食品集中市場開辦者、柜臺出租者和展銷會舉辦者，同時符合下列要求：（一）審查入場食品經(jīng)營者的許可證，明確入場食品經(jīng)營者的食品安全管理責任，定期對入場食品經(jīng)營者的經(jīng)營環(huán)境和條件進行檢查；（二）發(fā)現(xiàn)食品經(jīng)營者有違反相關(guān)法律規(guī)定的行為的，及時制止并立即報告食品藥品監(jiān)督管理部門。十六、如有銷售明知是不符合食品安全標準食品的行為，承諾賠償消31費者損失，并支付價款十倍的賠償金。十七、自覺接受群眾監(jiān)督。取得食品經(jīng)營許可證后，將食品經(jīng)營許可證正本懸掛在經(jīng)營場所的顯眼處八、以上承諾如有違反,自愿接受食品藥品監(jiān)督管理部門

20、按照法律法規(guī)規(guī)定給予的處罰。申請人簽名（蓋章）：日 期:食品經(jīng)營許可環(huán)保、消防相關(guān)事宜告知書一、根據(jù)中華人民共和國消防法、中華人民共和國城鎮(zhèn)燃氣管理條例、廣東省實施 中華人民共和國消防法辦法等法律法規(guī)的規(guī)定，在新建、改建、擴建食品經(jīng)營場所時，應(yīng)主動向消防主管部門申報消防報建，配足配齊消防設(shè)備設(shè)施，定人定時檢查維護，出現(xiàn)故障或發(fā)現(xiàn)隱患問題及時整改并上報消防主 管部門。二、根據(jù)廣州市餐飲場所污染防治管理辦法有關(guān)規(guī)定，除不設(shè)廚房和中央空調(diào)的兌制冷熱飲品、涼茶、零售燒鹵熟肉食品、食品復(fù)熱的餐飲場所，不設(shè)炒爐和無煎、炒、炸、燒烤、煽 等產(chǎn)生油煙和廢氣制作工序的甜品、燉品、西式糕點、中式包點等餐飲場所外，

21、新建、改建、擴建餐飲場所，應(yīng)當依法執(zhí)行環(huán)境 影響評價制度，并禁止在下列場所新建、改建、擴建餐飲場所：（一）不含商業(yè)裙樓的住宅樓；（二）未設(shè)立配套規(guī)劃專用煙道的商住綜合樓；（三）商住綜合樓內(nèi)與居住層相鄰的樓層；（四）與周邊住宅樓等環(huán)境敏感建筑的距離少于5米的場所，其中，新建餐飲場所與周邊環(huán)境敏感建筑的距離少于9米的。餐飲服務(wù)經(jīng)營者應(yīng)當在新建、改建、擴建餐飲場所時嚴格遵守上述規(guī)定，同時到環(huán)保部門辦理餐飲場所環(huán)境影響評價等相關(guān)手續(xù)，避免造成時間和經(jīng)濟上的雙重損失。特此告知。本人（單位）已知悉上述告知事項，并承諾遵守中華人民共和國消防法、中華人民共和國城鎮(zhèn)燃氣管理條例、廣州市餐飲場所污染防治管理辦法等

22、法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定。法定代表人（負責人）簽名：許可證號日期:核發(fā)食品經(jīng)營許可證情況登記表許可證副本數(shù)量打證人簽字打證日期年 月 日發(fā)證人簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況26*本人領(lǐng)取了許可證正本 1份，副本領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 電話：份。NO :食品經(jīng)營許可證變更申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年 月 日填報說明1 .經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標注 的名稱一致。2 .社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫組織機構(gòu)代碼； 無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、 社會團體以及其他組織機構(gòu)， 填寫組織機構(gòu)代碼； 個體經(jīng)營者填寫

23、相關(guān)身 份證件號碼。3 .本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4 .填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5 .申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在口中打，。6 .本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食 品質(zhì)量安全負責人。7 .提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上41注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）

24、8 .提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。9 .填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）10 .在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。11 .有變更內(nèi)容的，請在相應(yīng)表格內(nèi)勾選、填寫。附申報資料資料名稱 （一）食品經(jīng)營許可證變更申請書； （二）營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件； （三）食品經(jīng)營許可證正本、副本； （四）與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料； （五）授權(quán)委托書（申請人委托代理人提出許可申請時提交）I食品經(jīng)營許可證變更申請表許可證編號布局流程、.口無（食品經(jīng)營條件無變化聲明） 設(shè)施設(shè)備等I 口有（另附變化情況說明材料） 項 目j原許可事項I申請

25、變更為口經(jīng)營者一名稱口社 會信用代碼（身份I廣州市區(qū)街道/廣州市區(qū)街鎮(zhèn)峪門牌號道/鎮(zhèn)考經(jīng)營場所 碼 門牌號明 注：僅限地址變化C 經(jīng)營場所發(fā)生變化 的，應(yīng)當重新申請食品經(jīng)營許可。 廣州市區(qū)街道/廣州市區(qū)街口住所一鎮(zhèn)路門牌號一1道/鎮(zhèn)路碼 門牌號碼經(jīng)營場 所使用面I 積（叫 I 口食品銷口商場超市口食品口商場超市Ufjf 口便利店銷售經(jīng)口便利店口餐隊服 口大型餐館餐飲口大型餐館!務(wù)經(jīng)營者. 口中型餐館服 務(wù)經(jīng)口中型餐館口主體業(yè)態(tài)口單位食堂口學校食堂托幼機構(gòu)食堂 口職工食堂口養(yǎng)老機構(gòu)食堂口工地食堂口其他食堂 最大供餐人數(shù)口單位食堂口學校食堂托幼機構(gòu)食堂 口職工食堂口養(yǎng)老機構(gòu)食堂口工地食堂口其他食堂

26、 最大供餐人數(shù)主體業(yè) 態(tài)備注是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，口否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：自建網(wǎng)站（網(wǎng)址）；第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址）。注：無實體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者不得申請 所有食品制售項目以及散裝熟食銷售。是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，口否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：自建網(wǎng)站網(wǎng)址）；第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址）。注：無實體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者不得申 請所有食品制售項目以及散裝熟食銷售預(yù)包 裝食品 銷售口散裝 食品銷口特殊 食品銷口含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品口含散裝冷藏冷凍食品口不含散裝冷藏冷凍食品口保健食品銷售口特殊醫(yī)學用途配方食品

27、銷售 預(yù)包 裝食品 銷售口散裝 食品銷口特殊 食品銷口含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品口含散裝冷藏冷凍食品口不含散裝冷藏冷凍食品口保健食品銷售口特殊醫(yī)學用途配方食品銷口其他類食品銷售具體品種：注：應(yīng)當報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后口其他類食品銷售具體品種:注：應(yīng)當報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準執(zhí)行，弁明確標注。后執(zhí)行，弁明確標注?？诮?jīng)營項目口熱食類食品制售口熱食類食品制售口冷食口含燒鹵熟肉類食品口不含燒鹵熟肉口冷食口含燒鹵熟肉類食品口不含燒鹵熟肉口生食類食品制售口生食類食品制售口糕點類食品口自制 飲品制口含裱花類糕點口不含裱花類糕點口含自釀酒口不含自釀酒口糕點類食品口自制飲品制口含

28、裱花類糕點口不含裱花類糕點口含自釀酒口不含自釀酒口其他類食品制售具體品種：注：應(yīng)當報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后 執(zhí)行，弁明確標注?？谄渌愂称分剖?具體品種: 注：應(yīng)當報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準 后執(zhí)行，弁明確標注?？谄髽I(yè)口個體工商戶口企業(yè)口經(jīng)濟性質(zhì) 口個體工商戶I 口農(nóng)民專業(yè)合作社口農(nóng)民專業(yè)合作社保證申明申請人承步，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合d、有效，復(fù)印文本均與原件一 致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽葉（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月 日年 月 日法定代表人（負責人）變更情況登記表原法定代表人（偵責人）情況申

29、請變更法定代表人（偵責人）情況年 月 日#戶籍登記住址證件類型任免單位 聯(lián)系電話,并簽字加蓋單備注：食品經(jīng)營單位用定代表人（負責人）應(yīng)當履行以下未諾（聲明） 位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明） ：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者 餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī) 定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。法定代表人（負責人）承諾（聲明）簽字（蓋章）,食品安余管理人員、專業(yè)技術(shù)人員變更情況登記表原食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型戶籍登記住址

30、證件類型證件號聯(lián)系電話申請變田食品安全管理人員專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型B別 民 族戶籍登記住址 證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話I卜34食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表食品經(jīng)營條件無變化聲明本人已知曉食品經(jīng)營許可管理辦法第三十二條第二款、第四十六條的規(guī)定，承諾單位名稱為地址位于的食品經(jīng)營單位，原食品經(jīng)營許可證（含原食品流通許可證、餐飲服務(wù)許可證）的經(jīng)營項目、食品經(jīng)營設(shè)施設(shè)備、流程布局沒有更改，現(xiàn)依法申請領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證。附相關(guān)法律：一、食品經(jīng)營許可管理辦法第三十二條第二款：申請人聲明經(jīng)營條件未發(fā)生變化的，縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門可以不再進行現(xiàn)場核查。二、食品經(jīng)營許可管理辦法第四十六條：許可申

31、請人隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的，由縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門給予警告。申請人在1年內(nèi)不得再次申請食品經(jīng)營許可。47法定代表人（責任人）（簽章）：委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、口同意 不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、口同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、口同意 不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：委托的期限：自年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委

32、托人簽字或加蓋公章：備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。,并在口中打，；第 5許可證號核發(fā)食品經(jīng)營許可證情況登記表許可證副本數(shù)量打證人簽字打證日期年 月 日發(fā)證人簽字發(fā)證日期本人領(lǐng)取了許可證正本 1份，副本份。領(lǐng)取許可證情況領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 電話:49NO :食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年 月 日填報說明1 .經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標注 的名稱一致。2 .社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照

33、填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫組織機構(gòu)代碼； 無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、 社會團體以及其他組織機構(gòu)， 填寫組織機構(gòu)代碼； 個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身 份證件號碼。3 .本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企業(yè) 的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4 .填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房 間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5 .申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在口中打，。6 .本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的

34、食 品質(zhì)量安全負責人。7 .提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）8 .提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。9 .填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）10 .在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。11 .在延續(xù)的同時，需要變更許可事項的，使用本表單。有變更的內(nèi)容的，請在相應(yīng)表格內(nèi)填寫、勾選。附申報資料資料名稱（一）食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書；（二）營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；（三）食品經(jīng)營許可證正本、副本；（四）與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料；（五）與變更食

35、品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料；（六）授權(quán)委托書（申請人委托代理人提出許可申請時提交）61許可證編號1食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請表經(jīng)營場所 廣州市街道/鎮(zhèn)申請有效期至 布局流程、設(shè)施 設(shè)備等內(nèi)容有無口無（食品經(jīng)營條件無變化聲明）有（另附變化情況說明材料）變化B原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱口社會信用代碼（身份證號碼）廣少M市住所/鎮(zhèn)號憶口經(jīng)營場所使用W門牌廣州市道/鎮(zhèn)- 門牌號碼面積（吟口食品 銷售經(jīng) 營者主體業(yè)態(tài)餐飲 服務(wù)經(jīng)-商場超市便利店口食雜店口食品貿(mào)易商口食品自動售貨銷售商口網(wǎng)絡(luò)食品銷售口藥店兼營口食品銷售連鎖企業(yè)總部口專賣店口大型餐館口中型餐館口小型餐館口中央廚房口食品 銷售經(jīng) 營者口集體

36、用餐配送單位小餐飲餐飲 服務(wù)經(jīng) lr- 商場超市 便利店口食雜店口食品貿(mào)易商口食品自動售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商口藥店兼營口食品銷售連鎖企業(yè)總部口專賣店口大型餐館口中型餐館口小型餐館口中央廚房口集體用餐配送單位小餐飲口主體業(yè)態(tài)備注口飲品店口糕點店口餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部口餐飲管理企業(yè)口學校食堂托幼機構(gòu)食堂口單位 口職工食堂食堂 口養(yǎng)老機構(gòu)食堂口工地食堂口其他食堂是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，口否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：自建網(wǎng)站一（網(wǎng)址）第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址）注：無實體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者不得申請所有口飲品店口糕點店口餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部口餐飲管理企業(yè)口學校食堂托幼機

37、構(gòu)食堂口單位 口職工食堂食堂 口養(yǎng)老機構(gòu)食堂口工地食堂口其他食堂是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門 店：口是，口否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：自建網(wǎng)站.（網(wǎng)址）第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址）注：無實體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者不得申請所食品制售項目以及散裝熟食銷售。有食品制售項目以及散裝熟食銷售?？诮?jīng)營項目預(yù)包 裝食品 銷售口散裝 食品銷匚售口含預(yù)包裝冷藏冷凍食品口不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品口含散裝冷藏冷凍食品口不含散裝冷藏冷凍食品含散裝熟食口不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制品?？诒＝∈称蜂N售口特殊醫(yī)學用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售口預(yù)包裝食品銷售口散裝 食品銷 售口特殊食品銷 售口含預(yù)包裝冷藏冷凍食品口不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品口含散裝冷藏冷凍食品口不含散裝冷藏冷凍食品口含散裝熟食口不含散裝熟食注：