門診電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)和

1、子病歷的基本內(nèi)容和信息來源（一）基本內(nèi)容根據(jù)電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于病歷書寫基本規(guī)范（試行） 和中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 相關(guān)要求，電子病歷的基本內(nèi)容由：病歷概要、門（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報告、醫(yī)療機構(gòu)信息等七個業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成。分別為：1、病歷概要病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括：（ 1）患者基本信息包括人口學(xué)信息、社會經(jīng)濟學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會保障信息和個體生物學(xué)標(biāo)識等。（ 2）基本健康信息包括現(xiàn)病史、既往病史（如疾病史、手術(shù)史、輸血史、用藥史） 、免疫史、過敏史、月經(jīng)史

2、、生育史、家族史、職業(yè)病史、殘疾情況等。（ 3）衛(wèi)生事件摘要指患者在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動（衛(wèi)生事件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時間、地點、結(jié)局等信息。4）醫(yī)療費用記錄指患者在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費用摘要信息。2、門（急）診診療記錄主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護理記錄、檢查檢驗記錄、知情告知信息等六項基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：（ 1）門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、急診留觀病歷。（ 2）門（急）診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。（ 3）門（急）診治療處置記錄：指一般治療處置記錄，包括治療記錄、手術(shù)記錄、麻醉記

3、錄、輸血記錄等。（ 4）門（急）診護理記錄：指護理操作記錄，包括一般護理記錄、特殊護理記錄、手術(shù)護理記錄、生命體征測量記錄、注射輸液巡視記錄等。（ 5）檢查檢驗記錄：分為檢查記錄和檢驗記錄。檢查記錄包括超聲、放射、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電圖、胃腸動力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各類醫(yī)學(xué)檢驗記錄。（ 6）知情告知信息：指醫(yī)療機構(gòu)需主動告知患者和/ 或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意書，包括手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病重（危）通知書、麻醉同意書

4、等。電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)1.門（急）診治療處置記錄（急）診護理記錄3.檢查檢驗記錄4.護理一護理評估與計劃基礎(chǔ)模版EMR0400檢查檢驗記錄知信息三、電子病歷基礎(chǔ)模板1 .門（急）診病歷基礎(chǔ)模版2 .門（急）診處方基礎(chǔ)模版超聲檢查記錄放射檢查記錄核醫(yī)學(xué)檢查記錄內(nèi)窺鏡檢查記錄1病理檢查記錄EMR040001檢查記錄心電圖檢查記錄腦電圖檢查記錄肌電檢查記錄胃腸動力檢查記錄1 1肺功能檢查記錄睡眠呼吸監(jiān)測記錄其他檢查記錄1 臨床血液檢驗記錄臨床體液檢驗記錄臨床生化檢驗記錄EMR040001檢驗記錄臨床免疫檢驗記錄臨床微生物檢驗記錄臨床分子生物學(xué)檢驗記錄r其他檢驗記錄4.知情告3.護理一護理操作記錄基礎(chǔ)模版5.治療處置一一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版一般治療處置記錄 基礎(chǔ)模版（MT06）H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象身份標(biāo)識H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要, i 一 一S.02體格檢查S.05檢查（含病理）,S.04既往史S.07診斷二S.08操作一S.09用藥（材）S.10診療計劃S.12診療過程記錄6. 治療處置助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模版7. 檢查檢驗記錄基礎(chǔ)模版8. 知情告知信息基礎(chǔ)模版注： 摘自中華人民共和國衛(wèi)生部、 國 家